Como o nariz e os seios paranasais condicionam o ar inspirado e a importância da avaliação clínica detalhada

O nariz e os seios paranasais desempenham um papel essencial não apenas na percepção olfativa, mas também no preparo do ar inspirado. Mesmo em temperaturas ambientais abaixo de zero, o ar que passa pelo nariz é aquecido até aproximadamente 25 °C e umidificado a ponto de atingir 100% de umidade relativa na nasofaringe. Essa capacidade de condicionamento é fundamental para proteger as vias aéreas inferiores e otimizar as funções respiratórias.

A anamnese detalhada continua sendo a etapa primordial antes de qualquer exame ou investigação complementar. Questionários validados específicos para o sintoma do paciente são ferramentas úteis para direcionar a avaliação, permitindo que o paciente exponha livremente suas queixas e, em seguida, fornecendo um checklist objetivo de sintomas. Sintomas chave que merecem atenção são a congestão nasal, rinorreia anterior e posterior, distúrbios olfativos (tanto quantitativos quanto qualitativos, como parosmia e fantosmia), sensação de pressão facial, epistaxe e crostas. Além disso, outras manifestações relacionadas, como espirros, prurido, tosse, dor dentária, otalgia, ronco e deformidades nasais, devem ser consideradas.

A história social e ocupacional tem papel igualmente importante, especialmente no que tange à exposição a alérgenos, fumo, animais e outras condições ambientais que possam influenciar a fisiopatologia nasal. O consumo de álcool e a sensibilidade a medicamentos como aspirina e anti-inflamatórios não esteroides também devem ser investigados, pois podem alterar a resposta inflamatória nasal.

Nos casos pós-cirúrgicos, o uso do endoscópio de 30 graus é imprescindível para avaliação adequada das cavidades sinusais, sendo o de 70 graus uma alternativa complementar para acesso visual a áreas de difícil observação.

Além da compreensão do papel fisiológico do nariz, o leitor deve considerar que o nariz é também uma interface complexa entre o meio ambiente e o organismo, funcionando não só como um filtro físico, mas também como um órgão sensorial e imune. O impacto das doenças rinológicas vai muito além do desconforto local, podendo afetar significativamente a qualidade de vida e a função respiratória geral. O tratamento e investigação adequada dependem da integração do relato clínico, exame detalhado e compreensão dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos.

Como Reconhecer e Tratar Lesões de Tecidos Moles na Cavidade Oral

As condições que afetam os tecidos moles da cavidade oral são diversas e variam de lesões benignas a potenciais sinais de doenças graves. Entre as mais comuns, encontram-se as úlceras recorrentes e as alterações pigmentares, cada uma com causas distintas que exigem atenção clínica cuidadosa.

As lesões pigmentadas, embora mais raras, também merecem atenção. Lesões como o melanoma maligno, que geralmente se apresenta na forma de manchas escuras e assimétricas, exigem excisão imediata para excluir a possibilidade de melanoma maligno. Outras causas comuns de pigmentação incluem tatuagem de amálgama, macula melanótica e nevos, que são lesões papulares causadas pelo aumento de células contendo melanina. O sarcoma de Kaposi, um tipo de câncer relacionado ao vírus herpes humano 8, também pode aparecer na cavidade oral, especialmente em pacientes imunocomprometidos, como os portadores de HIV.

Lesões inflamatórias como o líquen plano, uma das mais frequentes, podem se apresentar de diversas formas, incluindo estrias reticulares, placas ou pápulas. A causa exata do líquen plano ainda não é completamente compreendida, mas ele está frequentemente associado a condições autoimunes e pode afetar a mucosa oral de maneira crônica. O tratamento, em geral, visa controlar a inflamação, e o uso de corticosteróides tópicos é comum para diminuir os sintomas.

