Hoe kan pijn na totale knieprothese worden begrepen en behandeld?

Totale knieartroplastiek (TKA) is een effectieve en kostenefficiënte ingreep om functie te herstellen en pijn te verlichten bij patiënten met artritis. Ondanks het succes hiervan blijft ongeveer 20% van de patiënten ontevreden over het resultaat. Een van de belangrijkste redenen hiervoor is aanhoudende pijn, die tot wel 20% van de patiënten kan treffen en vaak een complex, multifactorieel probleem vormt. De pijn kan worden onderverdeeld in nociceptieve en neuropathische pijn, die elk een eigen diagnostische en therapeutische aanpak vereisen, maar soms ook samen voorkomen.

Een zorgvuldige anamnese is cruciaal voor een juiste diagnose. Hierbij wordt aandacht besteed aan eerdere infecties, allergieën, psychologische voorgeschiedenis, sociale situatie en verwachtingen van de patiënt. Het gebruik van langdurige opioïden vóór de operatie kan leiden tot verhoogde gevoeligheid voor pijn na de ingreep, een fenomeen dat een aangepaste aanpak noodzakelijk maakt.

Na de anamnese volgt het lichamelijk onderzoek, waarbij vooral wordt gelet op veranderingen in houding en stand van het been, kleurveranderingen in de huid, zwellingen, aanwezigheid van sinusgangen of wondvocht, en warmteverschillen. Het beoordelen van passieve en actieve bewegingsuitslagen, patellatracking en tekenen van instabiliteit of ontsteking is essentieel. Pijn bij specifieke bewegingen kan aanwijzingen geven over de betrokken structuren: pijn bij trapaflopen wijst bijvoorbeeld op femorale malrotatie of flexiegap-instabiliteit, terwijl pijn aan de voorzijde van de knie kan duiden op patellatendinitis of patellamalfunctie.

Naast het herkennen van het type pijn en het achterhalen van de onderliggende oorzaak, is het belangrijk om te beseffen dat pijn na TKA vaak niet eendimensionaal is. Er kan sprake zijn van een overlap tussen nociceptieve en neuropathische pijncomponenten, wat de behandeling complex maakt en een multidisciplinaire aanpak vereist. Chirurgische revisie kan nodig zijn bij mechanische problemen, maar ook pijnbestrijding en revalidatie met aandacht voor neuropathische pijncomponenten moeten integraal deel uitmaken van het behandelplan.

Voor patiënten en behandelaars is het essentieel om te begrijpen dat het managen van pijn na TKA meer is dan het simpelweg behandelen van ontsteking of weefselschade. Een systematische en methodische benadering, die rekening houdt met de mogelijke neuropathische aspecten en psychosociale factoren, verbetert de kans op een bevredigend resultaat. Ook moet de patiënt goed worden geïnformeerd over de mogelijke complexiteit van pijn na de ingreep en over het feit dat sommige pijnvormen resistent kunnen zijn tegen standaardmedicatie, wat geduld en soms langdurige multidisciplinaire zorg vereist.

Welke pijnbestrijdingsmethoden zijn het meest effectief na totale knieartroplastiek?

De principes van pre-emptieve analgesie spelen een cruciale rol: het voorkomen van centrale sensitisatie door vroegtijdige pijnbestrijding vermindert de ernst van postoperatieve pijn en verbetert het herstelproces. Verschillende studies onderstrepen het nut van lokale anesthesietechnieken, zoals femorale zenuwblokken en fascia iliaca-compartimentblokken, die met behulp van echografie nauwkeurig kunnen worden toegediend. Deze regionale anesthesiemethoden beperken de pijnsignalen effectief en ondersteunen een snellere mobilisatie.

De vergelijking tussen continue en enkelvoudige injecties bij femorale zenuwblokken toont aan dat een continue infusie vaak superieur is in het handhaven van pijncontrole. Tegelijkertijd blijkt uit onderzoek dat de adductor-canal-blockade als aanvullende techniek postoperatief significante pijnverlichting kan bieden, met als bijkomend voordeel een betere behoud van de quadricepsfunctie in vergelijking met de femorale zenuwblokkade. Dit draagt bij aan een snellere en veiligere vroege mobilisatie van de patiënt.

