Is een één-staps revisie bij geïnfecteerde knieprothese werkelijk effectief?

Infectie van een totale knieprothese (PJI – periprosthetic joint infection) blijft een van de meest verwoestende complicaties na een knie-artroplastiek. Ondanks preventieve maatregelen varieert de incidentie van PJI van 0,5–1,9% bij primaire ingrepen tot maar liefst 8–10% bij revisie-ingrepen. Het is niet alleen een medische uitdaging, maar ook een sociaal-economisch probleem van groeiende proporties, met gevolgen zoals langdurige hospitalisatie, revalidatievertraging, psychische belasting en aanzienlijke kosten voor zowel patiënt als zorgsysteem. De behandeling van PJI is complex en vereist chirurgische heringrepen die fundamenteel verschillen in aanpak en effectiviteit.

De afgelopen decennia is er echter steeds meer bewijs verzameld voor de effectiviteit van de één-stapsrevisie, waarbij de geïnfecteerde prothese in één chirurgische sessie wordt verwijderd en direct vervangen door een nieuwe. Uit systematische reviews blijkt dat deze aanpak, mits toegepast volgens strikte criteria, vergelijkbare of zelfs betere uitkomsten kan geven qua infectiecontrole en functioneel herstel. Bij uitstek geschikte patiënten zijn die met goed gedefinieerde pathogenen, afwezigheid van complexe weke-delen-defecten, en een stabiele immuunstatus.

De één-stapsbenadering vereist een multidisciplinaire voorbereiding, nauwkeurige identificatie van de verwekker, gebruik van lokaal afgeleverde antibiotica (bijv. met met antibiotica geïmpregneerde botallografts of cement), en grondige debridement. Technieken zoals on-gecementeerde revisies met biologische integratie, gebruik van roterende scharnierimplantaten bij ernstige botverlies en de inzet van moderne irrigatieoplossingen met detergenten of povidonjodium zijn effectief gebleken bij de infectiebeheersing.

Ook blijkt uit recente literatuur dat centra die routinematig de één-stapsprocedure toepassen bij chronische infecties, hoge slagingspercentages rapporteren met snelle mobilisatie en herstel. De aanpak vermindert het aantal chirurgische ingrepen, verkort de ziekenhuisopname, en verlaagt de totale zorgkosten – een cruciaal aspect, aangezien vergoedingssystemen in veel landen de werkelijke kosten van geïnfecteerde revisies niet volledig dekken.

Desondanks blijft de één-stapsrevisie controversieel. Niet alle infecties lenen zich voor deze aanpak, en falen van de procedure kan resulteren in meer ingrijpende heroperaties. In dit opzicht is de selectie van patiënten essentieel en moeten behandelprotocollen strikt worden gevolgd. De klinische beslissing tussen een één-staps of tweestapsrevisie moet daarom niet louter chirurgisch, maar ook microbiologisch, immun

Hoe Bulk Allografts te Gebruiken bij Revisie Totaal Knieartroplastiek

Het gebruik van bulk allografts in revisie totaal knieartroplastiek vereist een zorgvuldige aanpak om maximale contact tussen het allograft en het gastbeen te waarborgen. De verschillende stappen die hierbij komen kijken, zijn essentieel voor het succes van de operatie.

Ten eerste wordt het botdefect zorgvuldig ontdaan van het vezelig weefsel en osteolytische membranen. Dit wordt gevolgd door het plaatsen van een proefimplantaat om een idee te krijgen van de omvang van het botverlies en de hoeveelheid allograft die nodig is om het defect op te vullen. Het is belangrijk om goed te beoordelen hoe groot het botverlies is, aangezien dit de uiteindelijke keuze voor de omvang van het allograft beïnvloedt.

Na het voorbereiden van het defect, wordt het gastbeen gereinigd met behulp van een acetabulaire reamer, zodat het past bij het femorale allograft-hoofd. Het reamproces moet zorgvuldig worden uitgevoerd om niet te veel gastbeen te verwijderen, waarbij het uiteindelijke doel is om een stevige basis te verkrijgen voor de allograft. Als alternatief kan een hogesnelheidsboor worden gebruikt om niet-levensvatbaar gastbeen te verwijderen en tegelijkertijd het defect in een halfbolvorm te brengen, wat beter past bij het femorale hoofd.

Vervolgens wordt het kraakbeen en het corticale bot verwijderd, waarbij alleen het cancellaire bot wordt blootgesteld. Dit maakt het mogelijk om het allograft correct te positioneren. De allograft zelf wordt behandeld met een pulserende irrigator, betadine-oplossing en waterstofperoxide om de resterende beenmergelementen te verwijderen. Dit proces moet zorgvuldig worden uitgevoerd om het allograft schoon en geschikt te maken voor implantatie.

