Risikoen for alvorlige komplikasjoner ved re-thorakotomi øker betydelig hos pasienter med komplekse medfødte hjertefeil, særlig hos barn med Taussig-Bing-anomali (TBA). Hos disse pasientene har tidligere kirurgi og anatomisk rekonstruksjon skapt forhold som både vanskeliggjør ny kirurgisk tilgang og øker faren for massiv blødning og rytmeforstyrrelser under inngrepet. For slike pasienter er det avgjørende med detaljert preoperativ vurdering, nøyaktig kirurgisk planlegging og forberedt anestesiologisk støtte.

Jo lenger tid som har gått mellom tidligere kirurgi og reoperasjonen, desto mindre er risikoen for alvorlig vevsadhesjon og karkomplikasjoner. Likevel kan re-thorakotomi i denne gruppen være forbundet med høy risiko, særlig ved vedvarende ventrikulær dilatasjon som følge av klaffesvikt. Dette svekker hjertefunksjonen og forverrer prognosen betraktelig.

Preoperativ vurdering bør inkludere avansert billeddiagnostikk som ekkokardiografi, CT og MR for å rekonstruere hjertets og mediastinums tredimensjonale struktur. Dette muliggjør identifikasjon av kritiske forhold som forstørret høyre atrium eller ventrikkel, forkalket aorta tett på sternum, tidligere innopererte ledninger eller koronarkar som ligger nær brystbenet. Slik visualisering er avgjørende for å redusere risikoen for kardiovaskulær skade ved åpning av thorax.

Hos barn med cyanotiske hjertefeil er det ofte utviklet rikelig med systemisk-pulmonale kollateralkar, som gjør re-thorakotomi teknisk krevende og hemodynamisk farlig. Det bør derfor også gjøres en grundig vurdering av lever- og nyrefunksjon, samt elektrolyttstatus. Preoperativ korreksjon reduserer risikoen for arytmier intraoperativt.

For pasienter med høy risiko bør det vurderes å utføre perifer kanylering av femoral arterie og vene før operasjonen starter. Dette gir mulighet for rask etablering av kardiopulmonal bypass (CPB) ved plutselig hjertekompromiss. Hos barn kan imidlertid små kar gjøre denne prosedyren teknisk vanskelig og mindre effektiv. Derfor bør det på forhånd gjøres ultralydbasert vurdering av tilgjengelige kar.

Elektrodeplater for defibrillering bør plasseres før innledning av anestesi, slik at ekstern defibrillering raskt kan utføres ved malignant arytmi, spesielt hvis thorax ennå ikke er åpnet. Når kirurgisk tilgang hindrer bruk av intern defibrillering eller midlertidige elektroder, kan dette være livreddende. Bruken av elektrokoagulasjon må også skje med presisjon, da feil bruk kan utløse ventrikkelflimmer.

Anestesien bør planlegges med tanke på raske, presise responser på hemodynamiske og rytmiske endringer. Særlig ved re-thorakotomi der tidligere operasjoner har etterlatt adheranser og endret anatomi, må anestesiteamet være forberedt på brå endringer i pasientens tilstand og behov for akutte tiltak.

Taussig-Bing-anomali, opprinnelig beskrevet i 1949, representerer en kompleks form for dobbel utløpstrakt fra høyre ventrikkel (DORV), med parallelle store kar og en stor ventrikkelseptumdefekt uten restriksjon. Anatomien innebærer at både lungearterien og aorta har avgang fra høyre ventrikkel, mens blodstrømmen i praksis avgjøres av trykkforhold og eventuelle tilleggsmisdannelser. Uten kirurgisk behandling utvikler disse pasientene raskt pulmonal hypertensjon og vaskulær obstruksjon. Det er derfor enighet om at anatomisk korreksjon bør skje i nyfødtperioden.

Den dominerende kirurgiske tilnærmingen for TBA er nå arterieombyttingsoperasjon (ASO). Likevel er reintervensjon ikke uvanlig – omtrent 15 % av barna trenger ny kirurgi innen ti år. Vanlige årsaker til dette inkluderer ny subaortal stenose, gjentatt obstruksjon i utløpstrakt og pulmonalarterie, anastomosestriktur i aortabuen og utvikling av fibrotiske ringer nær aortaklaffen. Disse ringene kan utvikles over tid og krever ofte kirurgisk fjerning. Patogenesen bak denne fibroseprosessen er fortsatt ikke fullt klarlagt.

Kunstige lapper som brukes i kirurgisk korreksjon, kan over tid forkalkes eller hindre vekst i det opererte området. Dette gir anatomisk mismatch og funksjonell forverring. Det er derfor viktig ved primæroperasjonen å fjerne alt av hypertrofisk vev og sikre at utløpstrakten til høyre ventrikkel er tilstrekkelig bred, slik at senkomplikasjoner unngås.

Pasienter med TBA som opereres i nyfødtperioden med ASO har bedre overlevelse, men oppfølging må være livslang. Reoperasjoner krever nøye planlegging, særlig med tanke på risiko for hjerte- og karskade ved åpning av brystkassen. Mangel på sanntidsmonitorering av perfusjon i hjerne og andre vitale organer – som i noen tidligere tilfeller –

Hvordan håndtere anestesi ved lungearteriebanding (PAB) hos barn med flere ventrikulære septumdefekter (VSD)?

