Hoe wordt een patiënt precies geregistreerd in computer-geassisteerde kniechirurgie?

Tijdens computer-geassisteerde kniechirurgie is de precisie van het registratieproces cruciaal. Dit proces vormt de brug tussen de fysieke anatomie van de patiënt en het digitale 3D-model dat als leidraad dient voor de operatie. De nauwkeurigheid waarmee deze twee werelden op elkaar worden afgestemd, bepaalt in hoge mate de veiligheid, effectiviteit en reproduceerbaarheid van de chirurgische handelingen.

Een chirurg begint met het gebruiken van een tracker, waarvan het punt precies in een gekalibreerde holte past. Deze punt wordt vervolgens bewogen door meer dan 500 posities binnen het meetvolume, waarbij telkens gemiddeld 30 metingen per positie worden genomen bij een constante temperatuur van 20°C. Zo worden uiterst nauwkeurige coördinaten verkregen van de punt van de pointer in relatie tot het anatomisch kader van de patiënt.

Bij het registreren van de anatomie worden er doorgaans slechts beperkte delen van het kniegewricht gemeten. Toch vereist de software dat deze gedeeltelijke gegevens worden afgestemd op een volledig 3D-voorafgaand model dat werd opgebouwd op basis van een preoperatieve CT-scan. Dit matchingproces is rekenkundig buitengewoon complex. Het is alsof men probeert een voet perfect in een schoen te laten passen terwijl slechts een tiende van de zool of een paar tenen beschikbaar zijn als referentiepunten. Desondanks wordt aan het eind van het proces een nauwkeurige overeenkomst bereikt tussen de virtuele en de fysieke realiteit.

De precisie van de matching is essentieel. Elke discrepantie tussen de anatomie van de patiënt en het preoperatieve model kan leiden tot foute beslissingen, met potentieel ernstige gevolgen voor de uitvoering van de ingreep. Zodra de registratie en matching zorgvuldig zijn voltooid, worden chirurgische instrumenten die voorzien zijn van rigide trackers en nauwkeurig gekalibreerd zijn, in real time gevolgd binnen het virtuele anatomische model. De chirurg kan hierdoor bijvoorbeeld een snijmal voor de tibia exact plaatsen zoals voorzien in de planning. Na de beenzaag kan met een gekalibreerde plaatsonde de precisie van de zaagsnede worden gecontroleerd.

Elke tool die wordt gebruikt voor boren, zagen of geleiden van draden kan op voorhand of intra-operatief worden gekalibreerd. De voorkeur gaat uit naar preoperatieve kalibratie omdat dit de operatietijd optimaliseert. Elk gereedschap wordt digitaal weergegeven met bekende afmetingen, waardoor het systeem in staat is om met precisie tot op de millimeter of graad chirurgische handelingen te begeleiden. Dit maakt het voor de chirurg mogelijk om met ongeëvenaarde controle de operatie uit te voeren.

Tijdens de ingreep zijn de operatoren continu in interactie met monitoren waarop de planning, de anatomie en de locatie van instrumenten samen worden weergegeven. Deze visuele controle stelt hen in staat om elke stap van de procedure objectief te volgen en bij te sturen. Zo wordt bijvoorbeeld de diepte van een zaag of frees weergegeven in kleurencodes of numerieke waarden op het scherm, zodat de exacte resectie van het bot direct zichtbaar is.

Als gebruik wordt gemaakt van intra-operatieve fluoroscopie, worden opnamen gemaakt van de heup, knie en enkel. Op basis hiervan wordt een virtueel coördinatenkader opgesteld dat als referentie dient tijdens de rest van de ingreep. Het systeem vereist geen bijkomende beeldvorming tijdens de operatie, en de gegevensverzameling duurt minder dan acht minuten, met een totale stralingsduur van minder dan één minuut. Kalibratie-instrumenten en K-draadgeleiders maken het vervolgens mogelijk om met chirurgische precisie tunnels te boren of prothesen te plaatsen, zoals bij ACL-reconstructies.

