A PJSC „Rosgosztrah” Központi Kárügyintéző Irodájában
390035, Rjazany, Osztrovszkij utca 21/1.

Feladó: ____________________________________________
Teljes név (szóköz nélkül)
//__________ születési dátum

Tényleges lakcím (levelezési cím):
Ország ____________________
Irányítószám _____________________
Település neve _______________________________
Utca _______________________________________________
Házszám ______________
Épület ____________
Lakás __________
Telefon _____________________________________________
E-mail _____________________________________________

Kérelem

Kérem, hogy mint biztosított / kedvezményezett / örökös részére, az alábbi biztosítási szerződés alapján fizessék ki a kártérítési összeget*:

A biztosítási szerződés megkötésének helye – ______________________________
Megye / terület / járás

Ügyiratszám (számlaszám) – ______________________________

Biztosítás típusa –
☐ gyermekbiztosítás
☐ házassági biztosítás
☐ vegyes biztosítás
☐ kiegészítő nyugdíjbiztosítás

Biztosító fél – __________________ / __________________
Teljes név ________________________________
Születési dátum ____________________________

Biztosított személy – __________________ / __________________
Teljes név ________________________________
Születési dátum ____________________________

Biztosítás kezdete – ____________________________
Biztosítás vége – ____________________________
Dátum ____________________________

Banki adatok a kártérítés kifizetéséhez

Bank neve: ________________________________
Adószám (ИНН): _______________________
Bankazonosító kód (БИК): _______________________
Adóalany kód (КПП): _______________________
Korr. számla: _______________________________________
Bankszámlaszám (20 számjegy): ________________________________

Számlatulajdonos neve: ________________________________
Teljes név _______________________________________

Dátum: ____ / ____ / ________
Aláírás: ___________________________
Teljes név: _______________________________________