Jakie są przyczyny, objawy i mechanizmy chorób niedokrwiennych jelit?

Choroba niedokrwienna jelit jest schorzeniem, które może występować w różnych postaciach, w zależności od przyczyny oraz stopnia uszkodzenia naczyń krwionośnych. U podstaw niedokrwienia jelit leży zmniejszony przepływ krwi przez naczynia mesenterialne, co prowadzi do hipoksji tkanek i uszkodzenia jelit. Aby zrozumieć tę patologię, warto przeanalizować różne mechanizmy, które prowadzą do tego schorzenia, a także jego objawy i diagnozowanie.

Niedokrwienie jelit może być wynikiem wielu czynników, w tym chorób naczyniowych, zatorów, zakrzepów, a także zaburzeń hemodynamicznych, które prowadzą do zmniejszenia przepływu krwi w obrębie mesenterium. Często występuje w kontekście hipotensji, w której w odpowiedzi na zmniejszenie ciśnienia krwi, organizm stara się zwiększyć przepływ krwi przez naczynia krwionośne, co prowadzi do rozszerzenia tętniczek i aktywacji dodatkowych kapilarów. Mimo to, w przypadkach dużego niedokrwienia, autoregulacja może nie wystarczyć, a dalsze pogłębianie hipoksji prowadzi do nieodwracalnych uszkodzeń tkanek.

Choroby niedokrwienne jelit dzielą się na ostre i przewlekłe, a także mogą być klasyfikowane według lokalizacji problemu w układzie naczyniowym – mogą to być zaburzenia tętnicze lub żylne, a także zakrzepowe lub zatorowe. W obrębie tych kategorii wyróżnia się ostre i przewlekłe przypadki niedokrwienia, w tym zatory tętnicy krezkowej górnej (SMA) czy przewlekłe niedokrwienie związane z miażdżycą. Najczęściej występującymi przyczynami chorób niedokrwiennych jelit są zakrzepica tętnicy krezkowej lub zator, a także zmniejszenie przepływu krwi w wyniku hipoperfuzji.

Ważnym elementem w rozpoznaniu i leczeniu tych chorób jest określenie typu niedokrwienia. Ostre niedokrwienie jelit, na przykład w przypadku zatoru, objawia się nagłym, silnym bólem brzucha, który jest nieproporcjonalny do wyniku badania fizykalnego. Często towarzyszy temu wzdęcie brzucha i zmniejszenie odgłosów perystaltycznych. Z kolei przewlekłe niedokrwienie może prowadzić do bólów brzucha, które występują po posiłkach, a także do utraty masy ciała, wzdęć, biegunek czy problemów z trawieniem.

W przypadku przewlekłego niedokrwienia jelit, zwłaszcza w przypadku zwężenia naczyń krezkowych, objawy mogą być mniej dramatyczne, ale z biegiem czasu prowadzą do postępującego zaniku kosmków jelitowych, co skutkuje biegunką, utratą białka, steatorrheą (obecnością tłuszczu w stolcu), a także wyniszczeniem organizmu i niedożywieniem. Należy zaznaczyć, że w przewlekłych postaciach choroby, takich jak angina brzuszna, ból pojawia się zwykle po 30–90 minutach od spożycia posiłku i może trwać od kilku minut do kilku godzin.

Niedokrwienie segmentalne odnosi się do uszkodzenia małego odcinka jelita, co wynika z ograniczonego zakrzepu lub zatoru tylko w kilku naczyniach. Taki proces nie prowadzi do rozległego uszkodzenia, ale może prowadzić do objawów podobnych do tych występujących w bardziej zaawansowanych przypadkach niedokrwienia.

W diagnostyce chorób niedokrwiennych jelit, istotne są szczegóły dotyczące historii choroby pacjenta. Pacjenci z zatorami tętnicy krezkowej górnej zwykle skarżą się na ostry, kolkowy ból brzucha, który pojawia się nagle. Z kolei w przypadku zakrzepów, objawy mogą być bardziej przewlekłe, z występującymi bólami brzucha po posiłkach, które prowadzą do wyniszczenia i utraty masy ciała. U pacjentów z chorobą zakrzepowo-żylną ból jest zwykle bardziej rozproszony, z towarzyszącymi objawami ogólnymi, takimi jak wymioty czy biegunka.

Pamiętać należy, że rozpoznanie choroby niedokrwiennej jelit wymaga dokładnej analizy historii klinicznej pacjenta, badań obrazowych, a także odpowiednich testów laboratoryjnych, które mogą pomóc w ustaleniu przyczyny niedokrwienia. Ostateczna diagnoza opiera się na połączeniu objawów klinicznych, wyników badań diagnostycznych i oceny stanu ogólnego pacjenta.

