Hvordan utføre en vellykket herniaoperasjon ved bruk av robotteknologi: Prinsipper og teknikker

I moderne kirurgi er bruk av robotassistert teknologi blitt en avgjørende faktor for å forbedre både nøyaktigheten og sikkerheten i operasjoner. Når det gjelder reparasjon av ventrale og incisjonelle hernier, spesielt i tilfeller med ileal conduit PH eller pasienter med stomi, kan roboter som Da Vinci Si eller Xi tilby fordeler som minimal invasivitet, høy presisjon og optimal visuell oversikt. I denne prosessen er forberedelse og presisjon nøkkelen til suksess.

Ved starten av operasjonen er det viktig å gjennomgå pasientens tidligere operasjonsrapporter og eventuelle CT-bilder for å få en klar forståelse av herniets karakteristikker. Dette inkluderer vurdering av defektens størrelse, tilstedeværelse av andre hernier, mulig tarminkludering eller eksisterende nett i tilfelle av tilbakevendende hernier. Med bildene tilgjengelig kan kirurgen gjøre en mer presis planlegging av inngrepet, og bestemme riktig tilgangspunkt for å minimere risikoen for skade på organer.

Under selve operasjonen plasseres et 5 mm Optiview trokar i øvre kvadrant på motsatt side av stomien. Deretter plasseres to ekstra porte gjennom transversus abdominis, der en 12 mm port fungerer som kamera-porten og den andre som en arbeidsport for manipulasjon. Når disse portene er på plass, er det viktig å være oppmerksom på å sikre et tilstrekkelig arbeidsrom for de robotiske armene, samtidig som man unngår skade på nære strukturer.

En annen viktig forberedelse er optimalisering av pasientens medisinske tilstand før operasjonen. Pasienter som røyker, må slutte minst fire uker før inngrepet for å minimere risikoen for komplikasjoner som kan påvirke helbredelsen. Dette bekreftes vanligvis med en urinprøve for å måle cotinin-nivået. Diabetiske pasienter må ha en HbA1c-verdi på under 7,2 g/dL før operasjonen. I tillegg anbefales det at pasienter som har et BMI over 35 kg/m², går ned i vekt før operasjonen for å redusere risikoen for hernia-recurrens. Det er også viktig å kontrollere immunsystemet hos pasienter som er immunsupprimerte.

Når disse forberedelsene er gjennomført, er pasienten klar for kirurgi. Under operasjonen plasseres pasienten i ryggleie, og armen motsatt stomien bøyes. Dette gir et optimalt arbeidsrom for roboten og reduserer risikoen for nevrovaskulære skader. Alle pasienter som har stomi, får lagt en kateter for å sikre at urinen kan dreneres på en hygienisk måte.

Videre skapes en preperitoneal flap som begynner på motsatt side av hernien og går i en inferolateral retning for å lage et ekstraperitonealt rom. Denne teknikken gir bedre tilgang til hernien og gir mer plass til å plassere nett på riktig måte. Når flappen er laget, lukkes den med en kontinuerlig sutur for å isolere nettet fra de underliggende organene. Dette er avgjørende for å forhindre at nettet kommer i kontakt med tarmene og dermed forårsaker komplikasjoner som tarmobstruksjon.

Nettet som velges for operasjonen må være av riktig størrelse for å sikre god overlapp, vanligvis mer enn 10 cm fra defekten. Større nett-til-defekt-forhold er generelt assosiert med lavere risiko for tilbakevendende hernier. Ved tilfeller som involverer kontaminering, unngås syntetisk nett for å hindre mesh-relaterte komplikasjoner. For å sikre at nettet er på plass, festes det med flere ikke-oppløselige suturer og kontrolleres for å sikre at det er plassert riktig i forhold til hernien.