De keuze tussen algemene en spinale anesthesie beïnvloedt eveneens de complicaties en het herstel. Hoewel beide technieken veilig zijn, toont de literatuur enige voorkeur voor spinale anesthesie wat betreft het verminderen van perioperatieve complicaties en verbetering van de pijncontrole. De combinatie van regionale anesthesietechnieken met systemische medicatie vormt de basis voor een multimodaal pijnmanagementprotocol dat zowel de intensiteit van pijn als de bijwerkingen minimaliseert.

Echogeleide technieken voor zenuwblokkades, zoals de subgluteale sciatic zenuwblokkade en de iPACK-blok, worden steeds meer geïntegreerd in het pijnmanagement na knieartroplastiek. Deze zorgen voor aanvullende pijnverlichting, vooral in de achterzijde van de knie, en vullen de femorale en adductor-canal-blokken effectief aan. Daarnaast worden hybride blokken beschreven, waarbij meerdere regionale anesthesiemethoden worden gecombineerd om pijn zo volledig mogelijk te bestrijden en ziekenhuisopnames te verkorten.

Het is van belang te beseffen dat effectieve pijnbestrijding niet alleen het verminderen van pijn omvat, maar ook het minimaliseren van medicatiegerelateerde bijwerkingen, het bevorderen van vroege mobilisatie en het verkorten van het ziekenhuisverblijf. Patiënten moeten ook worden geïnformeerd over het belang van het actief deelnemen aan revalidatie onder adequate pijncontrole om functioneel herstel te maximaliseren. De complexiteit van postoperatief pijnmanagement vereist een individuele benadering waarbij verschillende technieken en medicaties nauwkeurig worden afgestemd op de specifieke behoeften en risicoprofielen van de patiënt.

Naast farmacologische en regionale anesthesietechnieken is het belangrijk om aandacht te besteden aan psychosociale factoren die het pijngevoel kunnen beïnvloeden. Angst, verwachtingen en eerdere ervaringen met pijn spelen een rol in het postoperatieve herstel en kunnen de effectiviteit van pijnbehandeling beïnvloeden. Multimodaal pijnmanagement zou daarom ook multidisciplinaire zorg moeten omvatten waarin pijneducatie, psychologische ondersteuning en fysiotherapie geïntegreerd worden.

Hoe moet de EAD worden benaderd bij Total Knee Arthroplasty?

Bij patiënten met extra-articulaire deformatie (EAD) is het cruciaal om de juiste benadering voor een totale knieprothese (TKA) te bepalen. De aanwezigheid van een EAD brengt specifieke uitdagingen met zich mee die de uitkomst van de procedure kunnen beïnvloeden. Dit maakt een gedetailleerde preoperatieve evaluatie noodzakelijk, samen met een zorgvuldige afweging van de chirurgische opties.

De belangrijkste stap in het proces is het vaststellen van de mate van deformatie en de locatie van de afwijking. Hiervoor worden staande röntgenfoto's van de heup, knie en enkel genomen om de mechanische as te evalueren. Dit stelt de chirurg in staat om zowel de lengte van het been te beoordelen als de mogelijke invloeden van instabiliteit, pseudo-laxiteit en kraakbeenverlies op de uitlijning van de ledematen te begrijpen. Er wordt geen gebruik gemaakt van korte röntgenfoto's, aangezien deze onvoldoende informatie bieden voor een volledige evaluatie van de deformatie.

De radiografische beoordeling is cruciaal, waarbij verschillende hoeken en metingen worden genomen in de coronaal, sagittaal en axiaal vlak. In de coronaal vlak wordt bijvoorbeeld de mechanische asafwijking (MAD) gemeten, evenals de laterale distale femorale hoek (LDFA) en de mediale proximale tibiale hoek (MPTA). Deze waarden geven inzicht in de ernst van de deformatie en helpen de chirurg te beslissen of een intra-articulaire correctie mogelijk is, of dat een osteotomie noodzakelijk is.

