Hvordan håndtere infiserte nett og rekonstruksjon etter kirurgi på bukvegg

Ved kirurgisk inngrep bør en mulig skade på tarmen eller lekkasje mistenkes mellom fjerning av infisert nett og plassering av et nytt nett, og dette bør forfølges aggressivt. Meshen kan fortsatt være redningsdyktig, med tidsrammer fra 6 måneder til 2 år. Det er klart at meshen bør reddes bare hvis organ- eller rominfeksjonen er adskilt fra nettinfeksjonen, for eksempel ved perkutant tapping eller drenere området i bukveggen. Pasienter med tegn på sepsis bør umiddelbart tas til operasjonsstuen for fjerning og debridering av meshen, samt alt nekrotisk vev, og for å kontrollere utslipp av tarminnhold, hvis dette er til stede. Dersom meshen er helt eksponert som et resultat av dyp kirurgisk infeksjon etter subkutan debridering, kan noen alternativer vurderes for å redde meshen. En mulig strategi her er negativt trykk sårterapi (NPWT), som kan brukes til å kontrollere infeksjonen. Denne terapien fremmer angiogenese, øker endotelproliferasjonen, reduserer ødem og akselererer inkorporeringen av granulasjonsvev i meshen.

En annen mulighet, dersom NPWT ikke er tilgjengelig, er aggressive våte-til-tørre bandasjeskift. Fjerning av nett skal inkludere fjerning av eventuelle fikseringssømmer eller stifter i tillegg til selve meshen, da disse kan forårsake kroniske kutane sinusganger. Rekonstruksjon bør utføres på et senere tidspunkt i disse pasientene, og en ett-trinns operasjon bør velges kun hvis kontamineringen er minimal og alt nekrotisk vev er tilfredsstillende fjernet. I dette tilfellet kan en primær fasciell lukking med eller uten komponentseparasjon velges. Alternativt kan en rekonstruksjon med biologisk matrise utføres.

Forebygging av en nettinfeksjon under bukhernireparasjon bør være det primære målet for alle kirurger som behandler slike pasienter. Når infeksjonen først har oppstått, er behandlingen komplisert og kostbar. Mange behandlingsalternativer er beskrevet, og valget mellom disse bør individualiseres basert på pasientens tilstand og kliniske presentasjon. Det viktigste prinsippet i behandlingen av disse pasientene er å først kontrollere infeksjonen. Å redde meshen er et sekundært mål, og bør kun forsøkes dersom pasientens tilstand tillater det.

I en nylig studie av langtidsutfall hos pasienter som har gjennomgått mesh-ekstraksjon på grunn av infeksjon, var den kumulative komplikasjonsraten 61%, inkludert 25% tilbakevendende infeksjoner. Hernia tilbakefallsraten var 50%. For å optimalisere resultatene for pasienter med hernia mesh-ekstraksjon på grunn av infeksjon, bør påfølgende hernia-operasjoner reserveres for de med løst infeksjon i bukveggen, og utføres med syntetisk mesh.

Riskfaktorer for mesh-infeksjon og deres forebygging er kritiske. Noen faktorer er lettere å håndtere enn andre, som røyking, diabetes, kronisk obstruktiv lungesykdom, ernæringsstatus, immunsuppresjon, kronisk steroidebruk, fedme, høy alder, store brokkdefekter, lang operasjonstid, og postoperative sårinfeksjoner. Å adressere disse risikofaktorene på forhånd og optimalisere pasientens helsetilstand før eventuell elektiv bukhernia-kirurgi er avgjørende. I tillegg bør intravenøs profylaktisk antibiotika, normothermi og normoglykemi i perioperativ periode implementeres som evidensbaserte tiltak. Røykeslutt og vekttap bør være en del av optimaliseringsplanen for disse pasientene.