Etter at alt er på plass, lukkes peritonealhulen med en absorberbar sutur, og området omkring stomien lukkes løst for å forhindre at annet tarmmateriale kommer tilbake inn i hernien, samtidig som det ikke skal skape obstruksjon. Dette er viktig for å forhindre ytterligere komplikasjoner og gi et godt sluttresultat.

Når alle trinnene er fullført, og pasientens tilstand er stabilisert, avsluttes operasjonen med en forsiktig vurdering for eventuelle komplikasjoner som kan oppstå etter operasjonen. Denne prosessen krever tålmodighet, nøyaktighet og samarbeid mellom kirurgene for å sikre best mulige utfall for pasienten. Pasienter får rutinemessig profylaktiske antibiotika for å hindre infeksjoner, og postoperativ pleie er avgjørende for en rask og trygg restitusjon.

Hvordan minimere postoperative komplikasjoner ved robotassistert reparasjon av parastomal brokk

Et annet problem som kan oppstå under eller etter operasjonen er dannelsen av en enterotomi under disseksjon. Denne komplikasjonen bør håndteres med forsiktighet, og i noen tilfeller kan det være nødvendig å bruke biologisk mesh for å reparere hernien. En annen utfordring er utviklingen av hernia på grunn av redundant tarm eller mesenteri, som kan føre til re-herniation under nettet. Slike hendelser krever nøye overvåking og tidlig inngrep.

En av de viktigste faktorene for å unngå komplikasjoner etter operasjonen er å optimalisere pasienten preoperativt. Det er ikke uvanlig at pasienter ikke blir tilstrekkelig optimalisert før operasjonen, noe som kan ha alvorlige konsekvenser for komplikasjonsraten. En grundig preoperativ vurdering, inkludert fysisk tilstand og ernæring, kan drastisk redusere risikoen for infeksjoner og herniafeil. I tillegg bør et transversus abdominis blokk med liposomal bupivacain brukes for å redusere postoperative smerter.

Postoperativt er det viktig å følge et forbedret gjenopprettingsprogram (ERAS), som inkluderer multimodal smertelindring, tidlig mobilisering og gradvis introduksjon av kosthold. For pasienter som er fysisk svekket, bør det også vurderes et formelt samarbeid med fysioterapeut for å sikre optimal rehabilitering.

Når det gjelder resultater, viser en oppdatering fra en studie i 2021 at pasienter som gjennomgikk robotassistert PH-reparasjon, hadde en median sykehusopphold på fire dager, betydelig kortere enn for pasienter som gjennomgikk åpen kirurgi. De fleste pasientene i denne studien hadde fått stomi i forbindelse med onkologiske årsaker, og en liten andel av pasientene utviklet tidlige komplikasjoner, som perforasjon eller fisteldannelse. Totalt sett var recidivrate for hernia relativt lav, noe som understreker effektiviteten av robotkirurgi i behandling av parastomal brokk.

Forebygging av PH er et annet viktig tema som bør vurderes ved stomiopprettelse. Prophylaktisk plassering av mesh under stomidannelsen har vært undersøkt i flere studier og har vist seg å redusere risikoen for fremtidige brokk. Mange nyere randomiserte kontrollerte studier og systematiske oversikter har støttet bruken av profylaktisk mesh, og flere av disse har vist at mesh kan redusere risikoen for både klinisk og radiologisk påviste brokk etter operasjonen. Det er også viktig å merke seg at profylaktisk plassering av mesh ikke nødvendigvis øker risikoen for infeksjon eller komplikasjoner.

For å forbedre resultatene ved PH-reparasjon, har flere nye operasjonsteknikker blitt introdusert, inkludert "sandwich"-metoden, den inverterte top hat-teknikken og ulike varianter av nettfiksasjonsteknikker som SMART (Stapled Mesh Stoma Reinforcement Technique) og STORRM (Stapled Transabdominal Ostomy Reinforcement with Retromuscular Mesh). Disse metodene har blitt brukt både laparoskopisk og robotassistert, og noen av dem har vist lovende resultater i å redusere risikoen for brokkrecidiv og komplikasjoner.