Bij preoperatieve planning moet men ook rekening houden met de mogelijke invloed van ligamenten. De positie van de distale femorale snede en de proximale tibiale snede wordt zorgvuldig beoordeeld om te garanderen dat er geen schade aan de collaterale ligamenten optreedt, wat de stabiliteit van het gewricht kan beïnvloeden. Dit wordt vaak bereikt door het maken van een virtuele simulatie van de operatieve ingreep met behulp van de radiografische metingen, wat het mogelijk maakt om de juiste sneden te plannen.

Wanneer de mate van deformatie te groot is voor een intra-articulaire correctie, wordt een extra-articulaire osteotomie overwogen. Dit kan tegelijk met de TKA plaatsvinden of in twee fasen, afhankelijk van de specifieke situatie van de patiënt. De beslissing om een osteotomie uit te voeren, wordt genomen wanneer de deformiteit te ernstig is om te corrigeren met alleen een primaire TKA, bijvoorbeeld wanneer de deformatie in de coronaal of sagittaal vlak groter is dan de limieten voor een intra-articulaire correctie.

Bij een flexiedeformatie van minder dan 10° of een recurvatum van minder dan 20° kan een TKA in principe de deformatie corrigeren. Maar wanneer de deformatie groter is, kan een osteotomie nodig zijn. Vooral rotatoire deformaties zijn moeilijker te corrigeren met een primaire TKA en vereisen vaak een osteotomie. Dit geldt vooral voor femora met ernstige interne rotatie, waarbij het plaatsen van de femorale component leidt tot het noten van de anterolaterale femorale cortex. In dergelijke gevallen wordt aanbevolen om een osteotomie uit te voeren om complicaties te vermijden.

Daarnaast moet worden opgemerkt dat er bij EAD in sommige gevallen geen noodzaak is voor een radicale chirurgische correctie, vooral bij patiënten met andere onderliggende medische aandoeningen die de genezing kunnen belemmeren, zoals bij osteomyelitis of een slechte huidaandoening. In deze gevallen kan een suboptimale correctie acceptabel zijn, waarbij de nadruk ligt op het verbeteren van de functionele uitkomst en het verminderen van pijn, zelfs als de volledige correctie van de deformatie niet wordt bereikt.

Tenslotte is het belangrijk dat de keuze voor een osteotomie of primaire TKA in geval van EAD niet alleen gebaseerd moet zijn op de mate van deformatie, maar ook op andere factoren, zoals de algehele gezondheid van de patiënt, de leeftijd, en de functionele eisen die van belang zijn na de operatie. Een goed begrip van de onderliggende anatomie en de verwachte resultaten van de ingreep is essentieel voor het maken van een geïnformeerde keuze.

Hoe moet een totale knieprothese worden uitgevoerd na een hoge tibiale osteotomie?

Het uitvoeren van een totale knieprothese (TKA) na een eerdere hoge tibiale osteotomie (HTO) vereist een nauwgezette preoperatieve beoordeling, een doordachte chirurgische strategie en een zorgvuldige hantering van littekens, anatomische veranderingen en mogelijke restdeformiteiten. De standaardprocedures volstaan zelden; er is behoefte aan inzicht in de specifieke valkuilen die deze patiëntenpopulatie met zich meebrengt.

De beoordeling begint met een grondige analyse van de eerdere osteotomie. Radiologische beelden zoals lange been-standopnamen, varus-valgus stressfoto's en een patellofemorale skyline-opname zijn essentieel. Hierbij moet niet enkel de as worden geëvalueerd, maar ook de aanwezigheid van ‘thrust gait’, de hoek van voetprogressie en mogelijke rotatoire deformiteiten. Een normale voetprogressiehoek sluit een juxta-articulaire rotatie uit. Thrust gait kan een indicatie zijn voor het gebruik van prothesen met verhoogde constraint, die op voorhand beschikbaar moeten zijn.