Outro tipo de lesão inflamatória comum é a língua negra pilosa, uma condição em que as papilas filiformes da língua se alongam, acumulando células mortas e bactérias, o que pode resultar em uma coloração escura. A escovação da língua e o uso de enxaguantes bucais adequados geralmente resolvem o problema. Além disso, fatores como o tabagismo e o uso de certos medicamentos, como antibióticos ou enxaguantes bucais contendo clorexidina, podem exacerbar a condição.

O aparecimento de úlceras orais recorrentes, também conhecidas como aftas, é um quadro comum que afeta até 10% da população. Elas podem ser classificadas em menores, maiores e herpetiformes, e cada tipo apresenta características próprias. As aftas menores são as mais frequentes, com menos de 5 mm de diâmetro, e tendem a desaparecer em até duas semanas. As maiores, por sua vez, são mais dolorosas, podem chegar a 1 cm ou mais e demoram mais para cicatrizar, deixando cicatrizes. Já as úlceras herpetiformes se caracterizam por pequenas lesões dolorosas que podem se agrupar formando áreas irregulares de úlceras.

Em casos de úlceras persistentes por mais de três semanas, sem uma causa aparente, a biópsia é essencial para investigar a possibilidade de malignidade, especialmente se a úlcera não for dolorosa e estiver associada ao tabagismo ou a outras condições graves. O câncer bucal pode ser uma causa de ulceração crônica, geralmente manifestando-se com sinais como aumento rápido do tamanho da lesão, dor, ulceração, inchaço e linfadenopatia regional.

Entre as causas de ulceração, também se incluem doenças virais como a herpes simples e a doença mão-pé-boca, bem como infecções bacterianas, como a sífilis e a tuberculose, e condições fúngicas como a queilite angular. Doenças sistêmicas como lúpus eritematoso sistêmico, doença celíaca e doenças inflamatórias intestinais, como a doença de Crohn, também podem se manifestar inicialmente por lesões orais, incluindo úlceras persistentes.

As lesões benignas, como o polipo fibroepitelial, frequentemente resultam de trauma físico e apresentam uma superfície lisa, sendo comuns na mucosa bucal. Já a queimadura química, causada por substâncias como a aspirina, pode levar ao descamamento do epitélio e à formação de lesões brancas.

É importante observar que a presença de úlceras ou lesões pigmentadas persistentes na cavidade oral, especialmente aquelas associadas a fatores como tabagismo ou uso de medicamentos, pode ser um indicativo de condições mais graves, incluindo câncer oral. Portanto, qualquer alteração que dure mais de algumas semanas deve ser investigada com rigor. Além disso, o acompanhamento médico regular, a prática de boa higiene oral e a interrupção do tabagismo são essenciais para prevenir o agravamento dessas condições.

Quais são os avanços e desafios nas cirurgias para paralisia das cordas vocais?

A principal meta das cirurgias de estrutura laríngea é o fechamento do intervalo glótico, por meio da modificação da posição das cordas vocais. A laringoplastia de medialização, ou tireoplastia tipo 1, é a técnica mais comumente utilizada para medializar a porção membranosa da corda vocal, buscando melhorar o fechamento glótico, reduzir o esforço fonatório, diminuir a fadiga vocal e aprimorar a qualidade e a amplitude da voz. Diferente das técnicas de injeção, que visam aumentar o "volume" da corda vocal, a tireoplastia não tem como objetivo aumentar o volume, mas sim aproximar fisicamente as pregas vocais.

Em contraste, os materiais aloplásticos apresentam menor tendência à reabsorção e permitem uma medialização mais duradoura. No entanto, esses materiais também apresentam riscos, como a reação inflamatória local e a migração do material injetado, além da possibilidade de interação adversa com o corpo, levando a complicações como o edema laríngeo e, em casos mais raros, comprometimento das vias aéreas.