Zodra het definitieve resultaat is bereikt, wordt de allograft stevig gefixeerd met behulp van schroeven, vaak in combinatie met een cementfixatie om de stabiliteit te waarborgen. In gevallen waar de epicondylen van het gastbeen of de collaterale ligamenten bewaard blijven, kunnen deze worden gefixeerd op de allograft om de functionaliteit van het gewricht te verbeteren.

In sommige gevallen is het nodig om een megaprothetische implantaat of een structureel distaal femoraal allograft te gebruiken, wat niet alleen de allograft zelf ondersteunt, maar ook een revisie-implantaat nodig maakt om een allograft-prothese-composiet (APC) te creëren. Het gebruik van een APC is vooral nuttig voor relatief jongere patiënten die mogelijk in de toekomst een heroperatie nodig hebben. Bij de voorbereiding van een APC worden vaak twee chirurgische teams ingezet om de operatie te versnellen en de anesthesietijd te minimaliseren, wat het risico op infecties vermindert.

Bij het plannen van de benodigde lengte van de allograft wordt meestal een röntgenfoto van de femur van de andere kant gebruikt om het botverlies te berekenen. Het is essentieel om een allograft van vergelijkbare of iets kleinere breedte te kiezen om misfit tussen het allograft en het gastbeen te voorkomen. Ook kan een allograft die iets langer is dan berekend, nuttig zijn, omdat het de chirurg de mogelijkheid biedt om deze na plaatsing nog aan te passen voor een optimale pasvorm.

Het succes van een revisie-operatie met een femoraal allograft is sterk afhankelijk van de zorgvuldigheid van de chirurg, de juiste beoordeling van het botverlies en de gebruikte technieken voor het voorbereiden en plaatsen van het allograft. Het is ook belangrijk om de specifieke behoeften van de patiënt in overweging te nemen, aangezien jongere patiënten die mogelijk in de toekomst opnieuw een revisieoperatie nodig hebben, vaak beter af zijn met het gebruik van een APC.

Hoe kunnen proximale tibiale en distale femorale allograft-prothesecomposieten worden toegepast bij revisie van totale knieartroplastiek met ernstig botverlies?

Het gebruik van bulkallografts in revisie van totale knieartroplastiek (TKA) met ernstige botdefecten wordt steeds belangrijker, vooral bij onhoudbare botdeficiënties die niet geschikt zijn voor conventionele implantaatfixatie of salvage-opties zoals cones en sleeves. Bij grote, onomsloten defecten van het proximale tibia, groter dan 45 mm, is het indicatief om een structurele allograft van de proximale tibia toe te passen. Een dergelijke allograft fungeert als een reconstructieve maatregel om de integriteit van het bot en de biomechanica van het kniegewricht te herstellen.

De literatuur rondom het gebruik van distale femorale allograft-prothesecomposieten (APC) is beperkt, vooral toegepast bij periprosthetische fracturen en als conversie na falen van megaprostheses. Positieve resultaten zijn vooral gerapporteerd bij jongere patiënten met distale femur tumoren, waar het herstellen van botvoorraad een cruciale rol speelt. Dit biedt hoop voor het gebruik van deze techniek bij revisies van falende totale knieprotheses, hoewel de data nog schaarzaam is.

Tijdens de chirurgische techniek wordt de allograft vaak iets langer genomen dan strikt noodzakelijk, om bij te kunnen snijden tot de precieze benodigde maat. De botvoorbereiding van de tibia omvat het gebruik van standaard instrumentatietechnieken en het toepassen van intramedullaire of extramedullaire geleiders, afhankelijk van de lengte van de graft. Een stap-osteotomie wordt toegepast voor een stabiele verbinding tussen de host-bot en de allograft. Dit draagt bij aan een mechanisch solide constructie die de kans op succesvolle botintegratie vergroot.

De positionering van de APC is cruciaal. Anatomische herkenningspunten zoals de tuberositas tibiae, het patellapees en de patellatraject worden gebruikt om de juiste rotatie en positionering te waarborgen. Tevens worden de gewrichtslijn en patellahoogte zorgvuldig beoordeeld met behulp van proeffragmenten om correcte biomechanica en bewegingsvrijheid te garanderen.

