Hvordan LIRA-teknikken forbedrer behandling av ventrale hernier

Ventrale hernier, både primære og postoperative (incisjonelle), er vanlige medisinske tilstander som krever kirurgisk inngrep. Spesielt incisjonelle hernier utgjør en stor del av komplikasjonene etter abdominal kirurgi, og deres forekomst varierer mellom 10 % og 20 %. De fleste av disse er lokalisert i midtlinjen. Primære ventrale hernier oppstår ofte i området rundt navlen eller epigastrium. Behandlingen av disse herniene har vært gjenstand for betydelig klinisk og grunnforskning, hvor målet har vært å finne de beste kirurgiske teknikkene, riktige protetiske materialer og suturmetoder for å feste disse materialene.

I dagens kirurgi for ventrale hernier er bruk av nettingmateriale i åpen kirurgi en vanlig tilnærming, som har ført til reduserte tilbakefall, men også til økt risiko for komplikasjoner som seromdannelse, adhesjoner og pseudo-recidiv, der en del av området reparert med netting buler ut etter en tid. Tidligere studier har kritisert intraperitoneal plassering av netting på grunn av dens kontakt med tarmene, samt nødvendigheten av metalliske permanente festeanordninger som kan føre til adhesjoner og andre komplikasjoner.

Et viktig skritt i utviklingen av behandlingsmetoder for ventrale hernier har vært forsøket på å finne teknikker som både reduserer de nevnte komplikasjonene og øker funksjonaliteten til bukveggen. En lovende tilnærming, kalt IPUM-plus, ble først foreslått av Chelala et al. og går ut på å lukke defekten før plassering av nettingen, ved hjelp av laparoskopiske metoder. Denne teknikken reduserte dødtrommet som kan føre til seromdannelse og forbedret den langsiktige funksjonaliteten til bukveggen.

En videre utvikling av denne teknikken, som ble introdusert i 2018, er Laparoskopisk Intraperitoneal Rectus Aponeuroplasty (LIRA). Denne teknikken er spesielt egnet for behandling av ventrale hernier med defekter fra 5 til 10 cm, og skiller seg fra tidligere metoder ved å tilby en mer solid og langvarig reparasjon av bukveggen. LIRA-teknikken innebærer minimal invasiv kirurgi, og den rekonstruerer bukveggen etter å ha lukket linea alba, det vil si midtlinjen der de rette magemusklene møtes.

Den kirurgiske prosedyren starter med at pasienten plasseres i en liggende posisjon under generell anestesi. Et pnevmoperitoneum etableres for å gi et stabilt arbeidsmiljø, og tre trokarer plasseres langs midt-aksillær linje. En av disse er for et 30° kamera, og de to andre er for å introdusere nettingen og utføre ytterligere kirurgiske manipulasjoner. I tillegg til dette blir adhesjoner, som ofte forekommer hos pasienter med tidligere abdominal kirurgi, løst ved hjelp av kaldt saks og annen passende kirurgisk teknikk.

LIRA-teknikken har flere viktige fordeler. Ved å åpne den bakre aponeurosen til rectusmusklene, får kirurgen muligheten til å justere og medialisere musklene, noe som gir en mer solid og funksjonell reparasjon. Dette bidrar ikke bare til å unngå buling og pseudo-recidiv, men gir også en mer fysiologisk tilpasning av bukveggen, som kan forbedre pasientens livskvalitet på lang sikt. En annen fordel er den minimale belastningen på vevet, ettersom LIRA er en spenningsfri teknikk som reduserer smerte etter operasjonen.

Men som med alle kirurgiske teknikker er det også noen begrensninger og kontraindikasjoner for LIRA. Denne teknikken er best egnet for pasienter med ventrale hernier der defekten har en bredde fra 5 til 10 cm. Den kan også være svært nyttig ved hernier som er assosiert med rectus diastasis, en tilstand der de rette magemusklene er adskilt. LIRA er ikke egnet for svært store hernier (over 10 cm), eller for pasienter med betydelig skade på den bakre aponeurosen, noe som kan gjøre reparasjonen vanskelig.