For pasienter som har gjennomgått operasjoner for parastomal brokk, er det avgjørende å forstå at den postoperative perioden krever nøye oppfølging og tilpasning av behandlingen. Å implementere et strukturert opptreningsprogram, inkludert fysioterapi og rehabilitering, kan spille en stor rolle i å redusere risikoen for komplikasjoner og forbedre pasientens livskvalitet etter inngrepet. Det er også viktig å ha realistiske forventninger til resultatene og være oppmerksom på tegn på komplikasjoner tidlig, for å kunne iverksette nødvendige tiltak raskt.

Hvordan utføre en åpen mesh inguinal brokkoperasjon: Lichtenstein-metoden

Lichtenstein-metoden for åpen mesh inguinal brokkreparasjon er en av de mest brukte teknikkene for behandling av inguinale brokk. Denne metoden kombinerer effektiv bruk av netting (mesh) og en grundig forståelse av anatomi, noe som gjør operasjonen både effektiv og relativt sikker. I denne prosedyren er hovedmålet å reparere brokket ved å bruke et plastnett for å dekke de svake områdene i inguinalkanalen og forhindre tilbakefall.

En 6 cm skrå hudsnitt lages, begynnende ved pubis tubercle og langs Langer’s linjer, for å gi god tilgang til begge brokkrommene. Dette gir god eksponering av den direkte og indirekte brokkplasseringen, og mesh-platen plasseres på et sted der den overlapper den interne obliquus aponeurosen med 3 cm over inguinalbunnen. Et viktig moment er å sikre at nervesystemet i området, spesielt ilioinguinal- og iliohypogastriske nerver, blir beskyttet under inngrepet for å unngå postoperativ smerte.

Før operasjonen starter, administreres lokalbedøvelse på flere nivåer for å sikre pasienten er smertefri. Infiltrasjon starter med en intradermal injeksjon langs snittlinjen for å blokkere nerveendingene i huden, og deretter fortsetter den dypere i subkutane lag. Ved bruk av en blanding av lidokain og bupivakain (med epinefrin) injiseres bedøvelsen i subkutane vev og langs aponeurosen av den eksterne skrå muskelen. En ekstra dose injiseres sub-aponeurotisk for å blokkere de relevante nervene som ilioinguinalis og iliohypogastricus.

I tilfelle pasienten er svært engstelig, kan mild sedering gis for å redusere angst og minimere mengden lokalbedøvelse som kreves. I tilfeller der brokket ikke kan reponeres, kan generell anestesi være nødvendig.

Under selve operasjonen blir vevet skilt, og den eksterne obliquus aponeurosen eksponeres. I tilfelle et indirekte brokk, blir herniasakken dissekert og redusert tilbake i preperitonealt rom uten ligering. Dersom brokksakken er stor, kan den åpnes for å undersøke innholdet, og overflødig vev kan fjernes for å redusere risikoen for tilbakefall. Brokkene som er direkte, kan vendes uten spenning for å øke kontaktflaten mellom nettet og bunnen av kanalen.

Ved avslutning av inngrepet plasseres nettet slik at det overlapper innguinalkanalen og festeres på plass ved hjelp av suturer. Det er viktig å feste nettet på riktig sted, da feil plassering kan føre til både gjentakelse av brokket og andre komplikasjoner som hydrocele.

Det er også viktig å understreke at til tross for at Lichtenstein-metoden er svært effektiv, krever den et nøye arbeid for å unngå nerveskader, spesielt i området rundt spermatiske kar og nervene som kan føre til vedvarende smerte etter operasjonen.

Å forstå den nødvendige teknikken for å sette inn nettet korrekt og sikre riktig plassering av suturene, samt tilstrekkelig anestesi og beskyttelse av nerver, er avgjørende for å oppnå et vellykket resultat i denne typen operasjon. Skader på strukturer som spermatiske kar kan forårsake alvorlige komplikasjoner som testikelsmerter (orchialgia), og det er viktig å være ekstra forsiktig når man arbeider i dette området.

