Come Gestire la Colecistite Acuta: Trattamenti e Approcci Chirurgici

La colecistite acuta è una patologia che richiede un intervento tempestivo, sia per la gestione dei sintomi sia per prevenire complicazioni più gravi. La sua diagnosi si basa principalmente su un esame fisico, test di laboratorio e immagini diagnostiche come l'ecografia, che può rivelare segni tipici come la presenza di fluido pericoecistico e il segno di Murphy sonografico.

Quando il trattamento chirurgico non è possibile, a causa di patologie concomitanti significative o di un grave stato clinico del paziente, si possono esplorare opzioni non chirurgiche. Tali trattamenti possono servire come ponte verso un intervento chirurgico futuro o, in alcuni casi, come terapia definitiva. Tra queste opzioni si includono la colecistostomia percutanea, l'uso di uno stent transpapillare per il dotto cistico, e la drenaggio della colecisti guidato da ecografia endoscopica (EUS), tutte tecniche che consentono di gestire i sintomi senza ricorrere a un intervento chirurgico immediato.

Tra le complicazioni più comuni della colecistectomia, la lesione del dotto biliare è la più temuta, con un'incidenza che si aggira attorno allo 0,5%. Tale lesione può variare in gravità, da perdite di bile minori a una transezione completa del dotto biliare, ma la maggior parte dei casi può essere trattata con interventi endoscopici. Anche se molto rari, le lesioni a intestino o vasi sanguigni sono gravi e si verificano con una frequenza che si attesta attorno allo 0,02%. Altre complicazioni, come la peritonite o il sanguinamento post-operatorio, sono riscontrabili in meno dell'0,5% dei casi. La mortalità peri-operatoria varia dallo 0% allo 0,3%.

Quando si sospetta la presenza di calcoli nel dotto biliare comune (choledocholitiasi), la diagnosi e la gestione dipendono dalla valutazione del rischio del paziente. Se il rischio è elevato, l'ERCP (colangiopancreatografia retrograda endoscopica) è la procedura scelta, mentre nei casi a rischio intermedio si possono utilizzare altre modalità diagnostiche, come l'ecografia endoscopica (EUS), la colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP) o la colangiografia intra-operatoria. Ognuna di queste tecniche ha un'alta sensibilità e specificità per identificare i pazienti che necessitano di un trattamento endoscopico, con la scelta tra esse che dipende spesso dalle risorse locali e dalla competenza degli operatori.

Un’altra condizione che può complicare la colecistite acuta è la colangite acuta, che si manifesta con febbre, ittero e dolore biliare (triade di Charcot). Il ritardo nella diagnosi e nel trattamento può portare a uno shock settico, motivo per cui è fondamentale intraprendere una terapia aggressiva con fluidi endovenosi, antibiotici mirati e decompressione biliare entro 24 ore dalla presentazione clinica. L'ERCP rappresenta la modalità preferenziale di drenaggio, ma se non disponibile, la drenaggio biliare percutaneo è una valida alternativa.

Nei casi di gravidanza, la gestione dei calcoli biliari può richiedere l'esecuzione di una colecistectomia laparoscopica in caso di urgenza, indipendentemente dal trimestre, con il secondo trimestre che rappresenta il periodo di maggiore sicurezza. Quando i calcoli nel dotto biliare causano sintomi, l'ERCP deve essere eseguita da un endoscopista esperto, con particolare attenzione a ridurre l'esposizione alla radiazione. In caso di calcoli biliari asintomatici, la colecistectomia è generalmente posticipata al periodo postpartum.

La sindrome di Mirizzi si verifica quando un calcolo impattato nel collo della colecisti o nel dotto cistico comprime il dotto biliare comune, causando ittero e dolore simile alla colecistite acuta, ma con complicazioni più gravi che potrebbero confondere la diagnosi con la colangite acuta. Infine, la colecisti calcificata, o colecisti "porcellanata", è caratterizzata da calcificazione murale e aumenta significativamente il rischio di carcinoma della colecisti, motivo per cui è raccomandata una colecistectomia profilattica.

Complicazioni come l’ileo da calcoli biliari (ileo biliare), che si verifica quando i calcoli erodono la parete della colecisti e migrano nell’intestino, possono portare a ostruzione intestinale, con un’ulteriore possibile presenza di pneumobilia. Altre complicazioni comprendono la fistola colecistocolica, che può causare diarrea per malassorbimento di sali biliari. Queste condizioni, se non trattate tempestivamente, possono causare gravi danni alla salute del paziente.