De overleving van proximale tibiale en distale femorale APC’s is bemoedigend met 5-jaars overlevingspercentages rond 79-80%, hoewel deze dalen tot respectievelijk 33% en 53% op een termijn van 10 jaar. Dit benadrukt de complexiteit en risico’s verbonden aan deze ingrepen, maar tegelijkertijd biedt het een haalbare oplossing bij uitgebreide botdefecten waar conventionele technieken tekortschieten.

Het is van essentieel belang dat tijdens deze reconstructieve procedures zorgvuldig wordt omgegaan met zowel de mechanische als de biologische aspecten van botintegratie. De aanwezigheid van autoloog bot op de graft-host overgang kan de genezing bevorderen. Daarnaast moet de chirurgische planning en uitvoering zodanig zijn dat het risico op infectie en non-union minimaal blijft.

Belangrijk is ook het besef dat dergelijke reconstructies meer zijn dan alleen technische ingrepen; ze vereisen een diepgaande kennis van de anatomie, biomechanica en de complexiteit van de pathologie. De interactie tussen implantaat, allograft en hostbot bepaalt het uiteindelijke succes. Verder dient rekening gehouden te worden met de revalidatie en het monitoren van het herstel, omdat het proces van botherstel langdurig is en complicaties als infectie en falen reëel blijven.

Wanneer is condylair prothese de oplossing bij knie-artroplastiek?

Bij ouderen met een laag activiteitenniveau en een aseptisch losgeraakte prothese, waarbij de botkwaliteit slecht is, kan het noodzakelijk zijn een condylair vervangende prothese te overwegen als een laatste redmiddel. Hetzelfde geldt voor gevallen van meervoudige mislukte revisies of wanneer er sprake is van een prosthetische gewrichtsinfectie met aanzienlijke botverlies. Het doel van de preoperatieve planning is om een gedetailleerd overzicht te verkrijgen van de botstructuur, gewrichtslijn en kniekinematica, wat cruciaal is voor de uiteindelijke chirurgische beslissing.

Bij de preoperatieve beoordeling is een volledige anamnese van groot belang, evenals het bepalen van de maten van de reeds aanwezige implantaten. Dit geeft een idee van de grootte van de benodigde condylair prothese, waarbij het essentieel is om de integriteit van de huid en eerdere littekens in overweging te nemen, vooral bij patiënten die al meerdere operaties hebben ondergaan. Het meten van de beenlengte en de vergelijking met het andere been helpt bij het bepalen van de benodigde verlengstukken om een gelijke beenlengte te bereiken, indien er discrepanties aanwezig zijn.

Radiologisch onderzoek speelt een sleutelrol in de planning van de operatie. Röntgenfoto's in anteroposterieure en laterale weergave, die de volledige omvang van aanwezige hardware tonen, zijn vaak voldoende voor het plannen van de ingreep. Bij complexere gevallen kan een CT-scan met 3D-reconstructie noodzakelijk zijn om de exacte omvang van het botdefect te bepalen. In gevallen met meerdere eerdere operaties, waar de nabijheid van neurovasculaire structuren vermoed wordt, kan een CT-angiografie nuttig zijn.

De chirurgische techniek richt zich op het herstellen van het botdefect, het behouden van de gewrichtslijn en het bewaren van de kniekinematica. De operatie wordt stapsgewijs uitgevoerd, met het doel om het defect op te vullen en de kniefunctionaliteit te herstellen. In gevallen van ernstige botbeschadiging wordt vaak gekozen voor een transversale osteotomie van het femur, waarbij de onderste femorale segmenten voorzichtig worden verwijderd. Het is van groot belang om tijdens de operatie de neurovasculaire structuren te beschermen en de integriteit van de huid te waarborgen om complicaties zoals wonddehiscentie te voorkomen.

Intraoperatief wordt de lengte van het weggesneden bot gemeten om te bepalen welke grootte van de condylair prothese nodig is. Indien er na het verwijderen van de implantaten meer botverlies wordt aangetroffen dan verwacht, kan de chirurg besluiten om het femur verder te ressecteren of een extra verlengstuk toe te voegen om het defect op te vullen. Bij het uitvoeren van de operatie moeten de zachte weefsels zorgvuldig worden gedisseceerd, waarbij de meeste aandacht moet uitgaan naar het veilig verwijderen van de posterieure structuren en het zorgvuldig controleren van de hemoglobine.

De reconstructie begint aan de tibiale zijde, waarbij het belangrijk is dat de condylair prothese het tibiale plateau bedekt zonder het mediale tibiale plateau te overhangen. Dit is cruciaal om de stabiliteit van het gewricht te waarborgen en de juiste biomechanica van de knie te behouden. De keuze van het type prothese en de technologische hulpmiddelen die tijdens de operatie worden gebruikt, speelt een cruciale rol in het succes van de ingreep.

