Periprothetische gewrichtsinfecties (PJI) na totale knie-artroplastiek (TKA) vormen een ernstig probleem voor zowel patiënten als zorgverleners. Deze infecties zijn relatief zeldzaam, maar wanneer ze zich voordoen, kunnen ze desastreuze gevolgen hebben voor de patiënt. PJI heeft een aanzienlijke impact op de levenskwaliteit van patiënten en veroorzaakt vaak een langere ziekenhuisopname, herhaalde operaties en aanzienlijke financiële kosten voor het gezondheidszorgsysteem. Het risico op infectie na een primaire TKA is relatief laag, met een schatting van ongeveer 1,03% volgens internationale registraties. Niettemin wordt de incidentie van TKA naar verwachting dramatisch verhoogd, door factoren zoals obesitas, vergrijzing en een actiever wordende bevolking.

De kosten die gepaard gaan met PJI kunnen enorme bedragen bereiken, niet alleen door de directe ziekenhuiszorg, maar ook door indirecte kosten zoals verlies van arbeidsproductiviteit en een verhoogde belasting voor de eerstelijnszorg. In 2020 werd geschat dat de jaarlijkse kosten van gereviseerde infecties in de Verenigde Staten meer dan 1,6 miljard dollar zouden bedragen, een bedrag dat in werkelijkheid waarschijnlijk een onderschatting is, aangezien het geen rekening houdt met de bredere maatschappelijke en economische impact.

De behandeling van deze infecties omvat doorgaans een multidisciplinaire benadering, waarbij specialisten uit verschillende vakgebieden samenwerken. Dit kan variëren van revisionaire artroplastiechirurgen tot microbiologen, fysiotherapeuten en natuurlijk de patiënt zelf. Behandelcentra met ervaring in het behandelen van periprothetische infecties, zoals die in gespecialiseerde arthroplastiecentra, hebben betere klinische uitkomsten. Studies suggereren dat het behandelen van dergelijke infecties in high-volume centra met ervaren chirurgen het klinische resultaat positief beïnvloedt.

Surgical intervention for PJI involves various approaches such as DAIR (debridement, antibiotics, and implant retention), single-stage revision arthroplasty, or two-stage revision arthroplasty. The two-stage revision is often considered the gold standard, showing a success rate of approximately 90% in infection clearance. However, this approach comes with significant drawbacks, including the need for two separate procedures, which exposes patients to higher surgical risks, increased waiting periods, and additional financial burdens on both the hospital and the patient.

Single-stage revision, on the other hand, has emerged as a promising alternative. This approach requires only one surgical procedure, involves a shorter antibiotic window, and reduces both the risk and the financial burden associated with the treatment of PJI. The advantages of single-stage revision are particularly noteworthy in specialized arthroplasty centers, where high-volume experience has shown excellent clinical outcomes with this method.

Het risico van overlijden als gevolg van PJI is aanzienlijk hoger dan bij aseptische loslating van de prothese, en de sterftecijfers voor PJI komen in de buurt van die voor verschillende veelvoorkomende vormen van kanker. Dit benadrukt het belang van een snelle en effectieve behandeling van PJI.

De diagnostiek van PJI is complex en varieert afhankelijk van de veroorzakende micro-organismen. De meeste gevallen worden geassocieerd met de introductie van micro-organismen tijdens de operatie, hetzij door direct contact met de prothese, hetzij via aerosolen. Andere oorzaken van infectie kunnen hematogene verspreiding zijn van andere infectiehaarden in het lichaam, zoals de ademhalingsorganen of de urinewegen. Zelden kunnen infecties ontstaan door aangrenzende bronnen zoals geïnfecteerd weefsel of osteomyelitis. De meest voorkomende micro-organismen die periprothetische infecties veroorzaken zijn Staphylococcus aureus en Staphylococcus epidermidis.

