Hvordan skiller man mellom benigne og maligne prosesser i endocervikale polypper?

Endocervikale polypper er som oftest benigne lesjoner, men deres varierende histologiske og kliniske presentasjoner krever presis patologisk vurdering. Den polypoide eller frond-lignende konfigurasjonen, ofte med cystisk dilaterte kjertler i en fibrocollagenøs eller fibromuskulær stroma, danner det klassiske morfologiske grunnlaget. Likevel må man alltid utelukke muligheten for embryonal rhabdomyosarkom, særlig hos yngre pasienter, eller ved rask vekst, unormale blødningsmønstre, eller ved tilbakevendende polypper. Slike maligne prosesser kan etterligne banale, ødematøse polypper både makroskopisk og mikroskopisk, noe som gjør grundig vurdering essensiell.

Embryonal rhabdomyosarkom, spesielt i den såkalte «cambium layer»-varianten, viser subepitelial kondensasjon av primitive celler rundt kjertler, ofte med høy nukleær-cytoplasmatisk ratio og tilstedeværelse av karakteristiske “strap cells”. Tumoren kan ha en druelignende makroskopisk fremtoning, og kan inneholde elementer som brusk av føtal type. Immunhistokjemisk vil den ofte uttrykke desmin og MyoD1. Ved mistanke skal lokal eksisjon gjøres, og pasienten må frarådes graviditet dersom malignitet ikke kan utelukkes.

Endocervikal adenokarsinom in situ og plateepitel intraepitelial neoplasi kan også utvikle seg i tilknytning til polypper. Selv om dette er sjeldent, er det viktig å merke seg at slike lesjoner er assosiert med økt risiko for spontanabort eller prematur fødsel dersom de fjernes under svangerskap. Histologisk karakteriseres de av stratifiserte, tettpakkede kjerner som er forstørrede og hyperkromatiske, ofte med apikal mitose og apoptoser. P16-blokkliknende positivitet kan hjelpe til med å skille høygradige lesjoner fra reaktive prosesser.

Prostata-metamplasi og ektopisk prostatisk vev i cervix er en sjelden, men godt dokumentert entitet. Disse lesjonene har morfologisk og immunfenotypisk likhet med prostatic vev og oppstår ofte som følge av androgenrelatert metaplasi. Immunhistokjemiske markører som NKX3.1, PSAP og PSA kan være positive i luminale celler, mens basalcellene uttrykker 34βE12 og p63. Fravær av stromal og inflammatorisk respons hjelper til med å identifisere disse som benigne.

Sekundær malignitet i endocervikale polypper, enten epitelial (adenokarsinom in situ eller invasiv, plateepitel dysplasi/karsinom) eller mesenkymal, er sjelden, men mulig. Det rapporteres også tilfeller med heterologe elementer som fett, bein, eller epidermale strukturer i hamartomatøse polypper. Betydningen av slike funn ligger i behovet for å forstå at selv tilsynelatende godartede lesjoner kan romme uvanlige komponenter som krever nøyaktig tolkning.

Ved vurdering av slike polypper må man utvise særlig oppmerksomhet ved påvisning av mikroglandulær hyperplasi, signetringceller eller phyllodes-lignende arkitektur, da disse funnene kan være subtile tegn på premaligne eller maligne forandringer. Tilstedeværelse av prominent vaskularitet, særlig store og tykke kar i den fibro-vaskulære kjernen, kan også være indikator på underliggende malignitet. Like viktig er den variable graden av kronisk inflammasjon, som ofte ses som en blanding av lymfocytter og plasmaceller, noen ganger ledsaget av ulcerasjon eller infarkt.

Endocervikale polypper med florid epidermal metaplasi eller med panethlignende celler bør vurderes nøye, og konteksten for funnene – alder, symptomer, cytologisk screening – er avgjørende. Til tross for at majoriteten av disse lesjonene er godartede, understreker litteraturen viktigheten av korrekt histologisk gradering og klinisk korrelasjon for å unngå overbehandling, men samtidig ikke overse alvorlige forandringer.

Endtext

Hvordan mesonefrisk-lignende endometrial karsinom kan diagnostiseres og behandles

Mesonefrisk-lignende endometrial karsinom er en sjelden type kreft som har visse likhetstrekk med både endometrial og skjoldbruskkjertelcancer. Histologisk sett er dette en form for adenokarsinom som hovedsakelig består av celler med uniforme og overlappende kjerner, ofte med marginert kromatin, noe som minner om de typiske kjernene man finner i skjoldbruskkjertelpapillarkarsinom. Det som skiller denne typen kreft fra andre endometriale karcinomer er det cytoplasmatiske innholdet, som i noen tilfeller kan være eosinofilt eller mer sjelden klart.