O sucesso da cirurgia de estrutura laríngea está fortemente relacionado à presença de um grande intervalo glótico posterior, que corresponde à porção cartilaginosa da corda vocal. A adução do aritenoide, associada à tireoplastia tipo 1, pode ser necessária em alguns casos para obter bons resultados. Embora a tireoplastia tipo 1 seja um procedimento relativamente simples, a adução do aritenoide é uma técnica mais desafiadora, exigindo maior habilidade do cirurgião.

A laringoplastia de medialização possui a vantagem de poder ser realizada sob anestesia local, o que permite ao paciente fonar durante o procedimento e ajustar a medialização de acordo com a qualidade da voz imediatamente após a intervenção. Isso possibilita ajustes mais graduais e precisos na posição das cordas vocais. No entanto, as principais complicações associadas a esse procedimento incluem a obstrução das vias aéreas e a extrusão do implante. De acordo com um estudo recente, a taxa de revisão da técnica é de aproximadamente 6%.

O tratamento da paralisia unilateral das cordas vocais (ULVCP) costuma ser adiado por um período de 6 a 12 meses para permitir a recuperação espontânea. No entanto, em casos de paralisia bilateral, a gestão é mais complexa, com o equilíbrio entre a manutenção das vias aéreas e a qualidade vocal sendo crucial. Em situações de comprometimento significativo das vias aéreas, pode ser necessário o uso de traqueostomia, tanto no início quanto de forma prolongada. A laringoplastia de medialização e a reinnervação laríngea são técnicas que visam restaurar a função vocal em pacientes com paralisia bilateral, sendo que a reinnervação oferece o potencial de restaurar uma voz normal ou quase normal sem afetar a flexibilidade das cordas vocais. No entanto, os resultados com essa técnica têm sido inconsistentes, e as limitações incluem a necessidade de anestesia geral, o tempo de espera para a restauração vocal e a exigência de nervos doadores e receptores intactos.

A reinnervação laríngea, em particular, envolve procedimentos que restauram as conexões neurais da laringe, geralmente por meio da anastomose direta de nervos, como a neurorrrafia. Esse procedimento é realizado para conectar o nervo laríngeo recorrente (RLN) ou suas subdivisões a outros nervos, com o objetivo de recuperar o movimento das cordas vocais. Embora a técnica tenha demonstrado alguns resultados satisfatórios, ela também apresenta desafios, como a necessidade de um período de recuperação mais longo, com benefícios geralmente só visíveis entre 2 a 6 meses após a cirurgia.

Embora as opções para tratar a paralisia vocal sejam amplas e variadas, cada abordagem tem seus próprios riscos e benefícios. A escolha do tratamento depende de fatores como a gravidade da paralisia, a resposta do paciente e as expectativas quanto à função vocal. A técnica a ser escolhida deve ser adaptada às necessidades individuais de cada paciente, levando em consideração a gravidade da condição, a resposta do paciente à terapia conservadora e os possíveis efeitos colaterais de cada tipo de intervenção.

Quais os Testes Auditivos Diagnósticos para Crianças Pequenas e Bebês?

Os testes auditivos realizados em recém-nascidos e crianças pequenas são essenciais para a detecção precoce de problemas auditivos, permitindo uma intervenção oportuna que pode prevenir danos a longo prazo ao desenvolvimento da linguagem e da comunicação. Entre os métodos utilizados, destacam-se a emissão otoacústica automática (AOAE) e a resposta auditiva do tronco encefálico de alta frequência (AABR), ambos com aplicações diferentes, mas igualmente importantes.

O tempo necessário para realizar um exame de AABR em cada ouvido é de aproximadamente dois minutos, o que o torna uma opção prática para triagens auditivas em recém-nascidos e bebês, enquanto a AOAE leva menos tempo e pode ser considerada mais simples. Contudo, a AOAE apresenta uma limitação importante, pois não é capaz de detectar todos os tipos de perda auditiva, especialmente em casos de danos mais profundos no sistema auditivo, como a neuropatia auditiva.