Naast de klinische symptomen, zoals pijn, zwelling, warmte rond het gewricht, en beperkte bewegingsvrijheid, worden bloedtesten zoals de C-reactieve eiwit (CRP) test en de erytrocytsedimentatiesnelheid (ESR) routinematig gebruikt om de diagnose te ondersteunen. Een verhoogde CRP boven 10 mg/L heeft voldoende specificiteit om te worden geassocieerd met een PJI, hoewel het niet voldoende is voor een definitieve diagnose. Naast laboratoriumonderzoek is ook beeldvorming van belang, zoals röntgenfoto’s, om mogelijke loslating van de prothese of andere complicaties zoals osteomyelitis te identificeren.

Bijkomende beeldvormingsmethoden, zoals geavanceerde nucleaire beeldvorming, kunnen nuttig zijn bij de diagnose van PJI, vooral in gevallen waar de infectie niet direct zichtbaar is op standaard röntgenfoto’s. Deze technieken kunnen helpen bij het lokaliseren van infecties die moeilijk te detecteren zijn met conventionele methoden.

In de toekomst zal het beheer van PJI waarschijnlijk verder verbeteren dankzij de vooruitgang in microbiologische technieken, chirurgische technieken, en antibacteriële behandelingsstrategieën. Het is belangrijk voor zowel zorgverleners als patiënten om op de hoogte te blijven van de nieuwste behandelingsopties en richtlijnen om de best mogelijke uitkomsten te behalen.

Hoe om te gaan met een varus knie tijdens knieprothesiestrekking: een stapsgewijze benadering

Bij een varus knie is de misvorming vaak een gevolg van langdurige gewrichtsslijtage of trauma, wat leidt tot een afwijking waarbij de knie naar binnen buigt. Het opereren van een dergelijke knie vereist een zorgvuldige benadering, waarbij de chirurg de mate van de afwijking en de gevolgen voor het weefsel nauwkeurig beoordeelt. De stapsgewijze benadering die hier wordt beschreven, behandelt zowel de anatomie van de knie als de technieken die nodig zijn om een gebalanceerde en functionele knieprothese te plaatsen.

Het eerste en belangrijkste aspect is het zorgvuldig beoordelen van de misvorming voordat de operatie begint. Dit bepaalt hoeveel weefsel er moet worden losgelaten. Er is een duidelijk onderscheid tussen een vaste varus, waarbij een grotere hoeveelheid weefsels vrijgegeven moet worden, en een corrigeerbare varus, waarbij minder weefsel nodig is om het gewricht goed uit te lijnen. In de meeste gevallen wordt een traditionele mediale parapatellaire arthrotomie toegepast, wat de toegang vergemakkelijkt. Dit betekent dat de quadricepspees wordt gesplitst en een klein stukje retinaculum wordt bewaard om het herstel te vergemakkelijken. Sommige chirurgen verkiezen de midvastus- of subvastusbenadering, maar de keuze van techniek hangt af van de voorkeur van de chirurg en de specifieke omstandigheden van de patiënt.

De knie wordt tijdens de operatie in een hyperflexie geplaatst, met een externe rotatie van het scheenbeen, wat de tibia helpt subluxeren en de proximale tibiale condylus bloot te leggen. Deze aanpak zorgt ervoor dat de gewrichtsruimte goed zichtbaar is voor het uitvoeren van de noodzakelijke bot- en weefselmodificaties. Het infrapatellaire vetkussen wordt verwijderd om ruimte te creëren en het zicht te verbeteren. Osteofyten die de mediale collaterale ligamenten in de weg zitten, worden verwijderd, samen met andere weefsels die de mobiliteit belemmeren.

Wat betreft de botvoorbereiding, wordt het tibiale bot perpendiculair aan de lange as van het scheenbeen gesneden, waarbij de tibiale snede zo conservatief mogelijk wordt gehouden om de noodzakelijke ruimte voor de prothese te behouden. In gevallen van een ernstige varus of tibiale subluxatie kan een kleinere tibiale snede nodig zijn, aangezien dit vaak meer mediale weefselverzwakking vereist. Eenmaal de tibiale snede is gemaakt, worden de femorale componenten geplaatst met behulp van een intramedullaire geleider, waarbij de juiste hoek en positionering cruciaal zijn voor het succes van de operatie. De femorale component wordt in een licht valgus geplaats, wat zorgt voor een goede uitlijning van de gewrichtsruimte.