Kliniske funn inkluderer vanligvis unormale vaginalblødninger, vaginale sekresjoner eller pyometra, samt bekkenpine eller masse. I mange tilfeller kan det også være abnormiteter i et gynekologisk smear, og diagnostisk testing av biomarkører som CDK6 og cyclin-D1 kan gi verdifull informasjon. Det er også vanlig å finne mutasjoner i p53-genet, noe som kan bidra til å forutsi tumorens oppførsel og prognose.

Når man vurderer prognosen for mesonefrisk-lignende endometrial karsinom, må man ta hensyn til stadieinndelingen av sykdommen. Generelt er overlevelsesraten for pasienter med stadium I-III tumorer lavere enn for andre typer endometrial kreft. Dette skyldes den høyere sannsynligheten for at tumoren er invasiv og har utviklet seg til et mer aggressivt stadium på diagnosetidspunktet.

Behandlingen av mesonefrisk-lignende endometrial karsinom inkluderer vanligvis en radikal hysterektomi, eventuelt kombinert med adnektomi, avhengig av sykdommens utbredelse. Adjuvant behandling, som kjemoterapi eller strålebehandling, kan også vurderes, spesielt dersom det er tegn på høy malignitet eller spredning til andre organer. Prognosen etter operasjon er sterkt avhengig av tumorens stadium og respons på behandlingen. Metastaser er vanlige, og det er viktig å følge pasientene tett for å oppdage tilbakefall.

Mesonefrisk-lignende endometrial karsinom deler mange cytologiske trekk med squamøs cellekarcinom i cervix, og det kan være vanskelig å skille de to på et mikroskopisk nivå. Dette krever grundig histologisk vurdering og eventuelt bruk av immunhistokjemiske markører for å bekrefte diagnosen. Immunhistokjemi kan også bidra til å identifisere spesifikke molekylære forandringer som PAX8, CK5, CK7 og p63, som er assosiert med squamøs differensiering i endometrialt vev.

I lys av den vanskelige differensialdiagnosen og de potensielt dårlige prognosene for mesonefrisk-lignende endometrial karsinom, er det avgjørende å ha en tverrfaglig tilnærming til diagnostikk og behandling. En grundig vurdering av alle kliniske, histologiske og molekylære funn er nødvendig for å gi pasienten best mulig behandling og for å informere om fremtidige behandlingsstrategier.

Hva kjennetegner ovarial malign epitelial neoplasi med variabel malignitetsgrad?

Maligne epiteliale neoplasmer i ovariet kan vise en kompleks og variert histologisk sammensetning, ofte bestående av en blanding av tubulære, papillære og solide vekstmønstre. Disse svulstene kan punktueres av små cyster med klart, eosinofilt, flattrykt, kuboide eller hobbynail-formede celler, noe som gir et "spongy" utseende. Overflaten på svulsten kan variere i farge fra hvit til gulaktig eller brun, ofte ledsaget av nekrose og/eller blødning.

Omtrent 10 % av tilfellene viser overflatemessig ovarieinvolvering, mens opptil 70 % assosieres med endometriose, som kan være enten typisk eller atypisk. Størrelsen på disse neoplasmene varierer mye, med en gjennomsnittlig diameter på 13 cm, noe som er høyest blant carcinomer. Det finnes også en sjelden assosiasjon til Lynch syndrom, som kjennetegnes av mutasjoner i DNA mismatch repair-enzymer som MSH2, MSH6, MLH1 og PMS2. Tap av disse enzymene kan forekomme i 6–13 % av tilfellene.

Papillære carcinomer er relativt små og runde, med en glassaktig, ødematøs eller fibrøst vaskulær kjerne, og kan utgjøre 5–25 % av alle ovariekarsinomer. De er vanligere i Japan og Taiwan, men sjeldnere i Nord-Amerika. Typisk forekommer disse i peri- og postmenopausal alder, rundt 55 år, med mikro-papiller som sjelden observeres.

Klinisk kan pasientene presentere seg med abdominal oppfylning og smerte, men symptomene kan også være asymptomatiske og relatert til samtidig endometriose. Det er uvanlig med merker som glandelaktige eller solide nevroendokrine komponenter, men CA-125 kan være moderat forhøyet (vanligvis under 200 U/mL). Noen svulster har myxoid stroma eller kan gi opphav til paraneoplastiske syndromer og hyperkalsemi, særlig i myxoid karsinomer.