Littekens van eerdere operaties bepalen in belangrijke mate de keuze van de incisie. Verticale littekens kunnen vaak worden hergebruikt mits ze rijp zijn en vrij van onderliggende verklevingen. Bij meerdere incisies moet de meest laterale of recentste worden gekozen. Mediale incisies kunnen behouden blijven als ze op voldoende afstand van laterale littekens liggen. Belangrijk is om horizontale littekens altijd onder een hoek van minstens 60° te kruisen om huidnecrose te vermijden. In twijfelgevallen is input van een plastisch chirurg wenselijk. Het markeren van oude incisies met een stift voor de ingreep biedt overzicht en voorkomt fouten.

Preoperatieve templating is onmisbaar. Hiermee kan worden ingeschat of een intra-articulaire correctie van de deformiteit volstaat, of dat aanvullende ingrepen of speciale implantaten zoals augments, offset stelen of custom-made componenten nodig zijn. Ook wordt hierdoor bepaald of een eenstapsprocedure (implantaatverwijdering met gelijktijdige TKA) haalbaar is, of dat er gekozen moet worden voor een tweestapsbenadering met een wachttijd van zes tot twaalf weken. In beide gevallen moeten diepe intraoperatieve kweken worden genomen om infectie uit te sluiten.

De keuze van het implantaat speelt een cruciale rol. In complexe situaties, zoals bij opwaarts hellende tibiaplateaus of verstoring van de natuurlijke tibiale helling, wordt meestal een posterior-stabilised (PS) ontwerp verkozen boven PCL-sparende designs. PS-implantaten zijn beter bestand tegen het verlies van de tibiale slope en compenseren voor het ontbreken van de achterste kruisband zonder verdere toename van de flexieruimte.

De chirurgische benadering moet flexibel zijn. De mediale parapatellaire benadering is gebruikelijk, maar bij eerdere laterale incisies kan een laterale parapatellaire toegang noodzakelijk zijn. Bij deze gevallen is buitengewone voorzichtigheid vereist bij het vrijmaken van de mediale structuren, zeker na een eerdere mediale open wig-osteotomie. Subperiostale dissectie geniet de voorkeur boven scherpe dissectie om avulsie van de patellapees te voorkomen – een risico dat toeneemt bij patella infera en beperkte knieflexie.

Voor het verkrijgen van voldoende blootstelling zijn technieken zoals quadriceps snip, V-Y plastiek of het gebruik van een femur-eerst benadering mogelijk. De patella moet bij voorkeur lateraal worden gesubluxeerd in plaats van geverseerd. Een lange incisie, adequate mobilisatie van de infrapatellaire regio en het gebruik van een pin om tractie op de patellapees te controleren zijn allemaal maatregelen om complicaties te beperken.

Bij de aanwezigheid van resterende osteotomie-implantaten die niet interfereren met het tibiale component van de knieprothese, is verwijdering niet noodzakelijk. Indien de schroeven echter het geplande pad van het tibiale implantaat doorkruisen, kunnen alleen de storende elementen selectief worden verwijderd om soft tissue schade te beperken en stress concentraties op te heffen.

Belangrijk voor de lezer is te begrijpen dat het corrigeren van een deformiteit na HTO niet enkel een technische handeling is, maar eerder een balans tussen behoud van bestaande structuren en het strategisch toepassen van prothetische opties. Elke stap moet een gevolg zijn van een gedetailleerde preoperatieve analyse. Tevens moet men beseffen dat er grenzen zijn aan wat intra-articulair kan worden gecorrigeerd; zodra de anatomische as van het onderbeen niet meer door het tibiaplateau loopt, is extra-articulaire correctie of complexe reconstructie onvermijdelijk. De chirurg moet ook voorbereid zijn op beslissingen tijdens de ingreep zelf, zoals het overschakelen naar constraint-implantaten bij instabiliteit of het verlengen van de benadering voor voldoende zicht.

Hoe worden botdefecten en implantaatkeuze beheerd bij totale knieartroplastiek na posttraumatische artritis?

