Técnicas Cirúrgicas para Artrose Subtalar: Fixação e Abordagens

A artrodese subtalar, um procedimento amplamente utilizado no tratamento de artrose subtalar e deformidades no retropé, apresenta diferentes abordagens e técnicas para garantir a consolidação bem-sucedida das articulações afetadas. Entre as abordagens possíveis, a artroscopia é uma opção menos invasiva, com uma taxa de cura média de 93%. No entanto, a técnica apresenta desafios relacionados a complicações implantadas, como lesões no nervo sural, que ocorrem em 6% dos casos, e lesões no feixe tibial, situadas a 6,4 mm do portal posteromedial.

A abordagem artroscópica é realizada por dois portais principais: o posterolateral, seguido do portal posteromedial, que visa preservar as estruturas médicas, especialmente o feixe neurovascular. A referência mais importante ao realizar essa abordagem é o tendão do flexor longo do hálux, que define o limite medial da área de trabalho. A articulação subtalar torna-se facilmente visualizável, porém, a distração da articulação, com o uso de um trocador de 4,0 mm, pode ser necessária para garantir o acesso adequado à superfície articular.

Contudo, é importante observar que, apesar da técnica artroscópica ser menos invasiva, ela está associada a mais complicações relacionadas ao implante. Essas complicações podem ser mais prevalentes em pacientes com características como o tabagismo e diabetes, onde o risco de não união (falta de consolidação óssea) é significativamente maior. Em casos de deformidade associada à artrose subtalar, a abordagem aberta é muitas vezes indicada, especialmente quando o enxerto ósseo precisa ser realizado.

No que se refere à fixação do procedimento, a escolha do método de fixação interna é crucial para o sucesso da artrodese. Enquanto a fixação com grampos é adotada por alguns centros, a maioria dos autores prefere o uso de parafusos de pelo menos 6,5 mm de diâmetro. A fixação com um único parafuso distribui melhor as forças de compressão, mas possui resistência reduzida à torção e inversão. Em contrapartida, a fixação com dois parafusos oferece maior rigidez torsional e força, sendo considerada superior, especialmente quando os parafusos são inclinados de maneira divergente.

A direção da inserção dos parafusos é uma consideração técnica importante. Embora não haja diferença biomecânica significativa entre a fixação de parafusos de plantar para dorsal e vice-versa, a introdução de parafusos de dorsal para plantar aumenta o risco de lesões neurovasculares. A fixação de plantar para dorsal, embora mais segura em termos de lesões nervosas, pode necessitar de parafusos mais curtos para promover a compressão entre os fragmentos ósseos, o que pode gerar a necessidade de novas intervenções para remoção dos implantes, principalmente se for adicionada uma arruela.

Além disso, é de extrema importância corrigir o alinhamento subtalar antes da fixação, particularmente a divergência talocalcânea. Qualquer erro de alinhamento no retropé pode sobrecarregar as estruturas laterais ou o ligamento deltóide, aumentando o risco de falha no procedimento. O uso de fluoroscopia é essencial para garantir a posição correta dos parafusos, com uma fixação ideal realizada com dois parafusos de 6,5 mm, um parcialmente rosqueado para compressão e outro totalmente rosqueado para estabilidade rotacional.

É fundamental que os cirurgiões estejam atentos ao risco de falha no processo de fixação, especialmente em pacientes com características predisponentes a complicações, como diabéticos e fumantes, para que o tratamento seja o mais eficaz possível. Além disso, a escolha do tipo de enxerto ósseo, como os provenientes da apófise posterosuperior do calcâneo, pode influenciar significativamente os resultados, já que oferece uma solução eficaz dentro do campo cirúrgico já aberto, sem a necessidade de outro local de retirada do enxerto.

Em casos onde o procedimento é necessário para a correção de fraturas complexas do calcâneo ou quando o alinhamento não pode ser restaurado adequadamente com a artrodese simples, uma abordagem mais extensa pode ser adotada, como a incisão longitudinal lateral para remoção do bloco ósseo da apófise posterosuperior do calcâneo. Essa abordagem oferece um campo cirúrgico mais amplo e uma visão clara da articulação subtalar, facilitando o processo de enxerto e a avaliação da necessidade de um enxerto ósseo adicional.

Como é realizada a artrodese com alongamento da coluna lateral e quais são seus desafios?

A artrodese com alongamento da coluna lateral do pé é uma técnica cirúrgica delicada e complexa que envolve a interposição de um enxerto ósseo no espaço criado pelo alongamento. O tamanho do enxerto, geralmente entre 8 e 15 mm, é determinado intraoperatoriamente por fluoroscopia, permitindo um ajuste preciso da correção do adução do antepé. A fonte mais comum desse enxerto tricortical é a crista ilíaca do próprio paciente, o que teoricamente oferece vantagens biológicas pela capacidade de integração óssea e maior potencial de cicatrização. Contudo, essa escolha eleva a morbidade cirúrgica devido à necessidade de um procedimento adicional para obtenção do enxerto.