Histologisk viser disse svulstene et bredt spekter av celletyper: flate, kuboide, polyhedrale og hobbynail-celler, ofte med varierende grad av eosinofilt cytoplasma. I mikroskopet sees også signetringceller som inneholder mucin eller flerkjernede celler. De fleste svulstene er ensidige; bilaterale tilfeller er sjeldne. Immunhistokjemisk er de vanligvis positive for østrogen- og progesteronreseptorer, men med variabel uttrykkelse av andre markører som napsin A.

Yolk sac tumor, eller endodermal sinus tumor, er en sjelden, men viktig differentialdiagnose hos yngre pasienter (ofte i 20-30-årene). Disse svulstene har moderat til markert nukleær atypi med prominent nukleolus, og kan produsere alfa-fetoprotein i serum. Strukturen er retikulær med myxomatøst stroma, og de kan ha primitiv cellearkitektur med Schiller-Duval-legemer. Mitotisk aktivitet er lav, og immunhistokjemiske markører som SALL4 er positive.

Behandlingen består som regel av hysterektomi, bilateral salpingo-oophorektomi, omentektomi og staging biopsier. Adjuvant kjemoterapi og stråling kan være aktuelt, særlig ved avansert sykdom. Immunterapi med checkpoint-hemmere kan vurderes i spesifikke tilfeller med mutasjoner som medfører mismatch repair-defekter. Prognosen er sterkt avhengig av sykdomsstadium; tidlig stadium har en relativt gunstig prognose, mens avansert stadium ofte er assosiert med dårligere utfall.

Det er viktig å forstå at disse neoplasmene ofte er komplekse og kan være vanskelig å diagnostisere på grunnlag av deres varierte histologiske mønstre og sammensetning. Samtidig kan de være assosiert med andre gynekologiske tilstander som endometriose og genetiske syndromer som Lynch syndrom, noe som har betydning for både behandling og prognose. Immunhistokjemiske og molekylære analyser er derfor avgjørende for korrekt klassifisering og behandlingstilpasning. Klinisk må man også være oppmerksom på mulige paraneoplastiske fenomener og sjeldne histologiske undertyper som kan kreve spesifikk behandling.

Hva er de kliniske utfordringene og diagnostiske vurderingene for sexcord-stromale svulster?

Klinisk kan sexcord-stromale svulster presentere seg med varierende grader av cytologisk atypi og cellestruktur. Immunhistokjemiske markører som inhibin, calretinin, CD56, CD99, FOXL2, SF1, ER, og PR kan være positive i disse svulstene, men vanligvis er det mindre enn 50 % av cellene som viser denne immunreaktiviteten. Disse markørene er ofte brukt til å stille en mer presis diagnose, spesielt når andre histologiske funn er uklare.

Makroskopisk sett kan SCT presentere seg som en gul til brun svulst med fast eller cystisk struktur, og i noen tilfeller kan svulsten ha en glatt overflate. Svulstene kan noen ganger være preget av nekrose eller blødning, noe som kan gjøre diagnostiseringen mer kompleks. Dette er spesielt tilfelle når svulsten har et heterogent utseende, eller når den inneholder områder med fettvev eller fibrøs stroma.

Differensialdiagnosen for sexcord-stromale svulster inkluderer flere andre ovariale tumorer, som granulosacellertumorer, Sertoli-Leydig celle-tumorer, karcinomsarkom, og yolksac-svulster. Disse svulstene kan ha overlappende kliniske og histologiske trekk, noe som krever nøye vurdering av både makroskopiske og mikroskopiske funn. For eksempel kan granulosacellertumorer vise typiske mønstre med follikulære strukturer og pale kjerner med hyppige nukleære groper, mens Sertoli-Leydig celle-tumorer kan ha tett cellepopulasjon med vage fascikler eller diffus vekst.

I behandlingen av sexcord-stromale svulster er kirurgi den primære behandlingen, ofte gjennom ovariektomi og eventuelt hysterektomi dersom det er indikasjoner på spredning eller hvis pasienten er i et postmenopausalt stadium. Prognosen avhenger sterkt av svulstens stadium på diagnosetidspunktet, med tidlig stadium generelt forbundet med bedre utfall.