Em termos de resultados, tanto o exame de AOAE quanto o de AABR são analisados em termos de 'passar' ou 'referir'. Quando o teste resulta em "referir", significa que o bebê não passou no exame e necessita de uma avaliação diagnóstica auditiva adicional para determinar a condição real da audição. A detecção precoce de problemas auditivos é um dos aspectos mais críticos no desenvolvimento infantil, pois bebês que não têm sua perda auditiva identificada logo após o nascimento podem enfrentar sérias dificuldades no desenvolvimento da linguagem, o que pode comprometer o aprendizado e a comunicação futura.

Além disso, a implementação de programas de triagem auditiva precoce, que incluam esses testes, é vital para garantir que todos os recém-nascidos sejam avaliados o mais cedo possível. Idealmente, os testes auditivos devem ser realizados dentro do primeiro mês de vida, com a avaliação diagnóstica sendo concluída até os três meses de idade. Caso seja detectada uma perda auditiva permanente, a intervenção deve ser realizada até os seis meses, conforme o modelo 1-3-6, que define esses marcos de tempo para garantir o desenvolvimento auditivo e linguístico adequado.

Em relação aos testes comportamentais, como a audiometria por reforço visual (VRA) e a audiometria de jogo condicionada, são aplicáveis a crianças mais velhas (de seis meses a dois anos). Esses métodos permitem avaliar a capacidade auditiva com base na resposta da criança a estímulos sonoros, com recompensas visuais ou ações lúdicas como incentivo. No entanto, esses testes não fornecem informações específicas de cada ouvido, sendo mais utilizados em uma fase inicial de avaliação ou para o condicionamento da criança ao processo.

A realização de exames de audiometria não é apenas uma prática clínica, mas um elemento fundamental na construção de uma base sólida para a comunicação e a aprendizagem de uma criança. Com o avanço das tecnologias, como a audiometria de alta frequência (EHF) e os testes de emissões otoacústicas de distorção (DPOAEs), é possível monitorar condições específicas, como a perda auditiva induzida por ruído ou ototoxicidade, e detectar até mesmo problemas retrococleares por meio da neuro-AABR, embora este último não seja suficientemente sensível para detectar pequenas alterações, como o schwannoma vestibular.

A triagem auditiva neonatal e a subsequente avaliação diagnóstica devem ser compreendidas como um processo contínuo de vigilância e intervenção, que pode mudar o rumo do desenvolvimento de uma criança ao identificar precocemente a perda auditiva. O sucesso desse processo depende de uma abordagem multidisciplinar, envolvendo médicos, audiologistas, fonoaudiólogos e outros profissionais da saúde, que devem trabalhar de forma integrada para garantir a melhor qualidade de vida e o desenvolvimento adequado da criança.

É importante que profissionais e pais compreendam que, além da detecção precoce, a continuidade no acompanhamento é essencial. O diagnóstico de perda auditiva não deve ser visto apenas como uma fase isolada, mas como parte de um esforço contínuo para oferecer o apoio necessário ao desenvolvimento de cada criança, desde o diagnóstico até a implementação de intervenções que promovam a inclusão e a comunicação eficaz.

Como Identificar Tumores Nasais e Paranasais: Diagnóstico e Abordagem Clínica

A região anterior do septo nasal, conhecida como "área de Little" ou plexo de Kiesselbach, é um ponto de referência importante devido à sua associação com a transformação maligna, particularmente com o papiloma invertido. Essa área também é responsável por muitos episódios de epistaxe (sangramentos nasais). A mucosa que reveste o nariz e os seios paranasais é composta por epitélio cilíndrico respiratório, com exceção do teto da cavidade nasal, onde se localiza o neuroepitélio da mucosa olfatória.