Hvordan mestre den roboterte eTEP-teknikken for ventral hernireparasjon: En utfordrende, men effektiv tilnærming

eTEP (extended-view totally extraperitoneal) er en avansert teknikk som gir betydelige fordeler ved ventral hernireparasjon, men også byr på utfordringer. En av de største utfordringene er læringskurven, som ofte er brattere enn den tradisjonelle transabdominale tilnærmingen, spesielt for kirurger som ikke er kjent med den ekstraperitoneale anatomi i fremre bukvegg. Dette gjelder særlig pasienter med en historie med kirurgiske inngrep som kan ha medført adhesjoner, eller de med en tidligere operert buk, som ved prostatektomi, hysterektomi eller kaisersnitt.

En viktig utfordring ved eTEP er den ekstra ferdigheten som kreves for å komme inn i retrorektusområdet på en sikker måte, samt evnen til å utføre de nødvendige inngrepene som inkluderer å krysse over til det kontralaterale retrorektusområdet, forsiktig dissekere herniesekken og lukke defektene uten spenning. Dette er i motsetning til transabdominal tilnærming, som har et større kjent arbeidsområde og dermed enklere tilgang. I tillegg krever eTEP en mer spesialisert ferdighet for å plassere og manipulere portene, noe som kan gjøre prosedyren mer utfordrende i tilfelle av pasienter med alvorlig fedme eller tynne bukmuskler.

For å gjøre adopsjonen av denne teknikken tryggere og mer effektiv, er det avgjørende at kirurger gjennomgår grundig opplæring og trening, gjerne i et strukturert program som inkluderer teoretisk undervisning, workshops, observasjon av live-operasjoner og veiledning i de første operasjonene. Denne treningen bør ideelt sett kombineres med et solid ferdighetsnivå i laparoskopisk TEP (Totally Extraperitoneal Procedure) som kan forkorte læringskurven for roboterte eTEP-operasjoner.

Preoperativ vurdering spiller også en avgjørende rolle for å sikre at pasienten er egnet for den planlagte prosedyren. En grundig medisinsk vurdering inkludert historikk, fysisk undersøkelse, og blodprøver er essensielle før inngrepet. CT-skanning av abdomen og bekkenet er spesielt viktig, da det gir informasjon om størrelse og plassering av herniene, innholdet i herniesekken, samt kan identifisere eventuelle okkulte defekter eller adhesjoner som kan gjøre inngrepet mer utfordrende. Kunnskap om den retrorektale plassens størrelse er også viktig for å planlegge den første tilgang og vurdere om pasienten er en god kandidat for eTEP.

Læringskurven for den roboterte eTEP-teknikken kan også variere avhengig av kirurgens erfaring med den robotiske plattformen. For kirurger som er nye til robotkirurgi, er det viktig å ha et tilstrekkelig volum av operasjoner for å utvikle ferdighetene sine i et rimelig tidsrom. Dette betyr at en grundig mentoringprosess og gjennomgang av operative videoer, samt deltakelse i diskusjonsfora, er essensielle verktøy for kontinuerlig forbedring.

Når det gjelder behandlingsvalg for ulike typer ventrale hernier, kan valg av teknikk og tilnærming være viktig for å oppnå best mulig resultat. For primære ventrale hernier som er mindre enn 2 cm, kan en primær suturreparasjon være tilstrekkelig, men større hernier krever typisk en mesh-baserte løsning, som for eksempel roboterte TAPP (Transabdominal Preperitoneal). For pasienter med samtidig diastase recti, bør det vurderes om dette bør korrigeres under operasjonen. Hvis diastasen er mindre betydningsfull og pasienten er overvektig, er en roboterte RTAPP med bred mesh-overlapp ofte foretrukket.

