Hoe Wordt Borstkanker Vroegtijdig Gedetecteerd en Behandeld?

Borstkanker is een van de meest voorkomende kankersoorten bij vrouwen wereldwijd, en de vroege opsporing van de ziekte kan het verschil maken tussen leven en dood. Jaarlijkse screening met mammografie is de gouden standaard voor het vroegtijdig detecteren van borstkanker bij vrouwen, vooral degenen met een verhoogd risico. Dit proces is echter niet zonder nuances, en het begrijpen van de verschillende stadia van mammografische bevindingen is essentieel voor zowel zorgverleners als patiënten.

Een vrouw van 45 jaar die zich presenteert voor een screeningsmammografie kan bijvoorbeeld een abnormale massa in de subareolaire regio vertonen. Na verder onderzoek, waaronder beeldvorming en een biopt, blijkt dat deze massa een invasief ductaal carcinoom is, een van de meest voorkomende vormen van borstkanker. Ongeveer 10% van alle borstkankers komt voor in de subareolaire locatie, wat deze aandoening een specifiek aandachtspunt maakt. Dit type kanker heeft de neiging sneller uit te breiden, doordat de retroareolaire Sappey plexus het mogelijk maakt dat kankercellen gemakkelijker via het lymfestelsel in het lichaam verspreiden.

Wanneer een vrouw van 56 jaar zich voor een basismammografie meldt, krijgt zij een BI-RADS-classificatie. Deze classificatie varieert van BI-RADS 0, wat aangeeft dat de beelden verder onderzocht moeten worden, tot BI-RADS 4A, wat duidt op een verdenking van maligniteit die verder onderzoek vereist. De BI-RADS-codering is cruciaal voor het vaststellen van een behandelplan en het bepalen van de noodzakelijke vervolgacties. Dit systeem helpt artsen niet alleen bij het documenteren van bevindingen, maar biedt ook een gestandaardiseerde manier om patiënten te informeren over de mogelijke risico's.

Mammografie is echter niet het enige hulpmiddel voor de evaluatie van borstkanker. Borst-MRI wordt vaak aanbevolen voor vrouwen die een hoog risico lopen, bijvoorbeeld bij een persoonlijke of familiegeschiedenis van borstkanker, of bij genetische predisposities zoals het dragen van de BRCA1- of BRCA2-mutatie. Dit type beeldvorming heeft aangetoond bijzonder waardevol te zijn voor het screenen van vrouwen met dicht borstweefsel, waarin conventionele mammografie mogelijk niet alle tumoren zichtbaar maakt. In dergelijke gevallen kan een MRI-screening het risico op gemiste diagnoses aanzienlijk verminderen.

Er zijn ook nieuwe technologieën die in opkomst zijn, zoals moleculaire borstradiografie (MBI). MBI maakt gebruik van technetium-99m sestamibi en biedt minder blootstelling aan straling dan traditionele mammografie. Echter, MBI heeft zijn beperkingen, zoals het feit dat het moeilijk is om littekenweefsel van een recidief van kanker te onderscheiden, wat het minder geschikt maakt voor follow-up bij patiënten die al behandeld zijn voor borstkanker.

Naast medische beeldvorming zijn er andere risicofactoren die de kans op het ontwikkelen van borstkanker verhogen. Vrouwen met een eerste graads familielid dat drager is van een BRCA-genmutatie, of vrouwen die op latere leeftijd hun eerste kind krijgen, hebben een verhoogd risico. Het begrijpen van deze risicofactoren is essentieel voor het bepalen van het screeningsschema en het nemen van preventieve maatregelen. De aanwezigheid van borstkanker in een familie kan niet alleen invloed hebben op het screeningsplan, maar ook op de aanpak van genetisch advies en preventieve behandelingen zoals een dubbele mastectomie of medicamenteuze therapieën.

Bij het uitvoeren van mammografie is het van belang dat de beelden goed worden geëvalueerd om mogelijke onregelmatigheden, zoals asymmetrie of onverklaarde verdichtingen, te detecteren. In sommige gevallen kan een aanvullende diagnostische mammografie, een echografie of zelfs een MRI noodzakelijk zijn om de aard van de bevindingen verder te onderzoeken. Dit proces kan helpen bij het uitsluiten van kwaadaardige tumoren of het identificeren van andere aandoeningen zoals cysten of fibroadenomen die geen kanker zijn, maar die mogelijk wel verdere aandacht vereisen.