Det er viktig å merke seg at sexcord-stromale svulster kan presentere seg på forskjellige måter, spesielt hos gravide pasienter. I slike tilfeller kan svulstene være vanskeligere å diagnostisere på grunn av hormonelle endringer som kan påvirke morfologien og cytologiske egenskaper ved svulsten. Noen SCT-er, spesielt de som er i graviditetsrelaterte tilfeller, kan også inneholde luteinceller, som ofte danner store, konsentrerte aggregater, og kan være et tegn på svulstens graviditetsrelaterte opprinnelse.

En grundig histologisk og immunhistokjemisk evaluering er essensiell for å fastslå den eksakte typen av svulsten og for å kunne skille den fra andre ovariale svulster som kan ha et overlappende utseende. Dette inkluderer testing for markører som CD56, FOXL2, og inhibin, som kan være positive i variabel grad i ulike svulster. Det er også viktig å vurdere genetiske endringer som kan forekomme, som for eksempel FOXL2-mutasjoner som kan være til stede i noen SCT-er.

For å oppsummere er diagnostikk og behandling av sexcord-stromale svulster kompleks og krever en tverrfaglig tilnærming. Det er viktig å forstå at disse svulstene, selv om de er sjeldne, kan ha et varierende klinisk forløp, og at deres behandling og oppfølging krever nøye vurdering av både makroskopiske og mikroskopiske funn, samt genetiske og hormonelle faktorer som kan påvirke svulstens utvikling og pasientens prognose.

Hva er granulære celle svulster i vulva og hvordan diagnostiseres de?

Granulære celle svulster i vulva er relativt sjeldne tumorer som har sine karakteristiske mikroskopiske og makroskopiske trekk. De fleste granulære celle svulster er godartede og har et lavt tilbakefallspotensial, men noen ganger kan de utvikle maligne egenskaper. En grundig forståelse av disse svulstene, deres egenskaper og diagnostiske utfordringer er avgjørende for riktig håndtering.

Granulære celle svulster er vanligvis lokalisert til labium majus, hvor de dannes som små, faste noder, ofte under 5 cm i størrelse. Svulstene har en tendens til å vokse sakte, og i de fleste tilfeller er de ikke smertefulle. De kan være godt avgrensede, men noen ganger kan de være assosiert med ulcerasjoner, som kan gi inntrykk av en squamous cellekarsinom. I makroskopisk undersøkelse kan de fremstå som faste, hvite eller firmete noder, med mulige foci av ulcerasjon.

Mikroskopisk sett består granulære celle svulster av polygonale celler med granulerte cytoplasma, og disse cellene er ofte plassert i løse nest, trabelformasjoner eller ark. Cellene viser typisk en ensartet struktur med små, mørke kjerner som er atskilt av kollagenøst stroma. Et karakteristisk funn i disse svulstene er en betydelig tilstedeværelse av eosinofil granulært cytoplasma. På immunhistokjemisk nivå er svulstcellene ofte positive for markører som S100, SOX10, og CD68, noe som gir ytterligere støtte til diagnosen.

I noen tilfeller kan granulære celle svulster være assosiert med en epidermal hyperplasi, noe som kan føre til misforståelser med invaderende squamous cellekarsinom. Pseudoepitelomatos hyperplasi, som er karakterisert ved uregelmessige nest av squamous celler som kan være keratiniserende, er en vanlig feildiagnose ved biopsi. Det er viktig å merke seg at før man setter en diagnose på invasiv squamous cellekarsinom, må man utelukke granulære celle svulster som mulig årsak.

Behandlingen av granulære celle svulster innebærer ofte lokal excisjon med negative margener for å unngå tilbakefall. Prognosen for de fleste pasienter er utmerket, med lav forekomst av lokale tilbakefall (2-5%) og svært lav risiko for malign transformasjon (1-2%).

Det er viktig for klinikere å være oppmerksomme på at granulære celle svulster kan være multifokale, det vil si at de kan forekomme flere steder i vulva samtidig, og noen ganger kan de sameksistere med andre svulster i nærliggende områder. Selv om svulstene vanligvis er ikke-smertefulle og langsomt voksende, kan behandling være nødvendig for å hindre komplikasjoner og sikre god prognose.

Granulære celle svulster krever derfor en balansert tilnærming til diagnostikk og behandling, hvor både histologisk og immunhistokjemisk undersøkelse spiller en kritisk rolle. Det er også viktig å følge opp pasientene nøye etter behandling for å identifisere eventuelle tilbakefall tidlig. Endringer i pasientens symptomer eller utseendet på svulsten bør alltid føre til vurdering av eventuell malignitet eller komplikasjoner.