Ved incisional hernier kan roboterte TAPP være passende for mindre defekter, mens større defekter eller de som involverer lange tidligere snitt, kan kreve roboterte eTEP-teknikker. I tilfelle hvor adhesjoner fra tidligere operasjoner er et problem, kan det være nødvendig å plassere portene intra-abdominalt for adhesiolyses og deretter flytte portene til retrorektusområdet for å fullføre reparasjonen.

Forskning har vist at kirurgens ferdigheter med den robotiske plattformen, sammen med en solid forståelse av bukveggets anatomi og prinsippene for ekstraperitoneal tilgang, er avgjørende for å få best mulig resultat med roboterte eTEP-reparasjoner. Det er viktig å være oppmerksom på at kirurgisk erfaring, mentorer og kontinuerlig teknisk forbedring er kritiske for å kunne møte de utfordringene som eTEP innebærer.

Hvordan røyking påvirker kollagensyntese og kirurgiske risikofaktorer

En betydelig økning i risikoen for infeksjoner er blitt observert blant røykere, spesielt når det gjelder inngrep som involverer ventrale hernireparasjoner og abdominal kirurgi. Dette kan tilskrives nedsatt blodtilførsel, svekket immunrespons og økt dannelse av inflammatoriske mediatorer som følge av røyking. Videre kan røyking forverre tilstanden for personer som allerede lider av sarcopeni, en tilstand der muskelsvinn forekommer, og som er assosiert med økt risiko for postoperative infeksjoner og langsommere utvinning etter kirurgiske inngrep.

Forskning har vist at røykestopp før kirurgi kan ha en signifikant positiv effekt på både sårheling og forebygging av infeksjoner. En randomisert kontrollert studie har bekreftet at abstinens fra røyking før kirurgiske inngrep reduserte risikoen for infeksjon etter innsnitt. Denne intervensjonen gir kroppen muligheten til å komme tilbake til en tilstand der den kan regenerere på en mer effektiv måte, ved å redusere den negative effekten som røyking har på blodtilførsel og immunsystemet. I tillegg er det viktig å merke seg at preoperativ ernæringsstøtte også har vist seg å ha en positiv innvirkning på utfallene etter kirurgi, spesielt når pasienter er utsatt for ernæringsmangel.

Det er også en klar sammenheng mellom preoperativ trening og forbedrede postoperative resultater. Forskning har vist at pasienter som gjennomgikk overvåket trening før større kirurgiske inngrep, som for eksempel abdominal aorta aneurisme-reparasjon, hadde bedre resultater både når det gjelder sårheling og reduksjon av komplikasjoner etter operasjonen. Dette er spesielt viktig å vurdere for pasienter som er i høy risiko på grunn av røyking eller andre komorbiditeter.

Ernæringsstatus spiller en kritisk rolle i både sårheling og forebygging av komplikasjoner etter kirurgi. Pasienter som er i ernæringsmessig risiko, for eksempel de med underernæring eller de som røyker, har en høyere forekomst av kirurgiske komplikasjoner, inkludert infeksjoner, sårdehisens og langsom helbredelse. Spesielt ved ventrale hernireparasjoner og andre abdominalkirurgi, har preoperativ ernæringsintervensjon vist seg å forbedre helbredelsesprosessen betydelig.

Selv om røyking er en kjent risikofaktor for kirurgiske komplikasjoner, er det viktig å forstå at effekten av tobakksbruk på sårheling ikke nødvendigvis er umiddelbar eller fullstendig reversibel ved abstinens. For pasienter som er sterkt avhengige av nikotin, kan et tilpasset rehabiliteringsprogram som kombinerer røykeslutt med andre behandlingsstrategier som ernæringsstøtte og fysisk aktivitet, være avgjørende for å forbedre utfallet etter kirurgiske inngrep. Det er også viktig å forstå at røykens innvirkning på helbredelsesprosessen kan variere avhengig av typen kirurgi og pasientens generelle helsetilstand.