Meshenes materiale og teknikken som benyttes under operasjonen vil ofte indikere hvorvidt meshen kan reddes. Et nytt inngrep for å håndtere infeksjonen kan være nødvendig i tilfeller der den opprinnelige meshen ikke kan reddes. Å bruke ePTFE-nett eller utføre samtidig prosedyrer under hernia-reparasjon har vist seg å resultere i høyere sannsynlighet for mesh-ekstraksjon. Ved infeksjon kan infeksjonene ofte være forårsaket av spesifikke organismer som S. aureus, som bør adresseres på riktig måte med antibakterielle tiltak.

Endtext

Hva er fordelene med den preperitoneale tilnærmingen og iliopubisk traktreparasjon i hernieteori?

Den første betydelige endringen i denne utviklingen kan spores tilbake til 1980-tallet, da Lichtenstein-metoden ble utviklet. Denne teknikken, som er et åpent, meshbassert inngrep, ble en revolusjon innen hernieskirurgi fordi den eliminerte problemene knyttet til spenningsbasert vevsreparasjon. I stedet for å trekke på det svekkede bukvevets fasciastrukturer, ble et flatt nett plassert over innguinalkanalens gulv. Dette nettverket gir tilstrekkelig dekning både for direkte og indirekte hernier, uten å påføre unødvendig spenning på vevet. I tillegg tillater det en jevn omfordeling av intra-abdominalt trykk som minimerer risikoen for tilbakefall.

Den preperitoneale tilnærmingen, derimot, innebærer en operasjon hvor nettverket plasseres bak bukhinnen, i en posisjon som gjør at det gir bedre støtte til bukveggen samtidig som det reduserer risikoen for infeksjon og andre komplikasjoner. Denne teknikken har blitt spesielt populær i behandlingen av femoralbrokk, hvor man også kan legge til et bakre og nedre trekantet nettutvidelse som festes til Cooper’s ligament for å dekke femoralkanalen. Dette er en detaljert og presis fremgangsmåte som sørger for at hernien ikke bare repareres, men også at den anatomiske integriteten til området blir bevart.

For operasjonen er det viktig å velge et passende meshned, som helst skal være redusert i vekt og laget av et monofilament, makroporøst polypropylen. Disse nettmaterialene er mer motstandsdyktige mot infeksjon og gir bedre postoperative resultater sammenlignet med eldre materialer. Meshens størrelse og form bør tilpasses den spesifikke brokklokaliseringen for å oppnå best mulig dekning og støtte.

Korrekt preoperativ evaluering spiller en sentral rolle i kirurgens evne til å forutsi og redusere potensielle komplikasjoner. Spesielt bør det tas hensyn til pasientens medisinske historie og eventuelle komorbide tilstander som kan påvirke helingsprosessen. Mange pasienter kan ha underliggende helseproblemer som kan gjøre dem mer utsatt for komplikasjoner etter operasjonen. Dette understreker viktigheten av et grundig vurdering før kirurgi, og kirurgens evne til å justere behandlingsplanen basert på pasientens spesifikasjoner.

Det er også avgjørende at pasientene informeres grundig om risikoene og at de tar ansvar for å forberede seg på operasjonen, for eksempel ved å bruke antiseptiske vaskemidler før inngrepet og unngå barbering av området for å redusere infeksjonsrisikoen. Godt informerte pasienter, som forstår både fordeler og risikoer, er i langt større grad i stand til å ta beslutninger som vil føre til bedre helbredelse og redusert risiko for komplikasjoner.

Hva er viktig ved valg og forberedelse av pasienter til laparoskopisk inguinal hernia-reparasjon?

Laparoskopisk inguinal hernia-reparasjon (TAPP) har blitt en standard metode for behandling av inguinalhernie, og dens anvendelse er sterkt avhengig av pasientens medisinske tilstand, kirurgens erfaring og spesifikke operative utfordringer. Denne tilnærmingen er gunstig for pasienter som søker behandling for primære unilateral hernier, spesielt hos de med bilateral hernie eller tilbakevendende hernier etter tidligere åpen kirurgi. Men det er viktige hensyn å ta før man velger laparoskopisk inngrep, og det er spesifikke situasjoner hvor åpen kirurgi kan være mer hensiktsmessig.

