Hoe wordt de diagnose van een longembolie gesteld en welke rol spelen risicoscores en beeldvormende onderzoeken?

De diagnostiek van een longembolie (PE) vereist een zorgvuldige combinatie van klinische beoordeling, laboratoriumonderzoeken en beeldvormende technieken. Het startpunt is de klinische inschatting van de waarschijnlijkheid van PE, waarbij risicoscores zoals de Wells-score worden gebruikt. Deze score weegt factoren als tekenen van diepe veneuze trombose (DVT), eerdere PE of DVT, immobilisatie, tachycardie, kanker en andere klinische symptomen. Bij patiënten met een lage of matige klinische waarschijnlijkheid is de D-dimeer-test een nuttig instrument, vooral wanneer de uitslag wordt aangepast aan de leeftijd van de patiënt. Een normale D-dimeerwaarde kan PE vrijwel uitsluiten bij ambulante patiënten, maar vanwege hoge vals-positieve percentages is deze test minder geschikt voor ziekenhuispatiënten.

Beeldvormende onderzoeken zijn cruciaal voor bevestiging van de diagnose. Een thoraxfoto wordt standaard uitgevoerd om andere longziekten uit te sluiten, hoewel deze meestal normaal is bij PE. Bij verdenking op PE is een CT-angiografie van de longen de gouden standaard vanwege zijn hoge sensitiviteit en specificiteit. Deze wordt vooral toegepast bij patiënten met een positieve D-dimeerwaarde of een hoge klinische waarschijnlijkheid. Als contrastmiddel niet kan worden toegediend, bijvoorbeeld bij nierinsufficiëntie of contrastallergie, kan een ventilatie-perfusiescan (V/Q-scan) een alternatief zijn. Hierbij duidt een perfusiedefect zonder overeenkomend ventilatiedefect op een PE, hoewel dit niet specifiek is. Normale V/Q-scans sluiten een klinisch significante PE uit met een hoge negatieve voorspellende waarde.

Pulmonale angiografie, ooit de gouden standaard, wordt tegenwoordig zelden gebruikt, behalve bij interventionele procedures of om chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie vast te stellen.

De risico-inschatting na diagnose is bepalend voor het management en wordt onder andere gemaakt met behulp van risicoscores zoals de PESI (Pulmonary Embolism Severity Index). Deze scores voorspellen de kans op mortaliteit en kunnen richting geven bij het bepalen van de setting van behandeling, bijvoorbeeld ambulant of opname. Patiënten met een hoge risicocategorie vertonen hemodynamische instabiliteit met hypotensie of shock. Matige risicopatiënten zijn stabiel maar hebben tekenen van rechterventrikelbelastingen of verhoogde biomarkers. Lage risicopatiënten vertonen geen hemodynamische afwijkingen.

Anticoagulantia vormen de basis van de behandeling. Direct werkende orale anticoagulantia (DOACs) worden tegenwoordig aanbevolen boven vitamine K-antagonisten vanwege voorspelbare werking, vaste dosering en minder interacties. De duur van de therapie wordt bepaald door het risico op recidief, waarbij patiënten met een onverklaarde PE, recidiverende trombose, of blijvende risicofactoren langer behandeld worden. Tegelijkertijd is het essentieel om het bloedingrisico zorgvuldig af te wegen, want anticoagulantia verhogen de kans op ernstige bloedingen, vooral bij ouderen of bij gebruik van andere bloedingsbevorderende medicatie.

Trombolytische therapie, waarbij geneesmiddelen zoals alteplase worden ingezet om bloedstolsels op te lossen, is gereserveerd voor hoogrisicopatiënten met hemodynamische instabiliteit. Bij patiënten met matig risico vermindert trombolyse de kans op hemodynamische collaps, maar verhoogt ook het risico op ernstige bloedingen zonder een duidelijke overlevingstoename. Contra-indicaties, zowel absoluut als relatief, moeten strikt worden nageleefd om complicaties te voorkomen. Cathetergerichte trombolyse biedt de mogelijkheid om de stof direct in het stolsel toe te dienen met minder systemische bijwerkingen.