Belangrijk is dat elke fase van dit proces afhankelijk is van rigide fixatie van trackers, nauwkeurige kalibratie van instrumenten, en een naadloze integratie tussen virtuele modellen en fysieke anatomie. Het systeem visualiseert niet alleen, maar dwingt ook een structurele discipline af binnen het chirurgisch handelen. Dit leidt niet alleen tot verhoogde precisie, maar ook tot een betere reproduceerbaarheid en veiligheid van de procedures.

Naast deze technische precisie is het essentieel dat de chirurg zich bewust blijft van de beperkingen van het systeem. Hoewel digitale registratie en matching zeer geavanceerd zijn, blijft het menselijke oordeel onmisbaar. Subtiele anatomische variaties, fysiologische afwijkingen of onverwachte intra-operatieve bevindingen kunnen niet volledig door algoritmen worden geïnterpreteerd. De chirurg blijft uiteindelijk de beslissende factor in het interpreteren van de gegevens en het uitvoeren van de handelingen binnen de unieke context van elke patiënt.

Hoe beïnvloedt minimaal invasieve chirurgie en navigatie de unicondylaire knieprothese?

Een belangrijk nadeel van MIS is de beperkte zichtbaarheid, vooral van het laterale compartiment van de knie, wat het intra-operatief beoordelen bemoeilijkt. Dit kan betekenen dat de chirurg moet overschakelen naar een totale knieprothese (TKP) als blijkt dat een UKA niet haalbaar is. De mediale benadering biedt echter ook het voordeel dat zowel het laterale compartiment als het patellofemorale gewricht en het voorste kruisband (ACL) gemakkelijk kunnen worden beoordeeld voordat een definitieve keuze wordt gemaakt.

Registratie van anatomische punten is essentieel bij navigatie-ondersteunde UKA. Dit proces kan met CT- of beeldgebaseerde systemen, waarbij pre-operatieve 3D-reconstructies worden afgestemd op de anatomie van de patiënt, of met beeldvrije systemen die intra-operatief kinematische gegevens en anatomische referentiepunten verzamelen om een virtueel model van de knie te bouwen. Bij beide systemen wordt een gekalibreerde pointer gebruikt om anatomische oriëntatiepunten, zoals het centrum van de femur, het mediale femorale condyl en het mediale tibiale plateau, nauwkeurig te bepalen.

De registratie is van cruciaal belang om de juiste positie en oriëntatie van de implantaten te plannen en te controleren. Dit kan onder andere gebeuren via het identificeren van het kinematisch centrum van de heup en de knie, wat wordt bepaald door bewegingsanalyses van het gewricht (flexie, interne en externe rotatie). Hierdoor ontstaat een exacte match tussen de werkelijke anatomie van de patiënt en de virtuele reconstructie op het scherm, wat het chirurgische proces nauwkeuriger maakt.

Naast de anatomische registratie biedt navigatie ook de mogelijkheid om intra-operatief de bewegingsvrijheid (range of motion, ROM) en de gewrichtslaxiteit te beoordelen. Ideale indicaties voor UKA zijn een ROM van meer dan 90 graden, minder dan 10 graden vaste flexiecontractuur en minder dan 10 graden resterende coronale deformiteit. Tijdens de operatie kan de chirurg aan de hand van de navigatiegegevens besluiten over te stappen op een totale knieprothese, indien de intra-operatieve metingen hier aanleiding toe geven.

De planning van de implantaatplaatsing kan voorafgaand aan de operatie worden gedaan bij beeldgebaseerde systemen, en tijdens de operatie bij beeldvrije systemen. Hierbij worden standaard implantaatmaten gebruikt, die zo optimaal mogelijk worden gepositioneerd om bot- en weefselimpingement te voorkomen, bijvoorbeeld met betrekking tot de mediale tibiale wervel of het MCL. Het gebruik van navigatietechnologie stelt de chirurg in staat om deze planning aan te passen op basis van de intra-operatieve gegevens en zo de balans in het kniegewricht te optimaliseren.