Quando eseguire l'ERCP nella pancreatite acuta da calcoli biliari e come gestire le complicazioni correlate?

Tuttavia, l'ERCP deve essere eseguito in presenza di segni di colangite acuta, o in caso di calcolo biliare persistente nella via biliare principale, come evidenziato da un livello sierico di bilirubina totale maggiore di 4 mg/dL al secondo giorno di ospedalizzazione. Inoltre, è importante ricordare che, sebbene l'ERCP possa essere utile per la rimozione di calcoli dalla via biliare, in molti casi è necessario eseguire altre modalità diagnostiche per confermare la presenza di calcoli, come la colangiografia intraoperatoria durante una colecistectomia laparoscopica, l’ecografia endoscopica (EUS) o la colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP), quest'ultima particolarmente utile in quanto non invasiva.

Il trattamento della pancreatite acuta da calcoli biliari comporta anche la gestione della colecistectomia, che deve essere eseguita a seguito dell'episodio acuto. È dimostrato che il rischio di complicazioni biliari recidivanti, come un nuovo episodio di pancreatite acuta, colecistite o colangite, è del 20% entro 6-8 settimane dal primo episodio di pancreatite. Questa recidiva può comportare letti ospedalieri prolungati e readmissioni. Pertanto, la colecistectomia è fortemente raccomandata dopo la risoluzione dell’episodio acuto.

In caso di pancreatite acuta da calcoli biliari lieve, la colecistectomia laparoscopica è considerata sicura entro la prima settimana dall'ospedalizzazione, con un rischio minimo di eventi avversi. Tuttavia, se la colecistectomia viene rimandata per un periodo più lungo, è stato osservato che circa il 20% dei pazienti avrà eventi avversi che richiedono un'altra ospedalizzazione prima dell'intervento chirurgico programmato. Pertanto, nella pancreatite acuta da calcoli biliari, la colecistectomia laparoscopica dovrebbe essere ritardata di una settimana per permettere al paziente di recuperare dall’episodio acuto.

In pazienti con comorbidità o altre controindicazioni alla colecistectomia, la sfinterotomia endoscopica rappresenta una valida alternativa per prevenire nuovi episodi di pancreatite acuta da calcoli biliari.

La pancreatite acuta può anche portare a complicazioni come raccolte di liquido pancreatico. Queste raccolte sono comuni nei pazienti con pancreatite acuta grave e possono migliorare spontaneamente con una gestione conservativa. Tuttavia, se la raccolta di liquido non si risolve entro 4-6 settimane, può evolvere in una pseudocisti, che è una raccolta di liquido pancreatico con un contenuto elevato di enzimi pancreatici, spesso associata a rottura del dotto pancreatico.

Le pseudocisti devono essere sospettate nei pazienti che, dopo un episodio di pancreatite acuta, mostrano segni di mancato miglioramento, con elevati livelli di amilasi e lipasi nel sangue, formazione di una massa epigastrica, dolore addominale persistente o nausea. Se una pseudocisti viene diagnosticata, deve essere drenata quando si verificano sintomi persistenti o ricorrenti, o in caso di complicanze come emorragie. Le opzioni di drenaggio includono drenaggio radiologico percutaneo, drenaggio endoscopico guidato da EUS o drenaggio chirurgico, a seconda delle caratteristiche della pseudocisti.

Infine, le complicazioni di una pseudocisti non trattata possono includere infezioni, ascite pancreatica, formazione di fistole e rottura della pseudocisti. Il trattamento di queste complicazioni richiede una gestione rapida e mirata, che può comprendere l'uso di stent per il drenaggio del dotto pancreatico o interventi chirurgici per la correzione di complicanze più gravi come la rottura.

Quali sono i migliori test per valutare la disfagia orofaringea?

Esistono anche altre metodiche diagnostiche come l'esofagogastroduodenoscopia e la manometria esofagea, ma queste hanno un ruolo limitato in questa categoria di pazienti, rivelandosi utili solo come complemento ad altre indagini.