Os tumores nasais e dos seios paranasais podem se manifestar por uma variedade de sintomas comuns, tais como obstrução nasal, rinorreia (secreção nasal), epistaxe, dor facial, e diminuição ou perda do olfato (hiposmia ou anosmia). Contudo, certos sinais clínicos devem despertar uma suspeita mais rigorosa, como a presença de sintomas unilaterais, obstrução persistente, sangramento ou secreção sanguinolenta, cacosmia (percepção de cheiro ruim), proptose (deslocamento do olho), diplopia (visão dupla), epífora (lacrimejamento excessivo) e sintomas neurológicos.

Uma vasta gama de tipos de tecidos está presente no nariz e nos seios paranasais, e uma lesão pode ser benigna ou maligna, dependendo do tipo de célula envolvida. Entre os tipos de tumores, podemos identificar os benignos como o papilloma squamoso e o osteoma, e os malignos como o carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma, melanoma maligno, entre outros. Tumores mesenquimatosos, como os fibrosarcomas e osteossarcomas, também são relevantes no contexto das lesões nasais.

Entre os tumores benignos mais comuns, os pólipos nasais simples merecem atenção, pois apesar de sua aparência benigna, podem apresentar alterações superficiais que dificultam a tranquilização imediata do paciente. Lesões de aspecto "carnudo" podem inicialmente parecer benignas, mas exigem acompanhamento, pois podem evoluir para formas malignas. A presença de inchaço unilateral, especialmente se associado à dor e/ou sangramento, deve ser considerada uma situação clínica suspeita, e a malignidade precisa ser excluída.

O diagnóstico pode exigir investigação adicional. O exame endoscópico nasal é o primeiro passo, mas a imagem por tomografia computadorizada (TC) é essencial para determinar a extensão da lesão, especialmente quando se suspeita de malignidade. A TC permite a visualização precisa dos tecidos moles e a definição óssea, o que é crucial para identificar sinais de erosão óssea ou destruição, que são indicativos de processos malignos. A ressonância magnética (RM), por sua vez, oferece uma melhor definição dos tecidos moles e é útil para avaliar a envolvência das órbitas, cérebro e seios venosos durais, sem exposição à radiação ionizante.

Além disso, exames complementares como a tomografia por emissão de pósitrons (PET–CT) podem ser considerados em casos de suspeita de metástases, embora seu uso seja mais restrito. Em casos de tumores vasculares, como o angiofibroma nasofaríngeo juvenil, a angiografia pode ser útil para avaliar o fornecimento sanguíneo da lesão. A reconstrução tridimensional (3D) das imagens, facilitada pelos avanços tecnológicos, tem papel importante no planejamento cirúrgico, permitindo um mapeamento mais preciso da lesão.

A confirmação histológica do diagnóstico requer a realização de uma biópsia, que pode ser realizada sob anestesia local ou durante uma anestesia geral, dependendo do tipo de lesão e da necessidade de controle do sangramento, que pode ser um risco significativo.

No tratamento de tumores nasais e paranasais, a intervenção cirúrgica é geralmente necessária, e a abordagem varia desde a excisão simples intranasal até ressecções craniofaciais mais complexas. Em casos mais avançados, a combinação de técnicas endoscópicas e abertas pode ser utilizada para remoção completa da lesão. A avaliação das margens durante a cirurgia, com auxílio de seções congeladas, é fundamental para garantir a ressecção completa e precisa do tumor. A colaboração multidisciplinar, envolvendo equipes de cirurgia de cabeça e pescoço, cirurgia plástica, dentistas e outros especialistas, é essencial para o sucesso do tratamento e recuperação do paciente.

No caso de tumores malignos, o uso de quimioterapia e radioterapia pode ser discutido como tratamento adjuvante, e os efeitos colaterais dessas terapias devem ser cuidadosamente avaliados com o paciente. O tumor papillomatoso invertido, que pode ocorrer principalmente em homens, é um exemplo de lesão benigna que pode se comportar de maneira agressiva, exigindo excisão local ampla para prevenir recidivas. Embora a transformação maligna seja rara, ocorrendo em cerca de 2% dos casos, o acompanhamento rigoroso é essencial.