O tempo médio para a consolidação óssea desta artrodese é de aproximadamente 12 semanas. Durante este período, a tensão aumentada na cicatriz cirúrgica, resultante do alongamento da coluna lateral, pode levar a complicações como deiscência da sutura e lesão do nervo sural, exigindo extrema cautela no manejo dos tecidos moles para minimizar esses riscos. A taxa de pseudoartrose nessa cirurgia varia de 11% a 20% conforme a literatura, sendo essencial a preparação meticulosa das superfícies articulares e a fixação rígida, frequentemente com placas e parafusos, para garantir a estabilidade e favorecer a união óssea.

A imobilização e a ausência de carga no membro operado devem ser mantidas por pelo menos oito semanas para assegurar um ambiente propício à consolidação. É importante salientar que a artrodese da articulação calcaneocuboide sem o alongamento da coluna lateral apresenta uma taxa significativamente menor de pseudoartrose, variando de 0% a 11%, embora estes dados sejam geralmente relacionados à artrodese tripla.

Alguns autores desaconselham o uso de aloenxertos associados a fatores de crescimento, devido à alta incidência de complicações, como demonstrado em estudos que observaram taxas elevadas de pseudoartrose e recomendaram o enxerto autógeno associado à fixação rígida. Além das complicações já mencionadas, outras possíveis intercorrências incluem lesão dos tendões fibulares, fraturas por estresse, deiscência de sutura, infecções e sintomas relacionados ao material de fixação.

No que tange à artrose tarso-metatarsal, apesar de ser uma condição menos citada, é fundamental compreender a anatomia e biomecânica da região para o diagnóstico e tratamento. O médio-pé é composto pelas articulações tarso-metatarsais, intercuneiformes, navículo-cuneiformes e cuboide-cuneiformes, formando três colunas estruturais: medial, intermédia e lateral. A estabilidade dessa região é conferida pela conformação óssea em formato de arco romano e pela robustez dos ligamentos plantar, interósseo e dorsal, com destaque para o ligamento de Lisfranc, fundamental na estabilidade entre o primeiro e o segundo metatarsos.

O colapso do arco longitudinal plantar mediano é um sinal clínico importante da perda dessa estabilidade, comprometendo a função do pé e a eficiência mecânica da marcha. O diagnóstico de osteoartrite do médio-pé baseia-se em história clínica detalhada, exame físico minucioso e exames de imagem, sendo a antecedência traumática, especialmente lesões ligamentares, a causa mais frequente. Em alguns casos, essas lesões são subclínicas e só são evidentes no quadro crônico. Artrites inflamatórias e sobrecargas mecânicas provenientes de outras artrodeses também podem desencadear a degeneração articular.

A clínica inclui dor exacerbada ao caminhar em terrenos irregulares, sensação de instabilidade e possível deformidade em abdução associada ao colapso do arco plantar. Osteófitos dorsais dolorosos e encurtamento do gastrocnêmio podem agravar a sobrecarga sobre o médio-pé, dificultando ainda mais a dorsiflexão e aumentando a pressão durante a marcha, contribuindo para a progressão da doença.

A recuperação funcional depende não apenas da correta execução da artrodese e da consolidação óssea, mas também da reabilitação focada em preservar a mobilidade das articulações adjacentes e em fortalecer a musculatura estabilizadora, minimizando o risco de sobrecarga em outras regiões do pé e da perna.

Como a Estabilidade das Fixações Afeta o Tratamento da Neuropatia Neuroartropática Charcot

As placas bloqueadas se destacam pela sua capacidade de fornecer uma fixação mais rígida sem a necessidade de intervenções invasivas, como a dissecação extensa dos tecidos moles. A combinação com parafusos axiais, que atravessam os metatarsos até o retropé, é considerada uma das formas menos agressivas de fixação, reduzindo o trauma nos tecidos. O procedimento envolve preparações cuidadosas das articulações a serem fundidas, removendo a cartilagem e permitindo a fusão óssea, mas com uma abordagem que limita a extensão das lesões nos tecidos moles.

Em termos de biomecânica, há um debate sobre qual técnica de fixação é mais rígida: se a placa plantar ou o parafuso axial. Em um estudo biomecânico realizado por Simonik et al. (2018), foi observada uma diferença significativa no comportamento de carga entre os dois métodos, com os parafusos axiais tolerando maior carga antes de falharem, tornando-os mais robustos em comparação às placas. No entanto, outros estudos, como o de Pope EJ et al. (2013), indicam que não há diferenças estatísticas significativas entre as duas técnicas em termos de rigidez e resistência à deformação. Em ambos os casos, o protocolo pós-operatório convencional envolve a imobilização do paciente por um período de 10 a 12 semanas, com a utilização de gesso ou órtese removível, o que permite o fortalecimento dos músculos e articulações restantes.