Naast deze diagnostische en therapeutische benaderingen is het belangrijk om aandacht te hebben voor preventie van veneuze trombo-embolie (VTE), vooral bij patiënten met bekende risicofactoren zoals langdurige immobilisatie, chirurgie of maligniteiten. Deze preventieve maatregelen verminderen het risico op PE en daarmee ook de noodzaak van intensieve behandelingen.

Hoe wordt atriale tachycardie en ventriculaire premature contracties effectief behandeld en wanneer is verwijzing noodzakelijk?

Atriale tachycardie is een relatief zeldzame vorm van supraventriculaire tachycardie (SVT), gekenmerkt door plotselinge aanvallen van snelle, regelmatige hartritmes die hun oorsprong vinden in focale atriale impulsen buiten de normale sinusknoop. Typische locaties van deze ectopische impulsen zijn onder andere het tricuspidalisklepannulusgebied, de crista terminalis van het rechteratrium en de coronaire sinus. Bij multifocale atriale tachycardie, een subtype vaak geassocieerd met ernstige COPD, zijn er ten minste drie verschillende P-golf morfologieën zichtbaar op het ECG, wat het onderscheid met atriumfibrilleren bemoeilijkt. De hartfrequentie ligt doorgaans tussen 100 en 140 slagen per minuut, en hoewel vagale manoeuvres en intraveneuze adenosine vaak minder effectief zijn dan bij andere vormen van PSVT, kunnen intraveneuze bètablokkers of calciumantagonisten symptomatisch verlichting bieden.

Katheterablatie wordt beschouwd als de voorkeursbehandeling voor atriale flutter, dankzij het hoge slagingspercentage en de veiligheid van de procedure. De typische circuitanatomie is goed gedefinieerd, waardoor ablatie in het rechteratrium leidt tot onmiddellijke en permanente eliminatie van de flutter bij meer dan 90% van de patiënten. Vanwege de frequente coexistentie van atriale flutter met atriumfibrilleren kan het noodzakelijk zijn om beide aritmieën via ablatie te behandelen. Indien medicamenteuze therapie wordt gekozen, verdienen klasse III antiaritmica zoals amiodaron of dofetilide de voorkeur.

Ventriculaire premature contracties (PVC’s) zijn vaak asymptomatisch en komen frequent voor bij gezonde individuen. Ze worden gekenmerkt door brede QRS-complexen die afwijken van de normale hartslag en zijn meestal niet voorafgegaan door een P-golf. Een toename van het aantal PVC’s tijdens inspanning wijst op een verhoogd cardiovasculair risico en vereist nader onderzoek. Hoewel PVC’s doorgaans een goedaardig beloop hebben, kunnen ze in zeldzame gevallen overgaan in levensbedreigende ritmestoornissen zoals ventriculaire tachycardie of fibrillatie, vooral bij patiënten met structurele hartziekten.

De behandeling van PVC’s is over het algemeen niet nodig bij afwezigheid van symptomen of onderliggende hartziekten. Wanneer symptomen optreden, of als de PVC’s frequent en multifocaal zijn, moeten elektrolytstoornissen en verborgen hartziekten worden uitgesloten. Daarnaast is echocardiografisch onderzoek aanbevolen bij patiënten met een hoog aantal PVC’s (>10% van het hartritme). Het voorschrijven van antiaritmica wordt uitsluitend overwogen bij symptomatische patiënten of bij risico op ernstige ritmestoornissen. Bij ventriculaire tachycardie zonder hemodynamische instabiliteit is behandeling niet altijd noodzakelijk, tenzij er progressie naar ernstigere aritmieën optreedt. Implantatie van een cardioverter-defibrillator (ICD) wordt overwogen bij patiënten met een levensverwachting van meer dan een jaar en een verhoogd risico op plotselinge hartdood.

Het onderscheiden van atriale tachycardie en flutter van sinus tachycardie kan klinisch lastig zijn, vooral wanneer de focus van de aritmie dicht bij de sinusknoop ligt. Het plotseling optreden en beëindigen van de aritmie helpt hierbij, evenals elektrofysiologisch onderzoek wanneer dit nodig is. Verder is het cruciaal te beseffen dat langdurige antistolling alleen geïndiceerd is bij coexistente atriumfibrillatie of flutter, niet bij geïsoleerde atriale tachycardie. Bij multifocale atriale tachycardie, vooral in de context van ernstige COPD, is behandeling van de onderliggende longaandoening van doorslaggevend belang.