Tot slot moet men zich realiseren dat screening niet onfeilbaar is. Er zijn gevallen van intervalkanker waarbij kanker niet werd gedetecteerd bij eerdere mammografieën en pas later tijdens routinematige controles werd ontdekt. Het begrijpen van de beperkingen van mammografie en het belang van regelmatige follow-up is dus cruciaal. Bij vrouwen met een hoog risico kan het noodzakelijk zijn om aanvullende screeningsmethoden te overwegen, zoals borst-MRI, vooral wanneer de mammografie niet conclusief is.

Hoe worden afwijkingen in de melkkanalen nauwkeurig gedetecteerd en beoordeeld bij borstradiologie?

Wanneer een MRI een nieuwe, onregelmatige massa toont bij een hoogrisicopatiënt, wordt deze ondanks een benign ogende tijd-intensiteitskinetiek toch als verdacht beschouwd (BI-RADS 4). Dit benadrukt dat de morfologie van de massa zwaarder weegt dan de kinetiek van het contrast. Verdachte bevindingen moeten altijd worden opgevolgd met biopsie. De volgende stap na een verdachte MRI-vind is een gerichte echografie of mammografie. Een terugroep voor echografie is essentieel, omdat dit kan helpen een correlatie te vinden met de MRI-vondst en meestal een beter te verdragen methode voor biopsie is dan een MRI-geleide biopsie. Het herhalen van een MRI is in deze situatie niet effectief en niet doelmatig.

Atypische ductale hyperplasie (ADH) wordt gezien als een risicoleasie omdat het binnen een pathologisch spectrum ligt dat kan evolueren naar intraductale maligniteit. Vrouwen met ADH hebben een vijf- tot zesvoudig verhoogd risico op borstkanker binnen tien jaar. Bij diagnose via een core-needle biopsie wordt excisie aanbevolen, omdat in ongeveer twintig procent van deze gevallen op de definitieve excisie invasieve kanker of ductaal carcinoom in situ wordt aangetroffen.

Maligne kenmerken op MRI zijn onder andere heldere en spiculerende (stekelige) randen, randversterking, heterogene versterking en lineaire of segmentale patronen. Een onregelmatige massa met spiculerende marges die overeenkomt met een focale asymmetrie op mammografie vereist biopsie, bij voorkeur onder echografiegeleiding omdat dit voor radioloog en patiënt het meest efficiënt is. Deze bevindingen zijn verdacht voor maligniteit en vragen geen halfjaarlijkse follow-up of alleen diagnostische mammografie; aanvullende MRI kan nuttig zijn na biopsie om multicentrische ziekte uit te sluiten.

Bij onduidelijke calcificaties op mammogram kan een tangentiële opname helpen de diagnose van dermale calcificaties te bevestigen. Hierbij wordt een grid en een marker (BB) op de borst geplaatst om de locatie van calcificaties precies te bepalen.

Filariasis, een systemische parasitaire infectie endemisch in tropische gebieden, kan in de borst lymfoedeem veroorzaken door lymfatische obstructie en zichtbaar worden als calcificaties op mammografie. Infecties door bacteriën als Staphylococcus aureus en Streptococcus kunnen huidverdikking en trabeculaire verdikking veroorzaken, met eventueel een abces zichtbaar als massa op mammografie en echografie. Ook kunnen lymfeklierzwellingen in de oksel lymfedrainage belemmeren en leiden tot diffuse zwelling en huidverdikking van de borst.

Invasief lobulair carcinoom (ILC) is mammografisch moeilijker op te sporen dan andere invasieve carcinomen en vertoont vaak spiculerende of slecht afgebakende massa’s. MRI beïnvloedt de behandeling aanzienlijk, vooral vanwege de hoge incidentie van multipel en bilateraal voorkomen bij ILC.

Het is essentieel om te beseffen dat diagnostische beeldvorming altijd moet worden gecombineerd met klinische informatie en risicofactoren van de patiënt. De keuze voor aanvullende beeldvorming of biopsie wordt bepaald door de mate van verdenking op maligniteit, de aard van het beeldvormingsbeeld, en de patiëntenspecifieke context. Het begrijpen van de beperkingen van elke beeldvormingsmodaliteit en het belang van nauwkeurige techniek bij procedures zoals galactografie zijn cruciaal om onnodige biopsieën te vermijden, maar ook om tijdige detectie van maligniteiten mogelijk te maken.