Leczenie cholangitis bakteryjnego w pierwotnym stwardniającym zapaleniu dróg żółciowych (PSC) i terapia zwężeń dróg żółciowych

Wiele przypadków cholangitis może się powtarzać, nawet jeśli nie stwierdzono zwężenia, które można by poddać leczeniu endoskopowemu. Takie przypadki wymagają kontynuacji leczenia antybiotykami. Często konieczne jest stosowanie antybiotyków profilaktycznych oraz leczenia nawrotowego. W szczególnych przypadkach, kiedy pacjent doświadczył wielokrotnych epizodów cholangitis z infekcją krwi, które nie reagują na inne terapie, rozważana może być transplantacja wątroby.

W leczeniu zwężeń dróg żółciowych w PSC pomocna bywa balonowa dilatacja dominujących zwężeń, przeprowadzona zarówno przez podejście przezwątrobowe, jak i endoskopowe. Tego rodzaju zabieg jest najbardziej efektywny u pacjentów, u których wystąpiło nagłe podwyższenie poziomu bilirubiny całkowitej lub u osób z niedawnym początkiem cholangitis bakteryjnego. W przypadkach przewlekłego zażółcenia skóry skuteczność takiej terapii może być mniejsza. W niektórych badaniach wskazano również na podwyższony ryzyko powikłań związanych z zastosowaniem stentów dróg żółciowych, dlatego ich użycie powinno być ograniczone do klinicznie istotnych zwężeń, które są oporne na dilatację. W celu zmniejszenia ryzyka powikłań w postaci cholangitis po zabiegu, zaleca się stosowanie krótkotrwałej terapii antybiotykowej (5–7 dni).

W przypadku pierwotnej żółciowej cholestazy (PBC), kwas ursodeoksycholowy (UDCA) w dawkach 13–15 mg/kg/dzień jest terapią pierwszego wyboru. Udowodniono, że UDCA poprawia przeżywalność pacjentów bez potrzeby przeszczepienia wątroby oraz zmniejsza ryzyko rozwoju nadciśnienia wrotnego. Osoby, które uzyskują odpowiedź biochemiczną na UDCA, mają podobne wskaźniki przeżycia jak populacja ogólna. Na przestrzeni lat od wprowadzenia UDCA, odsetek pacjentów z PBC wymagających przeszczepienia wątroby znacząco spadł. Oprócz rozpoczęcia leczenia UDCA, kluczowym elementem leczenia PBC jest wczesne rozpoznanie i leczenie chorób współistniejących.

Niemniej jednak, około 30% pacjentów nie odpowiada na leczenie UDCA. W takich przypadkach stosuje się obeticholowy kwas, agonistę receptora farnesoidu X, który może być stosowany u pacjentów nie tolerujących UDCA lub u tych, którzy nie uzyskali pełnej odpowiedzi na leczenie. Obeticholowy kwas poprawia wyniki testów wątrobowych u około 50% pacjentów, choć jego wpływ na wyniki kliniczne nadal jest przedmiotem badań. Z drugiej strony, bezafibrat, który normalizuje poziom fosfatazy alkalicznej u dwóch trzecich pacjentów z niepełną odpowiedzią na UDCA, a także łagodzi świąd, stanowi alternatywę, choć nie jest dostępny w Stanach Zjednoczonych. Istnieją także mniejsze badania wskazujące, że fenofibrat może poprawiać wyniki testów wątrobowych.

Pacjenci z PBC, którzy nie odpowiadają na leczenie UDCA, obejmują mężczyzn, osoby starsze oraz pacjentów z marskością wątroby. Im starszy wiek, tym większa szansa na odpowiedź na leczenie. Dodatkowo, osoby z marskością wątroby rzadziej reagują na UDCA. Pacjenci, którzy wykazują poprawę wyników biochemicznych, najczęściej odnoszą największe korzyści z tego leczenia. Istnieją również różne kryteria, jak np. kryteria Paryża, które pomagają ocenić odpowiedź na UDCA, a także optymalny cel terapii, jakim jest normalizacja poziomu fosfatazy alkalicznej oraz bilirubiny.

W przypadku pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych (PSC) skuteczna terapia farmakologiczna nie została jeszcze opracowana. Standardowe dawki UDCA (13–15 mg/kg/dzień) wykazują poprawę parametrów biochemicznych, jednak nie wpływają na histologię ani na przeżywalność pacjentów. Wyższe dawki UDCA, rzędu 20–30 mg/kg/dzień, wykazywały poprawę wyników biochemicznych, cholangiograficznych oraz w Mayo risk score w badaniach pilotażowych, jednak duża, prospektywna próba kontrolowana nie potwierdziła tych wyników, podnosząc również obawy o bezpieczeństwo stosowania w tej grupie pacjentów.

W przypadku końcowych stadiów PBC i PSC przeszczepienie wątroby stanowi leczenie z wyboru. Przeszczepienie wątroby wiąże się z pięcioletnimi wskaźnikami przeżycia na poziomie 85–90%. Oprócz poprawy przeżywalności, przeszczepienie wiąże się także z poprawą jakości życia pacjentów. Czynniki, które wpływają na decyzję o przeszczepieniu, to pogarszająca się funkcja syntetyczna wątroby, rozwój chorób współistniejących (np. rak wątrobowokomórkowy), objawy niewydolności wątroby oraz pogorszenie jakości życia.