De kinematische beoordeling van de knie voorafgaand aan de implantatie wordt steeds geavanceerder en kan met zowel CT-gebaseerde als CT-vrije systemen worden uitgevoerd. Dit geeft een realtime beeld van de bewegingen en de spanningsverdeling in het gewricht, wat cruciaal is voor het bereiken van een goed functionerend eindresultaat. De technologie maakt het mogelijk om het pre-cut kinematische profiel te combineren met de geplande implantaatpositie, waardoor een simulatie ontstaat van het eindresultaat direct na het plaatsen van het implantaat. Dit stelt de chirurg in staat om indien nodig de positie en uitlijning van het implantaat aan te passen tot een optimaal resultaat is bereikt.

Wat zijn de complicaties van het gebruik van een roterend scharnier in revisie-knieoperaties?

Roterende scharnierknieprothesen (RHK) worden steeds vaker toegepast bij zowel primaire als revisie-knieartroplastieken, vooral in complexe gevallen met ernstige botdefecten of ligamentinstabiliteit. Ondanks hun nuttige toepassingen, brengt het gebruik van RHK in revisieknieoperaties een aanzienlijk aantal complicaties met zich mee. Volgens Cottino et al. werd een complicatietarief van 12% waargenomen, met 22 intraoperatieve periprothetische fracturen en 44 postoperatieve complicaties, waaronder vertraagde wondgenezing, oppervlakkige infecties en stijfheid. In hun onderzoek werd geen statistisch significant verschil gevonden in het aantal complicaties en mislukkingen tussen septische en aseptische revisies. Dit suggereert dat, hoewel complicaties vaak optreden, de uitkomsten in beide gevallen vergelijkbaar kunnen zijn.

Naast infectie is een veelvoorkomende complicatie bij revisieknieoperaties het falen van mechanische onderdelen, vooral van de femorale component. Smith et al. en andere onderzoekers hebben aangetoond dat de femorale component van de knieprothese problematisch kan zijn, waarbij aseptische loosening (loslaten zonder infectie) in 15% van de gevallen werd waargenomen, gevolgd door fracturen van de femorale steel in 4,5% van de gevallen. Hoewel mechanische falen bij RHKs niet ongewoon is, blijft de mechanische functionaliteit van de prothesen over het algemeen goed, zoals Farid et al. en anderen hebben aangetoond.

In gevallen waarin botverlies significant is, zoals bij AORI Type 2 en 3 botdefecten, kan het gebruik van meer rigide of "geconnecteerde" prothesen de voorkeur hebben. Shen et al. benadrukten dat het kiezen van het juiste niveau van beperking essentieel is voor het succes van de operatie, waarbij patiënten met type II of III botdefecten kunnen profiteren van een prothese met een hogere mate van constraint, zoals de kinematische roterende scharnier.

Er zijn echter bepaalde factoren die het risico op complicaties kunnen verhogen, zoals obesitas, hartziekten en diabetes. Het is belangrijk op te merken dat patiënten met comorbiditeiten vaker complicaties ondervinden, wat de klinische resultaten kan beïnvloeden. Farid et al. bevestigen dit door te stellen dat er een significante relatie bestaat tussen de aanwezigheid van bijkomende gezondheidsproblemen en het optreden van complicaties bij het gebruik van RHKs. Daarnaast is het van belang om te beseffen dat de complexiteit van de operatie, vooral bij revisies waarbij de operatie langer duurt, het risico op infecties kan verhogen. Dit maakt de keuze voor het juiste type prothese en de daarbij behorende ontwerpkenmerken van groot belang.