Det er også viktig å merke seg at LIRA ikke nødvendigvis er egnet for pasienter med tidligere kirurgi i det venstre kolonområdet eller rektum, eller for pasienter med alvorlige adhesjoner som kan gjøre det vanskelig å etablere pneumoperitoneum. I slike tilfeller kan andre teknikker, som åpen kirurgi eller alternative laparoskopiske tilnærminger, være mer passende.

Hvordan Negative Trykkbehandling (NPWT) Brukes i Herniereparasjon og Håndtering av Komplikasjoner

Negative trykkbehandling (NPWT) har blitt et viktig verktøy i håndteringen av postoperative komplikasjoner ved herniorreparasjoner, spesielt når det gjelder infeksjoner, dehisens (åpning av sår) og nekrose. Bruken av NPWT kan være spesielt fordelaktig i tilfeller der det er utfordrende å oppnå tilstrekkelig lukking av sår eller der det er høy risiko for komplikasjoner, for eksempel etter vidtrekkende disseksjoner eller komplekse herniorreparasjoner som involverer pannikulectomier.

NPWT anvendes også i situasjoner hvor det er behov for å kombinere kirurgiske teknikker, som for eksempel i forbindelse med hudtransplantater, for å fremme raskere helbredelse og redusere arrdannelse. Ved bruk av NPWT over hudtransplantater kan man akselerere prosessen med å danne granulasjonsvev, som er avgjørende for en vellykket sekundær helbredelse.

Ved herniorreparasjoner, spesielt de som involverer stor disseksjon, kan NPWT brukes i kombinasjon med kutane implantater som biologiske masker (for eksempel porcine acellulær dermal matriks), for å styrke det svekkede vevet og for å forbedre sjansene for en vellykket lukking. Dette kan være et effektivt tiltak for å redusere risikoen for hernia-tilbakefall, som kan være både større og mer komplekst enn den opprinnelige hernien.

NPWT er også anvendt i åpen bukhåndtering, der det har vist seg å være nyttig for å kontrollere væskebalanse og redusere risikoen for tarmfistel. Teknikken gir bedre kontroll over infeksjonsprosesser og øker hastigheten på bukveggens lukking etter traumatisk abdominal kirurgi, spesielt etter omfattende resuscitasjon og administrering av store væskemengder.

Spesielt i tilfeller av kronisk infeksjon i hernia-nett kan NPWT spille en avgjørende rolle i å unngå tidlig fjerning av det infiserte nettet. Når et infisert nett fjernes, står pasienten overfor risikoen for hernia-tilbakefall, som ofte er mer alvorlig enn før. Denne utfordringen kan håndteres ved bruk av NPWT, som fremmer dannelsen av nytt granulasjonsvev og fysisk isolerer bakteriene fra nettet. Denne behandlingsmetoden har vist seg å kunne bevare nett i en rekke tilfeller, særlig når det gjelder biologiske eller syntetiske nett som har blitt infisert.

Ved behandling av infiserte nett er det viktig å tilpasse behandlingen etter den enkelte pasientens tilstand. Dette kan innebære alt fra konservativ behandling med antibiotika og gjentatte bandasjeskift, til kirurgisk fjerning av nettet, avhengig av graden av infeksjon og pasientens generelle helse. Generelt er det en høyere sannsynlighet for å bevare større porete syntetiske nett i ekstraperitoneal posisjon, mens laminerte eller multifilamentnett krever ofte fjerning.

En viktig faktor for suksess i behandlingen av infeksjoner relatert til hernia-nett er en tidlig og effektiv debridering av dødt vev, samt initiativet til å starte NPWT så raskt som mulig etter oppdagelsen av infeksjonen. Det er essensielt å håndtere den bakterielle infeksjonen samtidig som man jobber for å gjenopprette integriteten til bukveggene og forhindre ytterligere komplikasjoner, som tarmfistler eller bukveggsdefekter.