Tijdens de procedure wordt ook het balanceren van de knie geanalyseerd. Het doel hiervan is om de gewrichtsruimte in zowel extensie als flexie gelijkmatig te maken, zodat de knie niet scheef of ongelijk belast wordt. Dit kan betekenen dat er extra releases nodig zijn, zoals het loslaten van de diepe MCL, het verwijderen van mediale osteofyten, of het lateraliseren van de tibiale component. Het gebruik van spacers en lamina spreaders helpt om de gap in de knie te controleren en om ervoor te zorgen dat de knie correct gebalanceerd wordt.

Bij het plaatsen van de femorale component is het essentieel om de rotatie van het onderdeel correct in te stellen. De rotatie wordt meestal afgestemd op de tibiale snede om een rechthoekige flexiegap te verkrijgen. Het gebruik van een standaard chirurgisch hulpmiddel, zoals een "Angel Wing", zorgt ervoor dat de juiste rotatiehoek behouden blijft en er geen 'notching' van de femorale component optreedt. Dit helpt ook om overmatige slijtage of varus-collaps van de knie na de operatie te voorkomen. Het controleren van de rotatie van de femorale component in flexie is van essentieel belang om te voorkomen dat de knie scheef belast wordt.

In de laatste fase van de operatie wordt de knie opnieuw getest op balans. Dit kan inhouden dat men het gebruik van spacers of lamina spreaders uitbreidt om het gap nog verder te controleren. Er kan ook sprake zijn van een 'free floating' techniek waarbij de tibiale tray zichzelf uitlijnt met de femorale component tijdens de flexie- en extensiebewegingen van de knie.

Bij een ernstige varus-deformatie kan het nodig zijn om een schuine mediale condylotomie uit te voeren, wat inhoudt dat de mediale condyle wordt osteotomiseerd en opnieuw gefixeerd in een meer gebalanceerde positie. Dit is een ingrijpende procedure, maar in sommige gevallen noodzakelijk om de functionaliteit van het gewricht te herstellen.

Het is essentieel dat de chirurg de juiste balanceringsmethode kiest op basis van de ernst van de deformatie en de individuele anatomie van de patiënt. Het succes van de operatie hangt niet alleen af van de technische vaardigheden van de chirurg, maar ook van de grondige evaluatie van de knie vóór de operatie en het nauwkeurig volgen van de stapsgewijze benadering van de bot- en weefselvoorbereiding.

Hoe Beïnvloedt de Balance van de Knie het Succes van TKA?

De keuze voor een succesvolle techniek in de knieprothese (Total Knee Arthroplasty, TKA) is van cruciaal belang om de stabiliteit en functionaliteit van het gewricht te waarborgen. Tijdens een TKA-operatie speelt de balans van de knie, zowel in extensie als flexie, een bepalende rol. Een onjuiste balans kan leiden tot instabiliteit, pijn en slechte mobiliteit, wat uiteindelijk het resultaat van de operatie nadelig beïnvloedt. Het begrijpen van de technieken die gebruikt worden om een knie correct te balanceren, is essentieel voor chirurgen en patiënten om langdurig succes te verzekeren.

Er zijn twee hoofdtechnieken voor het balanceren van de knie: de "measured resection" techniek en de "gap balancing" techniek. Bij de eerste techniek worden de tibiale en femorale botsteken vooraf bepaald en vervangen door prothesen van gelijke dikte, onafhankelijk van de ligamentaire balans. De femorale component wordt gepositioneerd op basis van anatomische oriëntatiepunten. De gap balancing techniek daarentegen, is gebaseerd op het balanceren van de ligamenten in de knie door de tibiale snede te gebruiken om de rotatie van de femorale component te bepalen. Deze techniek wordt vaak als superieur beschouwd bij het balanceren van zachte weefsels in extensie en bij 90 graden flexie, maar er bestaat een risico op instabiliteit bij mid-flexie.

