Hvordan Utføre Robotisk Transabdominal Preperitoneal Hernia Reparasjon (rTAPP) Ved Ventral Hernia

Robotisk kirurgi har revolusjonert behandlingen av ventrale og incisjonelle hernier, og transabdominal preperitoneal (rTAPP) tilnærming har blitt et populært valg på grunn av de minimale inngrepene og de forbedrede postoperasjonelle resultatene. Denne metoden involverer flere presise teknikker som krever nøye planlegging og utførelse. En kritisk del av operasjonen er å forstå og bruke riktig tilgang, korrekt plassering av instrumenter, samt valg av mesh og fikseringsteknikker.

Ved utførelse av rTAPP for ventral eller incisional hernia, er det viktig å starte med en presis vurdering av peritoneum og preperitonealt fett. Dette gir et klart bilde av hvilke områder som kan forårsake komplikasjoner under operasjonen. Når peritoneum er tynn eller ved risiko for brist, kan det være nødvendig å bruke en mer forsiktig disseksjonsteknikk. Det anbefales å begynne disseksjonen i områder med robuste lag med preperitonealt fett for å minimere risikoen for skade på peritoneum, noe som kan føre til unødvendige komplikasjoner.

Mesh-valget er avgjørende for operasjonens suksess. Meshen må ha riktig størrelse og være utformet for å sikre at den ligger flatt mot bukveggen når peritoneumflappen er lukket. En viktig teknikk er å forberede meshen ved å kutte den til riktig størrelse basert på hernia-feilen og å merke midten av mesh-materialet, som kan bidra til enklere plassering. Dette kan også redusere operasjonstiden ved å gjøre plasseringen mer presis.

Under operasjonen må det tas hensyn til riktig plassering av trocars og kamera. For eksempel anbefales det at den 12 mm trocaren er plassert 2 cm fra hernia-defekten, og at kameraet er plassert ved en avstand på 14 cm fra feilen. Dette gir optimale forhold for visning og instrumenthåndtering, da plasseringen av instrumentene påvirker operasjonens fremdrift og kvalitet. For eksempel kan for nær plassering av trocars eller kamera føre til dårlig synlighet og redusert håndtering av suturene, noe som kan forsinke operasjonen eller øke risikoen for feil.

Når det gjelder mesh-fiksering, finnes det flere metoder. En vanlig tilnærming er bruk av aerosoliserte fibrin-sealant eller bioglue, som kan sikre en solid fiksering uten de risikoene som følger med mer invasive metoder som tack-festinger eller suturer. Det er viktig å merke seg at det ikke er en standardisert metode for mesh-fiksering som er best for rTAPP, og valg av metode kan avhenge av kirurgens erfaring og pasientens spesifikasjoner.

I tillegg til disse tekniske detaljene er det viktig å være oppmerksom på de potensielle komplikasjonene som kan oppstå, spesielt ved tynn eller skadet peritoneum. Langvarig operasjonstid, feilaktig plassering av mesh eller peritoneal defekter som utvikler seg under operasjonen, kan føre til økt risiko for infeksjoner eller peritoneal brist. En grundig og nøye teknikk i hver fase av operasjonen er derfor avgjørende for å sikre et vellykket resultat.

Det er også viktig å forstå at valg av mesh kan ha langvarige effekter på pasientens helse. For store eller feilplasserte mesh kan føre til komplikasjoner som kan kreve ytterligere kirurgiske inngrep. I tillegg kan operasjonens kompleksitet og pasientens generelle helse påvirke de endelige resultatene, og det er viktig å veilede pasienten før operasjonen om de potensielle risikoene og hva som kan forventes etter operasjonen.

Hvordan gjennomføre en effektiv retrorektal herniorreparasjon med nettinginnlegg

Ved en retrorektal herniorreparasjon er det avgjørende å bevare integriteten til den fremre rektushetten, da den senere skal lukkes over det protesenettingen som benyttes. Disseksjonen bør derfor gjøres så nært linea alba som mulig, spesielt i den øvre delen av buken, hvor den posterior rektushetten slutter ved ribbeinsmarginen. Hvis ytterligere disseksjon er nødvendig for å tillate bedre overlapp av nettingen, kan den posterior rektushetten deles, startende fra xiphoidprosessen og ut langs ribbeinsmarginen.

Etter at retrorektalrommet er åpnet, skilles de rette magemusklene fra den posterior rektushetten. Dette bør gjøres forsiktig for å unngå skader på diafragma, som også bidrar med fiber til den posterior rektushetten. Disseksjonen kan deretter fortsettes oppover mot diafragma og lateralt mot kanten av rektushetten, for å muliggjøre plasseringen av nettingen bak brystbeinet. Denne prosessen kan være spesielt nyttig for hernier nær xiphoidprosessen.

I tilfeller der den øvre disseksjonen ikke nødvendigvis når xiphoidprosessen, må en annen tilnærming vurderes for å sikre at en intakt linea alba på minst 5-6 cm forblir over retrorektusområdet. For å oppnå dette skilles de mediale delene av hver posterior skjede fra den sunne linea alba. Denne operasjonen skaper rom for plasseringen av nettingen under den intakte linea alba.

I den nedre delen av buken er det viktig å merke seg den skarpe slutten på den posterior rektushetten ved den arkuate linjen. Her er det nødvendig å være forsiktig for å unngå skade på transversalis fascia. Under den arkuate linjen blir den posterior rektushetten tynnere, og det er lett å dissekere preperitonealrommet videre lateralt til linea semilunaris, inn i Retzius-rommet. Her vil man kunne plassere netting bak bekkenets benstruktur.

Et viktig aspekt ved disse operasjonene er plasseringen av nettingen. Den retrorektale plassen kan vanligvis romme en netting på opptil 15 cm i bredde. Nettingen bør strekke seg minst 5 cm over og under alle defektene for å sikre god dekning, og nettingen plasseres typisk over hele lengden av rektushettene. Når riktig størrelse er målt, festes midtlinje suturer til linea alba både under xiphoidprosessen og på suprapubisk nivå. Dette gjøres ved å lage et lite snitt i huden, hvor suturen føres gjennom bukveggen og nettingen, og deretter tilbake gjennom bukveggen.

For å sikre at nettingen forblir på plass, kan det være nødvendig å bruke flere laterale suturer på begge sider av rektushettene. Dette bidrar til at nettingen forblir spent etter at fascia er approksimert. Det er viktig at midtsuturen forblir stram under lukking av bukveggen for å hindre at nettingen forskyves.

En vanlig problemstilling ved retrorektale operasjoner er hvordan man skal håndtere en situasjon der den posterior rektushetten ikke kan lukkes primært. I slike tilfeller kan en alternativ strategi benyttes, der kanten av den posterior rektushetten sutureres til omentet, noe som danner et omentalplaster. Dette kan bidra til å hindre at tarmene kommer i kontakt med nettingen. Det finnes imidlertid ikke en konsensus i litteraturen om å feste nettingen til den posterior rektushetten permanent. Mange forskere har sett på fordeler og ulemper ved dette, ettersom det er forbundet med betydelig postoperativ smerte.

Det er også viktig å merke seg at ved store eller komplekse hernier kan det være nødvendig å bruke et interposisjonsgraft, som enten kan være absorbérbart eller biologisk materiale. Dette kan bidra til å hindre problemer med nettverksplasseringen, spesielt i områder hvor det er vanskelig å oppnå tilstrekkelig overlapning.