Begrip van de pathofysiologische mechanismen, het onderscheid tussen goedaardige en potentieel levensbedreigende ritmestoornissen, en de indicaties voor interventies zoals katheterablatie en ICD-implantatie zijn fundamenteel voor een effectieve patiëntenzorg. De complexiteit van deze aritmieën vereist vaak specialistische beoordeling en een individuele benadering van behandeling, waarbij niet alleen het ritme maar ook de onderliggende hart- en longcondities integraal worden meegenomen. Regelmatige monitoring en herbeoordeling van de patiënt zijn essentieel om progressie of complicaties tijdig te signaleren en te behandelen.

Wat is het belang van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) en hoe wordt deze gemeten?

De meest gebruikte methode voor het schatten van de GFR is de eGFR-berekening, die afhankelijk is van creatinineconcentraties in urine en plasma. Bij een tijdsgebonden urineverzameling wordt de hoeveelheid creatinine die in de urine wordt uitgescheiden vergeleken met de verwachte hoeveelheid over een periode van 24 uur. Dit biedt een schatting van de nierfunctie. De Nierziekteverbetering Wereldorganisatie (KDIGO) beveelt aan om eGFR te gebruiken als de primaire methode voor het bepalen van de nierfunctie. Naast creatinine kan cystatine C, een ander endogeen biomarker van GFR, de nauwkeurigheid van de schatting verbeteren, vooral bij patiënten met verminderde spiermassa of vergevorderde chronische nierziekte (CKD).

Hoewel de urine zelf waardevolle aanwijzingen biedt voor het evalueren van de nierfunctie, is het meten van GFR een nauwkeuriger hulpmiddel om de algehele niergezondheid te beoordelen. Bij het gebruik van een dipstick wordt onder andere de urine-pH, specifieke zwaartekracht, eiwitten (meestal albumine), glucose, ketonen en leukocytenesterase gemeten. Verdere microscopie van het sediment kan afwijkingen, zoals kristallen of cellen, aan het licht brengen, wat kan duiden op een onderliggende nierziekte.

Proteïnurie, of de aanwezigheid van eiwitten in de urine, kan wijzen op een probleem met de glomeruli, aangezien eiwitten zoals albumine normaal gesproken niet in de urine zouden moeten voorkomen. Een positieve test voor albumine vereist verdere kwantificering van eiwitten in de urine, wat kan helpen bij het identificeren van de mate van nierbeschadiging. Dit is van bijzonder belang bij het vaststellen van nefrrotisch syndroom, waar de urine een grote hoeveelheid eiwitten en lipiden kan bevatten.

Chronische nierziekte (CKD) kan zich over maanden of jaren ontwikkelen en wordt gekarakteriseerd door een langdurige afname van de GFR. Het is een proces dat vaak niet volledig omkeerbaar is. Aan de andere kant kan acute nierbeschadiging (AKI) soms tijdelijk zijn als de onderliggende oorzaak snel wordt verholpen. Het belangrijkste verschil tussen AKI, acute nierziekte (AKD) en CKD ligt in de duur en ernst van de nierfunctieafname, waarbij CKD geassocieerd wordt met een verslechtering die meer dan drie maanden aanhoudt. Het is essentieel om de eerdere creatininewaarden van een patiënt te herzien, omdat dit helpt bij het onderscheiden van deze aandoeningen.

Een andere belangrijke factor in de beoordeling van de nierfunctie is de evaluatie van urinevolumes. Oligurie, of een abnormaal laag urinevolume, kan een indicatie zijn voor acute nierbeschadiging, terwijl kleinere niergrootte op beeldvorming vaak consistent is met chronische nierziekte. Dit kan helpen bij het onderscheiden van de verschillende stadia van nierfalen en is cruciaal voor het ontwikkelen van een behandelplan.