Når man bruker NPWT i herniorreparasjon og behandling av komplikasjoner som infeksjoner eller nekrose, er det flere faktorer som må vurderes for å sikre best mulige resultater. Pasientens generelle helse, kirurgiske teknikker og valg av materiale for hernia-nettet er avgjørende for utfallet. Det er viktig å overvåke pasienten nøye for tegn på komplikasjoner og justere behandlingen deretter for å unngå langvarige problemer eller behovet for ytterligere kirurgiske inngrep.

NPWT, når det brukes på riktig måte, kan drastisk redusere komplikasjoner, forkorte helbredelsestiden og bidra til bedre estetiske resultater etter herniorreparasjon, spesielt når det kombineres med andre kirurgiske teknikker og implantater.

Hva bør vurderes ved bruk av mesh i hernia-reparasjon og postoperativ håndtering?

Ved kirurgisk behandling av ventrale hernier benyttes ofte et mesh for å styrke bukveggen etter kirurgisk inngrep. Tradisjonelt ble mesh festet til den bakre fascien, men med økt forståelse av de biologiske prosessene og risikoene forbundet med kirurgi, har metodene utviklet seg. Spesielt har det blitt et økt fokus på å redusere antallet fikseringssuturer, ettersom tilgjengeligheten av autologt vev til å lukke den bakre fascien kan være begrenset.

Etter at forseglingen har stivnet, plasseres en lukket sugeinnretning i retrorectus-rommet før den fremre fascien lukkes. Denne dreneringen sikrer at eventuelle væskeansamlinger blir kontrollert før de kan føre til komplikasjoner. Drenering i retrorectus-rommet fjernes når utfloden er mindre enn 50 ml daglig i to påfølgende dager, og subkutane dreneringer fjernes ved utflod mindre enn 30 ml daglig.

Postoperativt begynner vi vanligvis med en væskebasert diett på dagen for operasjonen. Dette er en del av vårt "Enhanced Recovery After Surgery"-program, hvor vi benytter et multimodalt smertelindringsregime som inkluderer acetaminofen, ibuprofen, cyclobenzaprin og gabapentin. Smertestillende opioider benyttes kun ved gjennombruddssmerter, og pasienter som har dårlig kontroll på smertene med de orale medikamentene får pasientstyrt intravenøs analgesi.

Rekonstruksjonen av den fremre fascien gjøres med #1 polydioxanon-sutur i en avbrutt teknikk. Selv om det ikke er noen entydig fordel med én metode fremfor en annen, er vi overbevist om at suturfeil ved den avbrutte teknikken er mindre sannsynlig å føre til en fullstendig fascieskilnad. Etter at fascia er lukket, vurderes hudflappene for iskemi eller redundans, da store hernier ofte fører til kompromittert eller dårlig vaskulert hud over herniesekken. Dette kan føre til behov for marginal hudreseksjon for å fremme kosmetisk utseende og forbedre sårhelingen.

Et annet viktig aspekt ved postoperativ pleie er drenering av seromer og hematomer, som kan oppstå i det retrorectale rommet. Vi benytter et lukket sugeinnretning for å kontrollere dette, og fjerner det når utfloden har avtatt til et minimum. Abdominalbind er også brukt postoperativt og gir pasienten ekstra komfort.

Men det er også viktig å være klar over noen av begrensningene ved metoden, spesielt i tilfeller hvor herniene er lokalisert utenfor midtlinjen. Rives-Stoppa-metoden fungerer best for hernier som er lokalisert langs midtlinjen, men for hernier som oppstår gjennom McBurney- eller Kocher-innsnitt kan alternative tilnærminger være nødvendige. En av utfordringene er at metoden kan begrense bruken av mesh til retrorectus-rommet, og i noen tilfeller kan pasientens rectus muskler være for smale til å gi tilstrekkelig overlapping av mesh.

Rives-Stoppa-metoden er heller ikke egnet for pasienter som har gjennomgått rectusmuskel-høsting som en del av annen vevsrekonstruksjon, for eksempel etter brystoperasjoner. Det er også viktig å bruke preoperativt bildefremstillingsutstyr for å vurdere størrelse og bredde på rectusmusklene, da dette kan gi innsikt i behovet for ytterligere separasjonsteknikker dersom musklene er smale eller skadet.