Laparoskopisk hernia-reparasjon innebærer at pasienten får generell anestesi, og det er derfor nødvendig å vurdere risikoen forbundet med anestesien. Pasienter med alvorlige kardiopulmonale komorbiditeter som gjør generell anestesi risikabel, bør vurderes for alternativ behandling. I slike tilfeller kan åpen kirurgi være et tryggere valg. Videre, i tilfeller med forutgående peritoneale operasjoner eller radikal prostatakirurgi, kan det oppstå komplikasjoner på grunn av tette adhesjoner i buken, noe som kan gjøre laparoskopisk tilgang vanskelig.

En annen viktig vurdering er pasientens medisinske tilstand før operasjonen. For eksempel, hvis pasienten lider av hjertesykdom, lungesykdom, eller har nedsatt lever- eller nyrefunksjon, må dette vurderes nøye da det kan påvirke pasientens evne til å tåle både generell anestesi og pneuoperitoneum. I slike tilfeller kan en preoperativ kardiologisk vurdering være nødvendig. Det er også viktig å vurdere pasientens tidligere kirurgiske historie, spesielt eventuelle tidligere buk- eller bekkenoperasjoner, ettersom disse kan påvirke den laparoskopiske tilnærmingen.

I tilfelle tilbakevendende hernier etter tidligere TAPP eller annen kirurgi, kan en ny laparoskopisk tilnærming være vanskelig. Dette er et komplekst inngrep som forutsetter betydelig erfaring og spesialisering, og bør håndteres av kirurger med erfaring innen dette feltet. Reoperativ TAPP har vært beskrevet, men som nevnt, er det en krevende prosedyre og bør kun utføres av erfarne kirurger.

Preoperativ evaluering er også viktig, og alle pasienter bør gjennomgå en grundig medisinsk vurdering. Dette innebærer å vurdere pasientens evne til å tåle anestesi, vurdere eventuell risiko forbundet med pneumoperitoneum (det kunstige trykket i buken som oppstår ved laparoskopisk kirurgi), og eventuelle andre komorbiditeter. Spesifikke medikamenter som pasienten bruker, som antiplatelet eller antikoagulantia, bør også vurderes, og det bør bestemmes når disse medikamentene skal stoppes før operasjonen og når de kan gjenopptas etter inngrepet.

For pasienter som har hatt flere bukkirurgier eller som har hatt strålebehandling i bekkenområdet, bør en mer konservativ tilnærming vurderes, da disse faktorene kan øke risikoen for adhesjoner og komplikasjoner under laparoskopisk kirurgi. En grundig gjennomgang av tidligere kirurgiske journaler er nødvendig for å få en fullstendig forståelse av pasientens kirurgiske historie, noe som er spesielt viktig i tilfelle tilbakevendende hernier.

Under selve operasjonen er det viktig at pasienten ligger i ryggleie, og det er vanlig å bruke Trendelenburg-posisjon for å sikre en god tilgang til operasjonsfeltet. Kirurgen velger hvordan buken skal åpnes, enten ved en åpen teknikk ved navlen eller ved hjelp av en annen metode som passer best for operasjonen. Den laparoskopiske tilgangen gjøres med spesifikke trokarer for å tillate plassering av de nødvendige instrumentene for å utføre reparasjonen på hernien. Operasjonen gjennomføres med en nøye tilpasset teknikk for å sikre god eksponering og visualisering av det operative feltet.

Det er også viktig å følge standardene for rask bedring etter kirurgi (ERAS), som er blitt mer vanlig i moderne kirurgi. Dette inkluderer minimalt bruk av smertestillende medisiner, rask mobilisering og god symptomvurdering både før og etter inngrepet. Bruken av forebyggende antibiotika før operasjonen er også en del av standarden, selv om bruken av kateter i blæren er valgfri, avhengig av kirurgens erfaring og pasientens tilstand.

Det finnes også en rekke spesifikke tekniske aspekter knyttet til plasseringen av trokarene og bruk av syntetisk nett som bør være kjent for kirurgen. Å forstå disse tekniske detaljene er viktig for å sikre best mulig resultat og minimere risikoen for komplikasjoner, som infeksjoner eller problemer med nettingen.