Urinalyse speelt een essentiële rol bij het identificeren van nierziekte. Het kan tekenen van infectie, ontsteking of schade aan de glomeruli onthullen, wat waardevolle informatie biedt voor de arts bij het stellen van een diagnose. De aanwezigheid van abnormale urine-elementen zoals dysmorfische erytrocyten of eiwitachtige cilinders kan bijvoorbeeld wijzen op glomerulonefritis, een aandoening waarbij de glomeruli in de nieren ontstoken raken.

Bij het beheer van nierziekten moeten artsen niet alleen kijken naar de resultaten van de GFR-schattingen, maar ook naar andere klinische gegevens, zoals bloeddruk, anemie, en elektrolytniveaus. Deze variabelen kunnen aanwijzingen geven over het algehele effect van nierziekte op het lichaam. Complicaties zoals hypertensie, verhoogde parathyreoïdhormoonspiegels, en afwijkingen in fosfor- of kaliumgehalten kunnen zich voordoen naarmate de ziekte vordert, en deze moeten zorgvuldig worden beheerd om verdere schade te voorkomen.

Hoe de Voorkoming van Urinaire Steenvorming kan worden Geoptimaliseerd: Een Multidimensionale Benadering

Patiënten met nierstenen ervaren vaak een intensieve pijn, vooral wanneer een steen zich verplaatst naar de urineleider, wat leidt tot acute nierkoliek. De symptomen kunnen variëren van een plotselinge, scherpe pijn in de flanken tot pijn die uitstraalt naar de geslachtsdelen, wat soms verward kan worden met symptomen van een urineweginfectie. Wanneer een steen de blaas bereikt, wordt de pijn vaak minder intens, maar dit betekent niet dat het probleem is opgelost. De steen kan uiteindelijk door de urethra passeren, maar de grootte van de steen heeft geen directe correlatie met de ernst van de pijn; wel speelt de grootte een rol in de duur van de symptomen en de kans op succesvolle passage.

Het is ook belangrijk om te benadrukken dat bij een patiënt met een obstructie, symptomen zoals koorts of veranderingen in het algemene welzijn kunnen wijzen op infectie. Dit vereist vaak een spoedbehandeling, bijvoorbeeld door het plaatsen van een ureterstent of nefrostomiebuis om de obstructie te verlichten en verdere schade aan de nieren te voorkomen.

Wat de behandeling betreft, moeten patiënten met een eerste episode van nierstenen voedingsadvies krijgen, aangezien de juiste voeding een aanzienlijke invloed heeft op de kans op herhaling van stenen. Een verhoogde vochtinname is essentieel voor het voorkomen van de vorming van stenen, met een streefdoel van meer dan 2500 ml per dag. Dit betekent in de praktijk dat patiënten vaak hun totale vochtinname moeten verhogen tot ongeveer 3000 ml per dag of meer. De belangrijkste voedingsoverweging bij nierstenen is het beperken van de natrium- en dierlijke eiwitinname. Te veel zout in het dieet kan de calcium- en natriumexcretie in de urine verhogen, wat de kans op het ontwikkelen van nierstenen vergroot. Evenzo verhoogt een teveel aan dierlijke eiwitten (vlees, vis, eieren) de kans op het ontwikkelen van bepaalde soorten stenen, zoals calciumoxalaatstenen.

Medicamenteuze behandelingen moeten afhankelijk zijn van het soort steen dat de patiënt heeft. Bij patiënten met calciumoxalaatstenen, kan thiazidediureticabehandeling effectief zijn, omdat deze de calciumexcretie in de urine vermindert. Voor patiënten met verhoogde urinezuurspiegels (hyperuricosurie) kan allopurinol nuttig zijn, hoewel het de eerste keuze is voor patiënten met urinezuurstenen. Het is belangrijk om te weten dat bij patiënten met een aandoening zoals hyperoxalurie (waarbij er te veel oxalaat in de urine is), de oorzaak vaak te maken heeft met darmabsorptiestoornissen, zoals bij de ziekte van Crohn of na maagbypassoperaties.

Regelmatige controle van de patiënt is een essentieel onderdeel van het management van nierstenen. Dit moet bestaan uit periodieke metabole evaluaties en beeldvorming om te monitoren of er nieuwe stenen ontstaan, de groei van bestaande stenen, of veranderingen in de nierfunctie optreden. Dit helpt niet alleen bij het optimaliseren van de behandelingsaanpak, maar moedigt patiënten ook aan om zich te houden aan de voorgeschreven dieet- en medicijnregimes, wat de kans op herhaling van nierstenen kan verminderen.