Håndtering av barn med flere ventrikulære septumdefekter (VSD) er en utfordring, spesielt når det er behov for lungearteriebanding (PAB) som en del av behandlingen. Slike pasienter har vanligvis et stort venstre-til-høyre shunt, som dramatisk øker blodstrømmen til lungene og fører til betydelig økt lungesirkulasjon. Denne økte blodstrømmen kan overbelaste de pulmonale blodkarene og føre til utvikling av pulmonal hypertensjon (PAH), noe som gjør behandlingen kompleks. Det er flere faktorer som må vurderes før og under operasjonen, for å sikre en vellykket intervensjon og minimere risikoen for komplikasjoner.

Før operasjonen er det viktig å sørge for at pasienten er optimalt forberedt. Barn med flere VSDs har ofte forutsetninger som hjertesvikt og pulmonale infeksjoner, og kan være underernærte. Derfor bør behandlingen inkludere både diuretika som furosemid eller spironolakton for å håndtere hjertesvikt, og digoxin som en kardotonisk behandling for å styrke hjertets funksjon. En høyenergibasert diett bør også vurderes for å fremme bedre fysisk utvikling før operasjonen.

I tillegg til medisinsk behandling, er det viktig å velge riktig tidspunkt for kirurgi. Hvis operasjonen utføres for tidlig, kan de pulmonale blodkarene være for svake til å håndtere det økte blodvolumet, mens en forsinkelse kan føre til irreversible skader på hjertet og lungene.

Under selve operasjonen er anestesistyring kritisk. Det er viktig å unngå at endringer i blodtrykket fører til en økt venstre-til-høyre shunt, noe som kan forverre tilstanden. Det anbefales å overvåke hemodynamiske parametre som blodtrykk, pulstrykk, sentralt venetrykk (CVP), og endtidalkarbondioksid (ETCO2) kontinuerlig. Spesiell oppmerksomhet må rettes mot pulmonal arterieblodtrykk og blodgassanalyse, som gir verdifull informasjon om pasientens hemodynamiske status. For barn som skal gjennomgå biventrikulær kirurgi, bør den distale pulmonal arterie-systoliske trykket reduseres til mindre enn 50% av det systoliske trykket i aorta før banding. Dette er avgjørende for å sikre at de kirurgiske inngrepene ikke forverrer pulmonal hypertensjon eller hjertesvikt.

I tilfeller hvor barnet har alvorlig pulmonal hypertensjon eller for høy venstre-til-høyre shunt, kan lungearteriebanding være en passende palliativ behandling før den endelige operasjonen kan utføres. Denne prosedyren bidrar til å redusere blodstrømmen til lungene, samtidig som den beskytter de pulmonale karene mot skade og reduserer belastningen på høyre hjerteventrikkel.

Postoperativt kan barnet oppleve økt høyre ventrikkel etterbelastning, noe som kan føre til komplikasjoner som bradykardi, takykardi, hypoksi, hypotensjon og til og med hjertestans. Derfor er det viktig å overvåke pasienten nøye etter operasjonen og bruke passende vasopressor medisiner, som milrinon eller dopamin, for å stabilisere høyre ventrikkel funksjon. Hemodynamiske svingninger kan også håndteres ved å tilpasse respirasjonsparametrene, da dette har en direkte innvirkning på pulmonal vaskulær motstand (PVR) og dermed på shuntforholdene.

Når det gjelder anestesi, bør barn med flere VSDer som har preoperativ hjertesvikt, unngå inhalasjonsanestesi, da dette kan føre til hemodynamisk ustabilitet. I slike tilfeller anbefales intravenøs induksjon med opioider som sufentanil, i kombinasjon med propofol og sevofluran, for å oppnå god kontroll over hemodynamikk og anestesistabilitet. Det er også viktig å kontrollere oksygenmetningen nøye under hele prosedyren, med målverdier på 90-95% for biventrikulær kirurgi og 80-85% for univentrikulær kirurgi.

For barn som gjennomgår lungearteriebanding, er det også viktig å sørge for at det ikke forekommer hyperventilasjon under operasjonen, da dette kan redusere PVR og øke venstre-til-høyre shunten. En nøye justering av FiO2 (fraksjon av inspirert oksygen) og nivået av karbondioksid (CO2) i blodet kan bidra til å opprettholde en balanse i PVR og redusere risikoen for shuntforverring.

For pasienter med alvorlig anemi, kan det være nødvendig å transfusere røde blodceller for å forbedre oksygentransporten, spesielt hvis hemoglobinnivået er lavere enn 8 g/dL. Den kirurgiske tilnærmingen bør også være forsiktig for å unngå skade på de sårbare pulmonale arteriene.

I tilfelle pasientens hemodynamikk viser tegn på ustabilitet etter induksjon, som for eksempel et plutselig blodtrykksfall, bør anestesiteamet umiddelbart tilpasse ventilasjonen og bruke nødvendige vasopressor medisiner for å gjenopprette stabilitet. Det er viktig å ha et tett samarbeid mellom anestesiteamet, kirurgene og intensivavdelingen for å sikre en optimal behandlingsforløp gjennom hele prosessen.

Endtext

Hva var Barokkens strengeinstrumenter og deres utvikling?
Hva betyr det å reise som en 'ikke-bosatt'? Erkjennelsen av tilhørighet og utenforskap i vitenskapelige kretser
Hvordan kan programmeringsutdanning bli mer tilgjengelig og tverrfaglig i en tid med kunstig intelligens?
Hvordan påvirker (d, q)-modellen og parallellkobling småsignalanalysen og kontrollen i effektomformere?