Bij het gebruik van RHKs bij revisieknieoperaties is het belangrijk dat de chirurgen niet alleen focussen op het vervangen van de beschadigde componenten, maar ook rekening houden met de bredere gezondheidstoestand van de patiënt en het type complicaties dat kan optreden. Vooruitgang in de technologie van knieprothesen, zoals verbeterde ontwerpen van roterende scharnieren, zal naar verwachting leiden tot betere lange termijn resultaten. De ervaring en vaardigheden van de chirurg spelen daarbij een cruciale rol in het minimaliseren van complicaties en het maximaliseren van functionele voordelen voor de patiënt.

Wanneer is het gebruik van een condylaire vervangingsprothese een redmiddel in knie-artroplastiek?

In de orthopedische chirurgie wordt een condylaire vervangingsprothese vaak toegepast als een laatste redmiddel bij knieoperaties, vooral wanneer eerdere behandelingen zoals totale knieprothesen (TKA) of fixaties voor fracturen falen. Dit type prothese is bedoeld om niet alleen de functie van het gewricht te herstellen, maar ook om de stabiliteit van het bot en de omliggende structuren te verbeteren. Bij sommige patiënten die te maken krijgen met complicaties zoals periprosthetische fracturen, uitgestelde genezing of ernstige instabiliteit door ligamenteuze laxiteit, kan het gebruik van een condylaire vervangingsprothese de enige optie zijn voor herstel.

In een ander voorbeeld, een 72-jarige vrouw die met een falen van periprosthetische fixatie van een distale femurfractuur werd gepresenteerd, werd een condylaire prothese geïmplanteerd na meerdere mislukte pogingen tot fractuurosteosynthese. Dit benadrukt de waarde van het kiezen voor een robuuste prothese bij patiënten met een complexe fractuur, vooral wanneer eerdere operaties niet succesvol waren in het herstellen van de botintegriteit.

Het gebruik van condylaire vervangingsprothesen is ook effectief bij het vervangen van het gewricht na acute fracturen, zoals bij een 75-jarige vrouw die een distale femurfractuur opliep bij een artritisch kniegewricht. Dit soort ingrepen vereisen een zorgvuldige afweging van de botkwaliteit en het algehele herstelpotentieel van de patiënt. Een dergelijke ingreep kan de patiënt niet alleen helpen om hun mobiliteit terug te winnen, maar ook om een relatief pijnvrij leven te leiden na een ernstige verwonding.

Bij patiënten met een open fractuur of een complexe comminute fractuur van de distale femur, zoals bij een 75-jarige man, kan het noodzakelijk zijn om niet alleen de fractuur te stabiliseren, maar ook de knie met een condylaire vervangingsprothese te voorzien van een verlengsegment om het verlies van diafyseaal bot te compenseren. Dit vraagt om een zorgvuldige planning van de chirurgische benadering en het gebruik van aanvullende materialen zoals strut allografts om de stabiliteit van de constructie te waarborgen.

Wanneer meerdere fixaties voor distale femurfracturen falen, zoals het geval bij een 66-jarige man, kan het nodig zijn om de gebroken implantaten volledig te verwijderen en over te schakelen naar een condylaire vervangingsprothese. De resultaten van dit soort operaties tonen de voordelen van het gebruik van modulaire, moderne prothesen die betere overlevingspercentages bieden dan oudere modellen.

De keuze voor een condylaire vervangingsprothese bij knie-artroplastiek is in veel gevallen een beslissing die zowel de chirurg als de patiënt zorgvuldig moeten maken. Deze ingreep biedt aanzienlijke voordelen bij het herstellen van de gewrichtsstabiliteit na mislukte operaties, maar brengt ook bepaalde risico’s met zich mee. Het succes van de procedure hangt in hoge mate af van de algehele gezondheid van de patiënt, de kwaliteit van het bot en de ernst van de schade aan het gewricht.