Daarnaast verdient het aandacht dat geen enkele beeldvormingstechniek op zichzelf kan bepalen of een afwijking goedaardig of kwaadaardig is; histopathologisch onderzoek blijft de gouden standaard. Ook kunnen goedaardige aandoeningen soms radiologisch een maligne indruk maken, wat leidt tot een zorgvuldig afwegen van indicaties voor biopsie. Een multidisciplinaire benadering, waarbij radiologen, pathologen en klinisch specialisten samenwerken, optimaliseert de diagnostiek en behandeling van borstaandoeningen.

Wat is de rol van geavanceerde beeldvorming in de diagnose van borstkanker?

Een belangrijk voordeel van MRI is het vermogen om tumoren in een vroeg stadium te detecteren, zelfs wanneer ze niet zichtbaar zijn via andere beeldvormingstechnieken. Dit geldt met name voor vrouwen met dichte borsten, waarbij conventionele beeldvormingstechnieken zoals mammografie mogelijk minder effectief zijn. MRI kan ook helpen bij het beoordelen van de omvang van de tumor en de mate van betrokkenheid van omliggende weefsels, wat cruciaal is voor het plannen van een behandelstrategie.

Daarnaast worden andere geavanceerde technieken, zoals moleculaire borstkankerbeeldvorming (MBI) en borst-specifieke gamma-imaging (BSGI), ook steeds vaker gebruikt. BSGI maakt gebruik van een gamma-camera en het radioactieve contrastmiddel (99m)Tc-sestamibi om tumoren te visualiseren door middel van hun verhoogde mitochondriale opname, een kenmerk van kanker. Dit maakt het mogelijk om tumoren te detecteren die misschien niet zichtbaar zijn op een mammogram, zelfs in vrouwen met dichte borsten. Hoewel BSGI veelbelovend is, brengt het een hogere stralingsdosis met zich mee in vergelijking met mammografie.

Positron emissie mammografie (PEM), een andere nucleaire techniek, maakt gebruik van een PET-scanner en de injectie van 18F-FDG om borstkanker te detecteren. Dit biedt gedetailleerdere informatie over de metabole activiteit van tumorweefsel, maar het gebruik van PEM is vaak beperkt tot specifieke gevallen waar andere technieken geen definitieve diagnose kunnen bieden.

Bij de interpretatie van MRI-bevindingen moeten zorgverleners ook rekening houden met verschillende patronen van afwijkingen. Bijvoorbeeld, geclusterde niet-massale verbetering (clustered ring nonmass enhancement) kan wijzen op periductale stromaalverbetering en wordt vaak beschouwd als een verdachte bevinding, wat een biopsie rechtvaardigt. Andere patronen van verbetering, zoals lineaire of homogene niet-massale verbetering, kunnen ook wijzen op verdachte laesies die verder onderzocht moeten worden. Deze interne patronen van verbetering zijn essentieel om te begrijpen bij het beoordelen van MRI-beelden.

Een ander belangrijk punt betreft de rol van calcificaties bij mammografie. Fijn-lineaire en fijn-lineaire vertakkende calcificaties worden vaak geassocieerd met een verhoogd risico op borstkanker, met een positieve voorspellende waarde (PPV) van maar liefst 70%. Daarom is het van cruciaal belang dat zorgverleners deze bevindingen niet negeren, aangezien ze kunnen wijzen op borstkanker of pre-cancereuze veranderingen in het borstweefsel.

Een bijkomend probleem is de evaluatie van borstaandoeningen bij mannen. Hoewel borstkanker zeldzaam is bij mannen, is het nog steeds mogelijk, en cystische laesies in de borst van een man moeten altijd met zorg worden beoordeeld. Bij mannen zonder lobulaire ontwikkeling is het risico op goedaardige cysten veel lager dan bij vrouwen, en daarom moeten cystische laesies vaak worden geclassificeerd als BI-RADS 4, wat de noodzaak van een biopsie aangeeft.

Naast de primaire beeldvormingstechnieken, zoals mammografie en MRI, moeten clinici altijd aanvullende onderzoeken overwegen wanneer afwijkingen worden opgemerkt. Bijvoorbeeld, een second-look echografie of een biopsie kan nodig zijn om een definitieve diagnose te stellen, vooral wanneer de initiële beelden wijzen op een mogelijke maligniteit, zoals in gevallen van huidverdikking of massale laesies.