Posttraumatische artritis (PTA) bij de knie leidt vaak tot complexe problemen die een zorgvuldige aanpak vereisen bij totale knieartroplastiek (TKA). De primaire doelen in TKA bij PTA zijn het herstellen van de gewrichtslijn, reconstructie van botdefecten en ligamentbalans. Het correct herplaatsen van de gewrichtslijn is cruciaal voor de optimale werking van de collaterale ligamenten en de extensormechanismen. In gevallen van vervormde botanatomie, bijvoorbeeld door meniscusscar, tuberositas tibiae, fibulakop of mediale en laterale epicondyl, dienen deze als oriëntatiepunten om de gewrichtslijn nauwkeurig te bepalen.

Botdefecten bij PTA kunnen ingedeeld worden in contained (ingesloten) en uncontained (niet-ingesloten) defecten. Gecontroleerde ingesloten defecten zijn vaak behandelbaar met morse geïmplanteerde bottransplantaten, terwijl oningesloten defecten meer geavanceerde reconstructiemethoden vereisen. De beschikbare opties voor botdefectmanagement omvatten het gebruik van metalen augmentaties, allografts, eigen verwijderd bot, metafyseuze sleeves en trabeculair metalen kegelvormige implantaten. De keuze wordt bepaald door de grootte van het defect na het prepareren van het bot en het nakijken van de ligamentcompetentie.

Een fundamenteel aspect is het testen van de stabiliteit van de collaterale ligamenten na reconstructie van botdefecten. Indien er sprake is van pseudo-instabiliteit door het botverlies, zal het ligamentaire apparaat meestal herstellen na het correct vullen van het defect. Bij ernstige ligamentaire instabiliteit worden meer constraint-implantaten noodzakelijk, zoals geconstrueerde knieprothesen of zelfs scharnierprothesen bij volledige ligamentaire rupturen.

Het gebruik van metaphyseuze sleeves, gemaakt van poreus titanium, biedt voordelen door het vullen van botdefecten, bevorderen van osseointegratie, en het verminderen van stress shielding. Trabeculair metalen kegels fungeren als structurele grafts en worden vaak gebruikt bij type 3 Anderson Orthopaedic Research Institute (AORI) classificatie defecten. Deze technieken verhogen de overlevingskans van het implantaat aanzienlijk.

Posttraumatische artritis gaat vaak gepaard met arthrofibrose en rigide deformiteiten die de ligamentaire stabiliteit beïnvloeden. Bij ligamentaire insufficiëntie wordt het gebruik van geconstrueerde knieprothesen aanbevolen om de ligamentbalans te herstellen. Complexe gevallen met ernstige ligamentaire schade kunnen zelfs een roterend scharnierprothese vereisen, wat functioneel herstel en een hoge overlevingskans biedt.

In extreme gevallen van ernstig botverlies of acute comminutieve fracturen van de distale femurcondyl kunnen modulaire mega-protheses van de distale femur overwogen worden. Dit biedt een oplossing voor patiënten waarbij behoud van het eigen bot onmogelijk is.

Een belangrijk aandachtspunt is ook het voorafgaande gebruik van intramedullaire nailing bij diaphyseale tibiafracturen. Dit kan technische uitdagingen opleveren bij de plaatsing van de tibiale component van de TKA. Om botschade te voorkomen, worden technieken toegepast zoals verkorte keellengte of het aanpassen van ongevijlde componenten. Het gebruik van posterior gestabiliseerde implantaten kan de kans op impingement op de nagel verminderen. Soms wordt de proximale nagel ter plaatse mechanisch aangepast om plaats te maken voor de implantaatcomponent.

Het volledig begrijpen van het complexe samenspel tussen botverlies, ligamentaire stabiliteit en implantaatkeuze is essentieel voor het succesvol uitvoeren van TKA bij PTA. Naast de mechanische correcties verdient ook de biologie aandacht: een goed doorbloed metaphyseaal botgebied is noodzakelijk voor integratie en langdurige overleving van het implantaat. Bovendien moet men bij de planning en uitvoering rekening houden met mogelijke complicaties als gevolg van arthrofibrose, ligamentaire disbalans en vroegtijdige implantaatloslating.

Endtext