Naast de chirurgische technische aspecten moeten artsen ook aandacht besteden aan de postoperatieve zorg. De revalidatie na de operatie moet zorgvuldig worden gepland, waarbij er speciale aandacht moet zijn voor de mobilisatie van de knie, het herstel van de spierspanning en de evaluatie van mogelijke complicaties zoals infecties of het losraken van de prothese. Dit geldt met name voor oudere patiënten met comorbiditeiten die mogelijk trager herstellen en meer risico lopen op postoperatieve complicaties.

Hoe werkt tromboseprofylaxe na totale knieartroplastiek en welke methoden zijn effectief?

De preventie van veneuze trombo-emboliezie (VTED) na een totale knieartroplastiek blijft een uitdagend medisch vraagstuk, vooral gezien de complexe interacties tussen mechanische en farmacologische preventiemethoden. Het risico op VTED is bij knieoperaties aanzienlijk, hoewel de meeste tromboses asymptomatisch en distaal gelegen zijn, meestal in de kuit. Toch kunnen deze klonters doorpropageren en ernstige complicaties veroorzaken als ze niet adequaat worden behandeld.

Mechanische methoden, zoals pneumatische compressiestellen (PCBs) en veneuze plantaire compressieapparaten (VPCs), vormen een eerste verdedigingslinie. PCBs verhogen de veneuze bloedstroom door het stimuleren van endogene fibrinolytische activiteit via het vrijkomen van endotheelafgeleide ontspanningsfactoren en remming van trombocytenaggregatie. VPCs bootsen het natuurlijke effect van lopen na door compressie van de voetholte, wat de veneuze lediging stimuleert en de afgifte van urokinase en weefselplasminogeenactivator (TPA) bevordert. Beide methoden zijn kosteneffectief, goed verdragen en hebben geen bloedingsrisico’s, waardoor ze bijzonder geschikt zijn voor patiënten met verhoogd bloedingsrisico. Echter, mechanische apparaten alleen voorkomen trombo-embolische gebeurtenissen niet volledig; hun effectiviteit wordt versterkt in combinatie met farmacologische middelen.

Fondaparinux, een synthetische pentasaccharide, vertoont in studies een lager percentage DVT in vergelijking met LMWH, maar gaat gepaard met een verhoogd risico op ernstige bloedingen, wat wijst op de noodzaak voor nauwkeurige timing van de dosering.

Aspirine, ondanks zijn langjarige gebruik als tromboprofylaxe, biedt in vergelijking met mechanische en andere farmacologische methoden geen significante meerwaarde in het voorkomen van DVT na kniechirurgie.

Een belangrijk aspect dat de effectiviteit en veiligheid van de tromboseprofylaxe beïnvloedt, is de timing van toediening in relatie tot regionale anesthesie. Geadviseerde wachttijden vóór en na ingrepen zijn cruciaal om het risico op hematomen te minimaliseren. Zo wordt aanbevolen een interval van enkele dagen in acht te nemen tussen het stoppen van orale anticoagulantia en het starten van regionale anesthesie, evenals een wachttijd na de procedure voordat medicatie wordt hervat.

De complexiteit van profylaxe wordt verder verhoogd bij revisie-operaties van de knie, waarbij patiënten doorgaans ouder zijn en meer comorbiditeiten hebben, wat leidt tot een verhoogd risico op zowel trombose als bloedingscomplicaties. Hoewel mechanische en farmacologische strategieën ook hier worden toegepast, ontbreekt momenteel voldoende data om specifieke richtlijnen te formuleren.

Begrip van de samenhang tussen mechanische en farmacologische methoden, evenals de invloed van anesthesietechnieken, is essentieel om een optimale balans te vinden tussen het minimaliseren van tromboserisico en het voorkomen van complicaties door bloedingen. Daarnaast is het belangrijk dat patiënten de noodzaak van voortzetting van tromboseprofylaxe na ontslag begrijpen, omdat niet-naleving kan leiden tot verhoogde incidentie van VTED.

De preventie van diepe veneuze trombose na totale knieartroplastiek vereist een multidimensionale aanpak waarbij mechanische hulpmiddelen en farmacologische middelen elkaar aanvullen. Het zorgvuldig doseren en timen van medicatie, in combinatie met het toepassen van compressietechnieken, vormt de kern van een effectieve strategie tegen trombose en de daarmee gepaard gaande complicaties.