Naast de onmiddellijke chirurgische oplossing is het van cruciaal belang dat de patiënt zich bewust is van de mogelijke lange termijncomplicaties van dergelijke ingrepen, zoals infecties, loslating van de prothese of een herhaling van de fracturen. Een adequaat postoperatief zorgplan en regelmatige follow-up zijn essentieel voor het waarborgen van een succesvol herstel en het behoud van de functionaliteit van de knie. Bij sommige patiënten kan verdere ondersteuning, zoals fysiotherapie en het gebruik van orthopedische hulpmiddelen, nodig zijn om de hersteltijd te verkorten en de mobiliteit te verbeteren.

Wat is de rol van tibiale tuberculum osteotomie bij een totale knieprothese voor valgus deformiteit?

Bij de chirurgische behandeling van valgus deformiteit in de knie is de techniek van tibiale tuberculum osteotomie (TTO) een belangrijk instrument geworden, vooral wanneer traditionele benaderingen niet voldoende corrigeren. Deze techniek, gecombineerd met de juiste klinische beoordeling en een gedegen benadering van de zachte weefsels, kan een aanzienlijke verbetering opleveren in de uitkomst van de operatie, vooral bij patiënten met een uitgesproken valgusdeformatie. Het correct uitvoeren van een TTO is cruciaal, niet alleen voor de stabiliteit van de knie, maar ook voor het lange termijn succes van de prothese.

Het begint met het respecteren van de zachte weefsels rondom de knie. Dit is van essentieel belang, omdat agressieve releases kunnen leiden tot het gebruik van gebonden implantaten, wat op zijn beurt kan leiden tot complicaties zoals overmatige spanning op de ligamenten of een verhoogd risico op postoperatieve infecties en stijfheid. Het behouden van de integriteit van de zachte weefsels rond de knie vermindert deze risico’s en bevordert een snellere herstelperiode.

Er is ook aandacht nodig voor de specifieke anatomie van de laterale femorale condyle, die vaak hypoplastisch kan zijn bij patiënten met ernstige valgus deformaties. Dit kan leiden tot een misrotatie van het femur, wat het succes van de operatie aanzienlijk kan verminderen. De chirurg moet zich bewust zijn van deze risicofactoren en een geschikte benadering kiezen, bijvoorbeeld via een laterale of mediale benadering, afhankelijk van de specifieke deformiteit van de patiënt.

Tibiale tuberculum osteotomie kan ook het gebruik van geavanceerde implantaatsystemen vereisen, vooral wanneer er sprake is van significante afwijkingen in de anatomie van het kniegewricht. In gevallen van een ernstige valgusdeformatie, kan de chirurg besluiten om een laterale benadering te combineren met een tibiale tuberculum osteotomie, wat kan helpen bij de juiste positionering van de prothese en het verbeteren van de algemene uitlijning van de knie.

Het is essentieel om deze operatie te verrichten met een gedetailleerd begrip van de biomechanica van de knie, de werking van de gewrichten en de effecten van de tibiale tuberculum osteotomie op zowel de botstructuren als de omliggende zachte weefsels. Dit betekent dat de arts voortdurend de interactie tussen de verschillende componenten van het kniegewricht moet controleren om ervoor te zorgen dat de prothese goed wordt geplaatst en dat de functionaliteit van de knie optimaal is na de operatie.

Daarnaast moeten chirurgen zich voortdurend bewust zijn van de mogelijkheid van complicaties, zoals infecties of onjuiste uitlijning van de prothese. Dit benadrukt de noodzaak voor een zorgvuldige postop-beoordeling van de gewrichtslijn, rotatie en stabiliteit van de knie. Door deze parameters nauwlettend te volgen, kunnen artsen de kans op negatieve postoperatieve uitkomsten minimaliseren en een succesvolle langetermijnprognose voor de patiënt waarborgen.

De toepassing van tibiale tuberculum osteotomie in een totale knieprothese is een waardevolle techniek voor de behandeling van de valgus knie. Dit biedt chirurgen de mogelijkheid om de anatomie van het kniegewricht op een manier te corrigeren die eerder niet mogelijk was, terwijl het de functionaliteit en het herstel van de patiënt bevordert.