L'odynofagia, termine che deriva dal greco "odyno" (dolore) e "phagia" (deglutire), è la condizione in cui la deglutizione provoca dolore. A volte può accompagnare la disfagia o presentarsi indipendentemente. Un altro sintomo spesso confuso con la disfagia è la sensazione di globus, che si manifesta come una sensazione di corpo estraneo o di nodo in gola, soprattutto tra i pasti, e senza la presenza di difficoltà nel deglutire o dolore.

La disfagia, di per sé, è un segno allarmante e deve essere valutata con attenzione. Anche se può essere legata a condizioni benigne, non è un fenomeno naturale né una conseguenza normale dell'invecchiamento, e richiede sempre ulteriori accertamenti. La presenza di disfagia suggerisce quasi sempre una patologia organica che merita un approfondimento.

In particolare, dopo un incidente cerebrovascolare, la disfagia è comune (affligge almeno il 25% dei pazienti) e costituisce un fattore di rischio per polmonite e aspirazione. Sebbene una valutazione precoce sia utile per ridurre questi rischi, la maggior parte dei pazienti con disfagia post-ictus nota un miglioramento entro le prime due settimane. Di conseguenza, l'uso di tecniche invasive come la gastrostomia percutanea deve essere evitato almeno per le prime due settimane, sperando che i sintomi migliorino senza necessità di intervento.

Per quanto riguarda la localizzazione della disfagia, i pazienti con disfagia orofaringea tendono a riconoscere con precisione che il problema risiede nella regione della faringe e indicano generalmente la zona cervicale. In caso di disfagia esofagea, tuttavia, i sintomi non sono sempre affidabili per individuare il luogo preciso del disturbo. Quando i sintomi sono localizzati alla parte distale dell'esofago, vicino al processo xifoideo, si può ipotizzare una patologia a livello esofageo distale, ma la localizzazione sopra sternale o nella parte alta del torace può essere un riflesso di una disfunzione distale, sebbene meno specifico.

Un'anamnesi accurata può essere cruciale nel chiarire le cause della disfagia esofagea. Tra le domande principali da porre ci sono la cronologia dei sintomi, il tipo di cibo che causa problemi (solidi, liquidi o entrambi), se vi è regurgito di cibo o liquido, la presenza di tosse o soffocamento durante o dopo i pasti e la presenza di dolore alla gola o al torace.

Tra gli studi diagnostici disponibili per valutare una disfagia esofagea, i principali includono la fluoroscopia, l'endoscopia e la manometria. La fluoroscopia con esofagogramma a bario consente di visualizzare lesioni strutturali come anelli, stenosi e diverticoli, mentre l'endoscopia permette una visione diretta e la possibilità di eseguire biopsie. La manometria, infine, è particolarmente utile per diagnosticare disturbi motori esofagei e consente di misurare la pressione intraluminale e la coordinazione dell'attività muscolare nell’esofago.

Quali sono le opzioni di trattamento per il cancro esofageo in base alla stadiazione?

La pianificazione interdisciplinare è fondamentale nella gestione dei pazienti affetti da cancro esofageo. Le scelte terapeutiche dipendono dalla "idoneità" del paziente a tollerare l'intervento chirurgico, dallo stadio della malattia e dal tipo cellulare del tumore. La stadiazione del cancro esofageo e la sua corretta valutazione sono cruciali per determinare il trattamento più appropriato e per ottimizzare le possibilità di successo.

Per il cancro esofageo in fase iniziale (stadio Tis e T1a), le terapie endoscopiche rappresentano oggi la scelta preferita. La resezione endoscopica (ER), che include la resezione endoscopica della mucosa (EMR) e la dissezione endoscopica sottos mucosa, sono tecniche che richiedono competenze specializzate e attrezzature avanzate. Queste tecniche hanno dei rischi procedurali, tra cui emorragie post-intervento (10%), perforazione (2%-5%) e stenosi (5%-17%), che devono essere accuratamente discussi con il paziente prima dell'intervento. Tuttavia, l'approccio endoscopico resta una valida alternativa alla resezione chirurgica nei casi di tumori limitati alla mucosa.