Quando se trata de métodos alternativos, o uso de parafusos intramedulares, que atravessam a cavidade medular do metatarso até o retropé, apresenta vantagens em termos de menor invasividade. Essa abordagem pode ser realizada com um número menor de incisões, o que reduz o trauma nos tecidos moles e facilita a recuperação. Esses parafusos podem ser canulados ou sólidos, dependendo da necessidade do caso, e são especialmente úteis em situações que exigem correções mais precisas, como a fusão do retropé e a correção de deformidades graves.

Embora a preservação do pé seja o objetivo primário no tratamento da neuropatia neuroartropática Charcot, em alguns casos de grande perda óssea, instabilidade intensa, deformidades severas ou falhas em tratamentos anteriores, a amputação pode ser a única opção. Neste caso, a cirurgia deve ser planejada para preservar o maior grau possível de funcionalidade, permitindo que o paciente retome a mobilidade.

Portanto, o tratamento da neuropatia neuroartropática Charcot exige um planejamento cuidadoso e uma abordagem personalizada, considerando os diferentes métodos de fixação, a gravidade da deformidade e as condições gerais do paciente. A escolha do método de fixação deve ser baseada na biomecânica do caso específico, levando em conta os benefícios e limitações de cada técnica, com o objetivo final de garantir a estabilidade do pé e permitir uma recuperação funcional para o paciente.

Como lidar com lesões osteocondrais do tálus: diagnóstico e tratamento

As lesões osteocondrais do tálus são um desafio significativo na prática ortopédica, especialmente quando envolvem alterações complexas e acometimento de outras estruturas, como cistos. Quando essas lesões são acompanhadas por cistos, a opção de preenchê-los com enxerto ósseo pode ser realizada por meio de uma abordagem transmalleolar assistida por artroscopia. Essa técnica permite uma intervenção menos invasiva, facilitando a recuperação do paciente, ao mesmo tempo que oferece uma avaliação mais precisa da extensão da lesão.

O tratamento adequado dessas lesões depende de uma avaliação detalhada da superfície articular, sendo importante subdividir a articulação distal da tíbia em regiões específicas, como proposto por Elias et al. (Fig. 14), para mapear as áreas mais afetadas pelas lesões osteocondrais. Estudos indicam que, quando as lesões osteocondrais afetam a tíbia, o prognóstico tende a ser mais grave do que quando ocorrem no tálus, considerando-se características físicas semelhantes entre as lesões. Isso sugere que a localização da lesão tem grande impacto no resultado final do tratamento, sendo crucial a distinção e o mapeamento dessas áreas para um diagnóstico preciso.

Com o avanço das pesquisas, as informações sobre a eficácia dos diversos métodos de tratamento têm se consolidado, embora ainda não haja consenso absoluto devido à heterogeneidade dos estudos disponíveis. No entanto, a literatura está fornecendo dados valiosos que ajudam a orientar as escolhas terapêuticas, mesmo na ausência de estudos prospectivos comparativos e bem controlados. O algoritmo de tratamento proposto pela literatura para lesões osteocondrais do tornozelo já contempla várias opções, como estimulação da medula óssea, enxerto ósseo e até a implantação de condrogênicos autólogos ou homólogos, dependendo das características da lesão.

O quadro clínico dessas lesões pode ser variável, mas frequentemente inclui sensação de bloqueio articular, dor surda e, em alguns casos, sensação de instabilidade, que pode ser acompanhada de dor intensa e aguda. Até 38% dos casos de lesões osteocondrais do tálus são diagnosticados incidentalmente, pois os sintomas podem ser leves e pouco característicos. A bilateridade e simetria das lesões, comumente observadas nesses pacientes, são um sinal importante para diferenciar as lesões traumáticas das osteocondrites dissecantes do tálus. Acredita-se que a simetria das lesões seja resultado de um evento embriopático que afeta ambos os tornozelos simultaneamente, criando uma imagem espelhada.

O tratamento das lesões osteocondrais do tálus, tanto em crianças quanto em adultos, segue princípios semelhantes, com a opção por abordagens conservadoras inicialmente. Medidas como a supressão de carga, estabilização e proteção articular, além da melhoria das condições circulatórias locais, são indicadas no início do tratamento. O acompanhamento com exames repetidos ao longo de seis meses permite avaliar a evolução das lesões e decidir se é necessário adotar abordagens mais invasivas, como enxerto ósseo ou estimulação da medula óssea.

O sucesso do tratamento de lesões osteocondrais do tálus depende de diversos fatores, incluindo a gravidade da lesão, a idade do paciente e a resposta ao tratamento conservador. Com o avanço das técnicas de diagnóstico por imagem e o desenvolvimento de novos métodos terapêuticos, as perspectivas para os pacientes com esse tipo de lesão têm se tornado mais favoráveis.