Hvordan utføre en vellykket retrorektal diseksjon ved kirurgisk reparasjon av atypiske brokk

I kirurgisk behandling av atypiske brokk er presisjon i diseksjonen av retrorektalrommet avgjørende for å minimere risikoen for skade på viktige strukturer, som epigastriske kar og nevrovaskulære bunter. En spesifikk teknikk som benyttes i slike inngrep er eTEP RS (EndoTransAbdominal PrePeritoneal Retrorectus), hvor det brukes en 5 mm laparoskop for å utvide vevet gjennom porten, og gi rom for insufflasjon som gjør operasjonen mer effektiv.

Det neste trinnet i prosessen er å plassere porten og obturator i retrorektalrommet i en kaudal retning, der fibroareolar vev fjernes ved hjelp av en side-til-side sveipende bevegelse. Dette er en finjustering som sørger for at det ikke oppstår skade på de store blodårene eller nevrovaskulære buntene. Etter at nok plass er utviklet, kan en andre port på 8 mm settes inn, og et instrument med energifunksjon benyttes for å dele større kar og utvikle resten av retrorektalrommet. I noen tilfeller, der større operasjonsområder kreves, kan en tredje port settes inn for å sikre tilstrekkelig plass til et eventuelt nettimplantat.

Etter at den retrorektale diseksjonen er fullført, går kirurgen videre med å krysse over til neste rom, avhengig av plasseringen og typen brokk. For flankebrokk innebærer dette et lateral crossover, der den semilunaris-linjen fjernes og det preperitoneale rommet åpnes. Når dette gjøres, må man være forsiktig med å unngå skader på de omkringliggende blodkarene og nevrovaskulære strukturer. For midtlinjebrokk er det nødvendig med et preperitonealt inngrep for å tillate fri tilgang til retrorektalrommet på motsatt side.

Når man utfører midtlinjekrossover, bør det ikke brukes kauterisering umiddelbart, da dette kan føre til utilsiktet skade på tarmen dersom den er nær PRS (posterior rectus sheath). Når det preperitoneale fettet blir synlig, kan cauterisering benyttes mer liberalt for å effektivt fjerne vevet uten å forårsake komplikasjoner. Dette stadiet krever ytterste forsiktighet, da enhver feilplassering av disse incisjonene kan føre til alvorlige komplikasjoner som en iatrogen brokk.

Når diseksjonen fortsetter oppover i magen, er det viktig å holde seg til den mediale delen av semilunaris-linjen, ettersom det er der de store neurovaskulære buntene befinner seg. Ved feilaktig dissekering kan det oppstå risikofylte situasjoner der kritiske strukturer kan bli skadet.

Kirurgisk inngrep i retrorektalrommet kan, hvis det gjøres feil, føre til alvorlige konsekvenser som inntrengning i peritoneum, noe som kan føre til tap av insufflasjon og redusert arbeidsplass. Hvis peritoneum på en eller annen måte blir brutt, bør dette ikke betraktes som et svikt, men heller som en mulighet til å vurdere bukhulen nærmere. Å komme inn i bukhulen kan noen ganger være nødvendig for å identifisere og håndtere eventuelle adhensjoner som kan ha dannet seg som et resultat av tidligere kirurgi.

I noen tilfeller kan det være nødvendig å utføre et TAR (Transabdominale Retrorektal) inngrep. I slike tilfeller er det viktig å identifisere og skjære gjennom PRS i en kontrollert og forsiktig måte for å sikre at man ikke lager en svakhet i bukveggen som kan føre til nye brokk i fremtiden.

Hvordan klassifisere og vurdere risikoen ved kirurgi for abdominale vegghernier?

Det er en kjent utfordring å utvikle en universell standard for klassifisering og risikovurdering av abdominale vegghernier. Kirurgisk behandling av disse tilstandene krever en nøye vurdering av mange faktorer, som kan variere betydelig fra pasient til pasient. Flere klassifiseringssystemer er utviklet over tid for å bedre forstå, forutsi og håndtere komplikasjoner som kan oppstå under og etter operasjonen.

Komplikasjoner som seromas, hematomer, og andre postoperative infeksjoner er vanlige problemer som kan påvirke resultatet av kirurgiske inngrep på abdominale vegghernier. For å skille mellom de ulike typene komplikasjoner, ble det utviklet et system for å klassifisere disse problemene, og for å forstå deres innvirkning på behandlingen og pasientens gjenoppretting. Et annet viktig aspekt er hvordan disse komplikasjonene påvirker operasjonsprosessen, for eksempel ved vurdering av sårheling, infeksjonsrisiko, og andre faktorer som kan påvirke både operasjonens kompleksitet og pasientens utvinningstid.

I 2010 forsøkte Ventral Hernia Working Group (VHWG) å utvikle et vurderingssystem for å predikere utviklingen av postoperative komplikasjoner som SSO og SSI. I følge deres system ble forskjellige grader av risiko definert ut fra en rekke faktorer som inkluderte pasientens generelle helse, tidligere operasjoner, og spesifikke risikofaktorer som røyking, diabetes og overvekt. Dette systemet ble videre modifisert i 2012, der det ble lagt større vekt på tidligere sårinfeksjoner som en risikofaktor for postoperative komplikasjoner.

Videre ble det i 2013 foreslått et annet system for å beskrive pasienter med "komplekse" abdominale vegghernier, som ble delt inn i tre hovedklasser: "Liten", "Moderat" og "Stor". Dette systemet tok hensyn til ikke bare de fysiologiske faktorene, men også de kirurgiske utfordringene, for eksempel operasjonens varighet, bruk av drenering, og graden av vevsdisseksjon som ble utført under operasjonen. Dette systemet ble utviklet for å gi bedre innsikt i behovet for perioperativ planlegging, og for å forstå hvordan kirurgens beslutninger kan påvirke det postoperative resultatet.

Et annet viktig aspekt er hvordan disse systemene kan forbedre sammenligningen av ulike kirurgiske teknikker og prosedyrer. Gjennom å bruke en standardisert klassifisering kan man lettere samle inn data fra forskjellige studier og utføre sammenligninger for å finne de mest effektive behandlingsmetodene for pasientene. Dette gir også bedre muligheter for å utvikle behandlingsalgoritmer som kan veilede kirurgens valg av operasjonsteknikk, inkludert valg av nett og andre materialer, avhengig av hvilken type brokk pasienten lider av.

I tillegg til de kirurgiske teknikkene og klassifiseringssystemene som allerede er diskutert, er det essensielt å forstå viktigheten av tidlig intervensjon og korrekt oppfølging etter operasjonen. Komplikasjoner som enterokutan fistel, sårdehisens og infeksjon kan i stor grad påvirkes av pasientens evne til å følge postoperative instruksjoner og opprettholde god hygiene. En grundig vurdering av pasientens helsehistorie, inkludert eventuelle tidligere sårinfeksjoner eller kirurgiske inngrep, vil bidra til å bedre predikere mulige komplikasjoner og tilrettelegge for mer målrettede behandlingsstrategier.

For å oppnå bedre resultater i behandlingen av abdominale vegghernier, er det viktig at kirurgene ikke bare vurderer de umiddelbare kirurgiske utfordringene, men også pasientens langsiktige helse og livsstil. Komplikasjoner som for eksempel alvorlig overvekt, røyking og diabetes kan sterkt påvirke sårlhelingen og øke risikoen for postoperative infeksjoner. Disse faktorene bør derfor alltid tas i betraktning ved planlegging av kirurgiske inngrep.