Hvordan håndtere anestesi og arytmier ved transkateterlukking av ventrikulære septumdefekter (VSD)?

Ved kirurgisk behandling av perimembranøs ventrikulær septumdefekt (VSD) kan arytmier oppstå som følge av både anatomiske og fysiologiske endringer i hjertet. Preoperative vurderinger av hjertets elektriske aktivitet og struktur spiller en avgjørende rolle i å forutse og håndtere slike komplikasjoner. Ved analyse av ekkokardiografi og elektrokardiogram (EKG), spesielt i tilfeller med forstyrrelser i hjerteledningssystemet som kan føre til blokkeringer i ledningsbunten, er det viktig å forstå de potensielle risikoene forbundet med inngrepet.

For pasienter med perimembranøs VSD, spesielt i tilfeller hvor det er tegn på ledningsforstyrrelser, er det en høyere sannsynlighet for å utvikle blokkeringer i ledningsbunten under kirurgiske inngrep. Dette kan resultere i unormal morfologi på QRS-komplekset. En retrograd P-bølge, som er invertert i ledningene II, III og aVF, kan også være et tegn på potensielle komplikasjoner. Dette er viktig for å kunne forutsi mulige arrhythmier og iverksette nødvendige tiltak før eller under operasjonen.

Preoperative tiltak for å forhindre væskeubalanse og elektrolyttforstyrrelser, som hypokalemi, er også av avgjørende betydning. Hypokalemi kan lett føre til alvorlige arytmier som er vanskelige å korrigere. I tilfeller hvor pasienten utvikler supraventrikulær takykardi, bør behandling gis raskt for å oppnå stabil hemodynamikk. Initial behandling kan inkludere administrasjon av antiarytmika som adenosin, digoksin eller propafenon.

Propafenon, et klasse I antiarytmikum med direkte membranstabiliserende effekt, kan bidra til å redusere den maksimale stigningen i aksjonspotensialet i hjertet og forlenge ledningstiden og ventrikulær refraktærperiode, samt blokkere re-entry-eksitasjon. Ved ineffektiv respons på den første dosen, kan propafenon administreres på nytt etter 15 minutter for å kontrollere supraventrikulær takykardi. En intravenøs bolus av propafenon kan senke ventrikulær frekvens til under 60 slag per minutt og forlenge QT-intervallet.

I tilfeller med relativt stabilt blodtrykk kan den langsomme ventrikulære takten normalisere seg uten videre behandling. Men for pasienter med tegn på alvorlig hemodynamisk ustabilitet, som alvorlig cyanose eller hypoksi, er det nødvendig å vurdere synkronisert elektrisk kardioversjon, spesielt dersom legemiddelbehandling ikke gir ønsket effekt.

Postoperativt kan myokardialt ødem være et problem, spesielt på dag 5-7 etter operasjonen, og det kan føre til ytterligere arytmier eller ledningsforstyrrelser. Langvarig EKG-overvåkning er derfor nødvendig, sammen med oksygenbehandling og eventuell administrasjon av legemidler for å støtte hjertefunksjonen, som glukokortikoider og albumin. I tilfeller av alvorlig ledningsforstyrrelse, som tredjegradens atrioventrikulær blokk, kan det være nødvendig å implantere en midlertidig pacemaker. Dersom blokkeringen vedvarer etter noen dager med behandling, kan det bli nødvendig å fjerne okkluderen og gjennomføre en åpen hjertekirurgi for å reparere VSD-en direkte.

Endtext

Hvordan gjennomføre en vellykket Rastelli-operasjon for barn med TGA, VSD og LVOT-obstruksjon: Kirurgiske og anestetiske hensyn

Rastelli-operasjonen er en kompleks hjertekirurgisk prosedyre som ofte utføres på barn med fullstendig transposisjon av de store arteriene (TGA) kombinert med ventrikkelseptumdefekt (VSD) og obstruksjon i venstre ventrikulær utløpstrakt (LVOT). Denne operasjonen krever nøye vurdering av både de kirurgiske og anestetiske aspektene for å sikre en vellykket utgang og optimal postoperative resultater.

Etter kirurgisk korreksjon, ble pasienten overført til intensivavdelingen, hvor han ble nøye overvåket for blodtrykk (ABP), hjertefrekvens (HR), oksygenmetning (SpO2) og ventilasjonsparametere. Transesofageal ekkokardiografi viste normal kontraktil aktivitet i venstre ventrikkel, med en hjerteutkastfraksjon på 62 % og fravær av residual shunt rundt den intrakardiale laterale tunellpatchen. Vevsoksidasjon og perfusjon ble stabilisert med hjelp av CPB, og etter justering av perfusjonsstrømmen ble CPB gradvis avsluttet.

Etter operasjonen ble pasienten overført til hjerteintensivavdelingen (CICU) og stabilisert før han ble utskrevet på den 20. postoperative dagen.

Når det gjelder det preoperative vurderingsarbeidet, er det viktig å forstå den fysiologiske betydningen av TGA med VSD og LVOT-obstruksjon. Denne tilstanden innebærer en ventrikkelsystemisk discordans, hvor den morfologiske venstre ventrikkelen kobles til pulmonalarterien og den høyre ventrikkelen til aorta, noe som forårsaker en separat sirkulasjon for systemisk og pulmonal blodstrøm. Pasienten er avhengig av et VSD-shunt for å overleve, da en for stor VSD kan føre til en alvorlig blanding av oksygenert blod i defekten og dermed forbedre oksygenasjonen i den systemiske sirkulasjonen. Imidlertid, dersom VSD er for stor, kan for mye blod strømme inn i lungekretsløpet og føre til pulmonal hypertensjon. I tilfeller med alvorlig LVOT-obstruksjon vil den pulmonale blodstrømmen være begrenset, noe som kan føre til lavere oksygenmetning i den systemiske sirkulasjonen.

Etter operasjonen er det viktig å håndtere risikoen for lav hjerteutgang, som ofte kan oppstå hos barn med TGA/VSD/LVOT-obstruksjon. Dette er spesielt relevant i den postoperative perioden, da lav hjerteutgangssyndrom er en vanlig komplikasjon. Derfor er grundig preoperativ vurdering, god intraoperativ overvåking og tidlig justering av perfusjons- og ventilasjonsparametere avgjørende for å sikre at sirkulasjonen blir optimalt støttet.

Etter CPB er det viktig å vedlikeholde lavere høyre atrialt trykk og redusere høyre ventrikulær etterbelastning. Strategiene for å redusere pulmonal arteriepress og høyre ventrikulær etterbelastning er de samme som før CPB. I tillegg kan en midlertidig pacemaker være nødvendig for å opprettholde en stabil hjertefrekvens, spesielt hos barn med risiko for arytmier.

Rastelli-operasjonen for TGA med VSD og LVOT-obstruksjon krever en grundig forståelse av fysiologiske mekanismer og presis kirurgisk og anestetisk forvaltning. En nøye preoperativ vurdering, samt riktig håndtering av sirkulasjons- og ventilasjonsparametere under og etter operasjonen, er avgjørende for å oppnå et vellykket kirurgisk utfall. Dette er en kritisk prosedyre for barn som lider av denne sjeldne og komplekse hjertefeilen, og suksesshastigheten etter operasjonen har blitt stadig bedre med forbedrede teknikker og økt forståelse av pasientens fysiologi.