Wat zijn de kenmerken, complicaties en preventie van bof in de hedendaagse context?

Bof blijft wereldwijd een belangrijke infectieziekte met een jaarlijkse incidentie van meer dan 500.000 gevallen. In de Verenigde Staten werden recentelijk 399 gevallen gerapporteerd in 2022, gevolgd door 436 in 2023, en al 96 gevallen in de eerste drie maanden van 2024. De uitbraken worden mede veroorzaakt door een combinatie van factoren zoals de effectiviteit van vaccins, afnemende immuniteit bij individuen en drukke leefomstandigheden die de transmissie bevorderen. Deze factoren zijn vooral zichtbaar geworden door lagere vaccinatiegraad tijdens de COVID-19-pandemie, zoals bijvoorbeeld in Zuid-Afrika.

Klinisch uit zich bof voornamelijk in zwelling en pijn van de parotisklier, gepaard gaand met overliggende gezichtsoedeem, vooral bij kinderen en volwassenen. Bij adolescenten en mannen ontwikkelt 3,3–10% een orchitis, een ontsteking van de testikels, die zelden voorkomt bij personen die twee vaccindoses hebben ontvangen. Bij vrouwen kan oöforitis optreden, wat pijn en vergroting van de eierstokken veroorzaakt, meestal unilateraal en ook zeldzaam. Andere zeldzame complicaties die minder dan 1% van de patiënten treffen zijn onder meer meningitis, encefalitis, Guillain-Barré syndroom, gehoorverlies, pancreatitis, myocarditis en trombocytopenie. Ondanks deze mogelijke complicaties zijn sterfgevallen door bof in recente Amerikaanse uitbraken niet gemeld.

De diagnose van bof berust vaak op het klinische beeld, waarbij parotistenderheid en het typische gezichtsoedeem richtinggevend zijn. Laboratoriumdiagnostiek omvat het aantonen van verhoogde serum IgM-antistoffen tegen het bofvirus, waarvan de aanwezigheid ongeveer 2 tot 3 weken na het begin van de symptomen bevestigend is. PCR-technieken voor virusdetectie bieden een hogere sensitiviteit dan viruskweek en zijn beschikbaar via gespecialiseerde laboratoria. Virusisolatie vindt plaats uit speekselklierafscheidingen of cerebrospinaal vocht bij meningeale betrokkenheid. Bij gevaccineerde personen kan de virusuitscheiding korter duren.

Vaccinatie blijft de hoeksteen van preventie. De MMR-vaccinatie (mazelen, bof, rodehond) wordt wereldwijd toegepast, met een effectiviteit van 78% na één dosis en 88% na twee doses tegen bof. Door afnemende immuniteit kan het nodig zijn om in geval van uitbraken een derde dosis toe te dienen, vooral bij jonge volwassenen met een verhoogd risico. Het is belangrijk om te benadrukken dat het vaccin niet beschermt tegen ziekteontwikkeling na blootstelling bij nog niet gevaccineerde personen. Gezondheidswerkers zonder immuniteitsbewijs dienen beschermd te worden door vaccinatie en isolatie van patiënten met bof moet gehandhaafd blijven tot zwelling afneemt, meestal na circa negen dagen.

Naast bovengenoemde aspecten is het essentieel te beseffen dat bof, ondanks vaccinatieprogramma’s, nooit helemaal uit te bannen is vanwege factoren zoals het afnemen van immuniteit in de tijd en suboptimale vaccinatiegraad. De voortdurende mondiale mobiliteit van mensen en de mogelijkheid van lokale uitbraken onder niet-gevaccineerde groepen vragen om waakzaamheid in de volksgezondheid. Bovendien beïnvloeden sociale factoren en toegang tot vaccinaties de effectiviteit van preventie. Het begrijpen van de complexiteit van bof-infecties, inclusief de variabiliteit in immuniteitsduur en de kans op ernstige complicaties bij volwassenen, is cruciaal voor het formuleren van beleid en het begeleiden van patiënten.