La resezione chirurgica rimane lo standard di cura per i tumori T1b, ovvero quelli che invadono la sottocute, e per i tumori a stadi più avanzati. In mani esperte, i pazienti con cancro esofageo allo stadio I (sia per carcinoma a cellule squamose che adenocarcinoma) hanno una sopravvivenza a cinque anni del 40%-50%. L'esofagectomia, che può essere effettuata con ricostruzione tramite esofago-gastrica (gastric pull-up) o interposizione del colon, è il trattamento chirurgico di scelta. Questo intervento ha risultati migliori nelle strutture ad alta specializzazione rispetto agli ospedali più piccoli che lo eseguono con minor frequenza.

Nei pazienti con metastasi a distanza (stadio IV), il cancro esofageo diventa incurabile e il trattamento è palliativo. La radioterapia esterna, la chemoterapia e la terapia combinata sono spesso utilizzate, ma le possibilità di miglioramento della sopravvivenza sono limitate. Per il sollievo della disfagia, diverse opzioni endoscopiche palliative possono essere applicate, come la dilatazione esofagea, il laser endoscopico (ND:YAG), l'iniezione di alcol assoluto, la coagulazione con plasma di argon, la resezione endoscopica della mucosa e la fototerapia dinamica. L'inserimento di stent metallici o plastici autoespandibili rappresenta un'altra misura palliativa comune, sebbene non migliori la sopravvivenza.

Infine, la terapia immunologica potrebbe rappresentare una promettente opzione terapeutica per i pazienti con malattia avanzata, grazie alla sua capacità di potenziare la risposta immunitaria contro il tumore.

Quali sono i fattori che influenzano la tossicità dell'azatioprina e come gestirla?

L'azatioprina è un farmaco immunosoppressore largamente utilizzato nel trattamento di diverse malattie autoimmuni, ma la sua somministrazione può comportare gravi effetti collaterali in alcune circostanze. La tossicità dell'azatioprina è strettamente legata all'integrità dei suoi percorsi di detossificazione, che a loro volta influenzano la concentrazione eritrocitaria dei nucleotidi 6-tioguanina. La metabolizzazione dell'azatioprina avviene attraverso diverse vie enzimatiche che possono competere tra loro, con il risultato che l’azatioprina può essere convertita in metaboliti inattivi come l’acido 6-tiourico, tramite la via della xantina ossidasi, o in 6-metilmercaptopurina attraverso la via della TPMT (tiopurina metiltransferasi).

Nonostante ciò, la misurazione dell’attività di TPMT prima del trattamento con azatioprina non fornisce una previsione certa della tolleranza al farmaco, poiché molti pazienti con intolleranza all’azatioprina hanno una normale attività di TPMT. Inoltre, il riscontro di alleli con bassa attività di TPMT è presente solo nel 50% dei pazienti con intolleranza al farmaco. La presenza di una citopenia pretrattamento è un indice di allarme più significativo in termini di tolleranza al farmaco. La misurazione dell’attività di TPMT può comunque essere utile per rassicurare i medici riguardo al rischio di gravi complicazioni ematologiche, ma non riduce la frequenza di effetti collaterali comuni come nausea, eruzioni cutanee e artralgie.

Un’altra misura preventiva importante è la valutazione del rischio in gravidanza. Sebbene l’azatioprina possa essere utilizzata durante la gravidanza, studi hanno evidenziato un aumento del rischio di parto prematuro, senza un aumento significativo di malformazioni congenite o basso peso alla nascita. La somministrazione di mycophenolate, tuttavia, è controindicata in gravidanza a causa del rischio di difetti congeniti. La gestione della gravidanza in pazienti con cirrosi richiede uno screening per varici, poiché l’ipertensione portale può peggiorare durante la gravidanza, e il monitoraggio attento della funzione epatica è fondamentale, soprattutto nel terzo trimestre e nei mesi successivi al parto, quando le riacutizzazioni della epatite autoimmune (AIH) possono verificarsi.

Infine, per i pazienti non cirrotici che mostrano risoluzione clinica con terapia minima, si può considerare la sospensione del trattamento. Prima di interrompere il trattamento, una biopsia epatica può essere eseguita, ma non è obbligatoria. L’esame istologico, che spesso mostra un miglioramento tardivo rispetto alla risoluzione clinica e laboratoristica, può essere utile per documentare la risoluzione della malattia prima della sospensione del farmaco. In alcuni casi, la biopsia è particolarmente indicata per escludere malattie emergenti, come la steatosi epatica correlata ai corticosteroidi o la sindrome colstatica, che include malattie come la colangite biliare primaria o la colangite sclerosante primaria.