De keuze tussen deze technieken hangt af van de voorkeur van de chirurg en de specifieke aandoening van de patiënt. Veel chirurgen kiezen voor een gecombineerde benadering die de voordelen van beide technieken benut. Wanneer het echter gaat om het balanceren van een knie met een ernstige varusafwijking, kunnen aanvullende technieken noodzakelijk zijn. Een reductie-osteotomie kan bijvoorbeeld worden uitgevoerd om de medialen tenting van de ligamenten te corrigeren, veroorzaakt door osteofyten en overhang in het posteromediale gebied. Dit vermindert de spanning op het gewricht en bevordert een betere stabiliteit.

Daarnaast zijn er technieken die zich richten op het nauwkeurig afstemmen van de componenten op de natuurlijke lijn van de knie. Het zogenaamde "kinematisch aligneren" is een benadering waarbij de prothesen worden uitgelijnd in overeenstemming met de oorspronkelijke gewrichtslijn van de knie, waardoor de belasting over het gewricht gelijkmatiger wordt verdeeld. Dit kan bijzonder nuttig zijn bij patiënten met een constitutionele varus, zoals blijkt uit onderzoeken die een prevalentie van 32% bij mannen en 17% bij vrouwen aantonen.

Bij het uitvoeren van de TKA moet ook rekening worden gehouden met de patella. Het resurfacing van de patella wordt vaak uitgevoerd om ervoor te zorgen dat het gewricht goed kan bewegen zonder dat er overmatige spanning op de patella ontstaat. Dit kan helpen om problemen zoals het patellofemorale pijnsyndroom of een patellaclunk te voorkomen. Het is van essentieel belang om de dikte van de patella na resurfacing correct aan te passen, zodat de patella goed in het gewrichtspatroon past zonder dat er mediale lift-off optreedt.

Wat verder van belang is, is de stabiliteit van de knie na de operatie. Het gebruik van een "Pull Out Lift Off" test kan helpen om de stabiliteit in flexie te beoordelen, terwijl stress-tests zoals varus- en valgus-testen in extensie nuttig zijn om mogelijke afwijkingen in de uitlijning op te sporen. Een opening van meer dan 2-3 mm wordt als onaanvaardbaar beschouwd en kan wijzen op een instabiliteit die gecorrigeerd moet worden door middel van extra releases of het gebruik van meer geavanceerde prothesen.

De rol van cementering is ook niet te onderschatten. Het zorgvuldig aanbrengen van het cement op de botoppervlakken, evenals de druk op de prothese tijdens het inbrengen, zorgt voor een stevige bevestiging van de componenten en draagt bij aan de stabiliteit van de knie. Overmatige hoeveelheid cement moet worden verwijderd om te voorkomen dat dit de beweeglijkheid van de knie hindert.

Het succes van TKA hangt niet alleen af van de chirurgische technieken, maar ook van de voortdurende controle na de operatie. Het meten van de stabiliteit en het testen van de gewrichtsmobiliteit zijn cruciaal voor het lange-termijn succes. Instabiliteit in het midden van de flexie, bijvoorbeeld tussen 30° en 60° van flexie, kan duiden op een verkeerde balancering van de knie en vereist aanvullende correcties.

In samenvatting kunnen de technieken voor het balanceren van de knie variëren, maar hun gemeenschappelijke doel is het herstellen van de natuurlijke beweging van het gewricht en het waarborgen van een stabiele, pijnvrije knie. Een zorgvuldige afstemming van de componenten en het balanceren van de zachte weefsels zijn de sleutels tot succes bij de TKA-operatie.

Wat zijn de overlevingspercentages bij totale knie-artroplastiek bij obesitas?

Bij patiënten met obesitas is de keuze tussen gecementeerde of niet-gecementeerde totale knie-artroplastiek (TKA) een onderwerp van toenemend belang in de orthopedische chirurgie. Studies suggereren dat het overlevingspercentage voor zowel gecementeerde als niet-gecementeerde TKA’s opmerkelijk gelijk is, met respectievelijk 99,3% en 99,4% op lange termijn (P = 0,9). Dit wijst op een geringe klinisch significante verschillen tussen de twee technieken. Niettemin heeft het gebruik van revisionaire implantaten voor primaire chirurgische ingrepen aanzienlijke kosten en medische gevolgen, wat de keuze voor niet-gecementeerde implantaten in sommige gevallen kan rechtvaardigen, vooral wanneer het gaat om de vermindering van verdere operaties of complicaties.