Wat zijn de belangrijkste benaderingen bij het onderzoeken van verdachte bevindingen in mammografie en MRI?

In de context van mammografie en borstkankerdiagnostiek is het van cruciaal belang om zorgvuldig onderscheid te maken tussen verdachte bevindingen en onschuldige afwijkingen. Wanneer er bevindingen zijn die sterk verdacht zijn voor borstkanker, kan het herhalen van een MRI niet alleen een vertraging in de diagnose veroorzaken, maar is het vaak ook minder belangrijk dan het verkrijgen van weefsel voor verder onderzoek en het onmiddellijk starten van de behandeling. Het is belangrijk dat artsen de afweging maken of de patiënt voldoende verdraagzaam is voor de onderzoeken, aangezien herhaalde tests mogelijk niet altijd goed worden verdragen door de patiënt.

Een belangrijke benadering bij het interpreteren van beeldvorming is het gebruik van BI-RADS® terminologie, zoals blijkt uit verschillende gevallen waarin verdachte bevindingen worden geanalyseerd. Bijvoorbeeld, bij het identificeren van lineaire, gegroepeerde ringvormige niet-massa-verbetering in de rechterborst, blijkt uit BI-RADS® dat deze verdeling van de abnormale verbetering lineair is in plaats van focale. Gegroepeerde ringen wijzen op een ductale betrokkenheid, wat het een verdacht bevinding maakt waarvoor een biopsie noodzakelijk is.

In het geval van een hamartoom, een goedaardige massa die vet bevat en een pseudokapsel vertoont, is een gerichte echografie van de massa noodzakelijk. Dit soort massavorming vertoont vaak een gemengde echogeniciteit en moet zorgvuldig worden beoordeeld om te onderscheiden van andere pathologische bevindingen zoals intraductale papilloma’s of invasieve ductale carcinomen, die zich vaak als onregelmatige massa’s presenteren.

Daarnaast kunnen er extramamillaire bevindingen zijn, zoals een subpleuraal knobbeltje in de long, dat meestal door middel van een thorax CT-scan verder onderzocht moet worden om te bepalen of er een maligniteit aanwezig is. Dit benadrukt het belang van een gedetailleerd onderzoek waarbij de bevindingen niet uitsluitend binnen het bereik van de borst zelf moeten worden gezocht, maar ook mogelijke betrokkenheid van aangrenzende structuren, zoals de longen, in overweging moet worden genomen.

In sommige gevallen kan moleculaire borstbeeldvorming (MBI) van essentieel belang zijn. MBI maakt gebruik van een 99mTc-sestamibi radiotracer die zich bindt aan mitochondriën in cellen, en biedt belangrijke informatie over abnormale celactiviteit in de borst. Bij de beoordeling van dergelijke beeldvorming moet men aandacht besteden aan de achtergrondparenchymale opname (BPU), die als een risicofactor voor borstkanker kan dienen, afhankelijk van de mate van opname die waargenomen wordt.

Bovendien, wanneer er verdachte bevindingen zijn zoals een verkalking of afwijkingen in de borstweefsels, is het essentieel om een gerichte echografie en een mammogram uit te voeren om te bepalen of er een correlatie is tussen de beelden en de bevindingen in de borst. Dit is belangrijk voor het plannen van verdere biopsieën, vooral wanneer de verdachte bevindingen te groot zijn voor andere beeldvormingstechnieken.

Tot slot moeten artsen in staat zijn om goed geïnformeerd te kiezen tussen diagnostische tests. Bijvoorbeeld, echografie-geleide biopsieën worden vaak geprefereerd boven MRI-geleide of stereotactische biopsieën vanwege hun lagere kosten en betere verdraagzaamheid door patiënten. Dit maakt de keuze voor de juiste diagnostische benadering van cruciaal belang voor zowel de effectiviteit van de behandeling als het comfort van de patiënt.

Naast de beeldvormingsmethoden is het van groot belang om de mogelijke fysiologische processen in overweging te nemen. Spontane bloederige tepelafscheiding kan een fysiologisch proces zijn, vooral in de derde trimester van de zwangerschap, waarbij verhoogde doorbloeding en epitheliale veranderingen het risico op microtrauma vergroten. Dit proces wordt soms het "roestige pijpsyndroom" genoemd, maar het kan ook een teken zijn van zowel goedaardige als kwaadaardige aandoeningen.