De inzet van niet-gecementeerde TKA-systemen in obesepatiënten is specifiek ontworpen om de overleving van het implantaat te verbeteren door het gebruik van meer geavanceerde materialen en ontwerpen die beter bestand zijn tegen de hogere belastingen die gepaard gaan met obesitas. Bijvoorbeeld, het Low Contact Stress (LCS) mobiele lager systeem, dat werd geïntroduceerd om de belasting op het polyethylene component te minimaliseren, heeft aangetoond effectief te zijn in het reduceren van de kans op vroegtijdige falen van het implantaat.

Voor obesepatiënten speelt niet alleen het soort implantaat een rol in het succes van de operatie, maar ook andere factoren zoals de ervaring van de chirurg en de fysieke gesteldheid van de patiënt. Patiënten met obesitas kunnen een verhoogd risico hebben op complicaties zoals infecties en vertraagde genezing na de operatie, wat vraagt om een zorgvuldige afweging bij het plannen van de ingreep. Dit benadrukt het belang van een nauwkeurige pre-operatieve beoordeling, waarbij risicofactoren zoals BMI en bijkomende gezondheidsproblemen in overweging worden genomen. Het is ook essentieel dat patiënten goed geïnformeerd en bereid zijn om de noodzaak van postoperatieve zorg en fysieke therapie te begrijpen.

De keuze voor het type implantaat, gecementeerd of niet-gecementeerd, moet zorgvuldig worden afgewogen op basis van zowel de medische geschiedenis van de patiënt als de specifieke voordelen van elk systeem. Geavanceerde onderzoeksmethoden, zoals biomechanische cadaverstudies en gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken, zijn noodzakelijk om de effectiviteit van niet-gecementeerde implantaten bij obesepatiënten verder te bevestigen. In de tussentijd lijkt de huidige wetenschap te wijzen op een gelijkwaardige overleving tussen de twee technieken, maar met niet-gecementeerde systemen die mogelijk voordelen bieden bij het verminderen van de kans op aseptische loslating en de daaropvolgende noodzaak voor revisieoperaties.

Hoewel beide implantaatopties uitstekende resultaten opleveren in termen van overleving, moet de keuze voor een specifiek type implantaat altijd in overleg met de behandelend arts worden gemaakt. Het gebruik van een gepersonaliseerde benadering, waarbij zowel de chirurgische techniek als de implantaatkeuze worden afgestemd op de unieke behoeften van de obese patiënt, kan helpen bij het minimaliseren van de risico’s en het verbeteren van de langetermijnresultaten van de operatie.

De rol van het implantaatontwerp is eveneens van groot belang. Hoewel obesitas de biomechanica van de onderste extremiteit verandert, moeten de implantaten in staat zijn deze veranderingen te compenseren. Nieuwe implantaatontwerpen met modulaire stelen en geavanceerde fixatie-instellingen bieden een potentieel voordeel voor patiënten met een hoog lichaamsgewicht, waarbij de stabiliteit van de tibiale componenten en de afwezigheid van vroegtijdige slijtage cruciaal zijn voor het succes van de procedure. De keuze voor stemmende systemen in plaats van traditionele componenten kan met name nuttig zijn voor patiënten die risico lopen op aseptische loosening, een veelvoorkomende oorzaak van falen van TKA.

Endtext

Hoe Kwantum/Klassieke Benaderingen het Begrip van Bulk Water Verbeteren
Hoe Het Alt-Right de Kritische Theorie Misbruikt: Een Analyse van "Cultureel Marxisme" en "De Kathedraal"
Hoe Fork-aanvallen en DoS-aanvallen de Beveiliging van Blockchainnetwerken Ondermijnen