A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás (CP) számos formában jelentkezhet, melyek klinikai tünetei, kórélettana és hosszú távú kimenetele jelentősen eltérhet egymástól. Az obstruktív sárgaság dominálhat egyes esetekben, különösen az idősebb korosztályban (70-es éveikben járók között akár 75%-ban), míg fiatalabb pácienseknél (50-es éveikben) csak 50%-ban figyelhető meg. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás előfordulása szintén változó, 15-33% között mozog. A képalkotó vizsgálatokban különbségek figyelhetők meg: egyes formákban diffúz hasnyálmirigy-duzzanat, míg más esetekben inkább lokalizált elváltozások mutathatók ki.

Az autoimmun pancreatitis (AIP) egy jól elkülöníthető entitás, melyet az IgG4 immunoglobulin jelentős emelkedése és pozitív szövettani festés jellemez. Az AIP-t gyakran társuló szervi érintettség, valamint steroidkezelésre való jó reagálás és ritka kiújulás jellemzi. Ezzel szemben az IgG4-hez nem kapcsolódó formák, bár steroidra szintén reagálnak, gyakrabban társulnak gyulladásos bélbetegséggel (IBD), és hosszú távon nem mutatnak kiújulást.

A trópusi vagy táplálkozási eredetű pancreatitis leggyakoribb a trópusi éghajlatú területeken, például Indiában, Indonéziában, Brazíliában és Afrikában. Bár pontos patomechanizmusa nem ismert, fontos megjegyezni, hogy Indiában a SPINK1 gén mutációja jelentős mértékben gyakoribb idiopátiás CP-ben szenvedő betegek körében, ami a betegség genetikai hátterének újragondolását indokolja. A trópusi pancreatitis jellemzői közé tartozik a gyermek- és fiatal felnőttkorban megjelenő hasi fájdalom, súlyos alultápláltság, tágult hasnyálmirigy-vezeték nagy intraduktális kövekkel, valamint az exokrin és endokrin elégtelenség, mely diabétesz kialakulásához vezet. A táplálkozási antioxidáns-hiány, például cink, réz és szelén alacsony szintje is szerepet játszhat a betegség kialakulásában.

Az obstruktív CP esetében bármilyen hasnyálmirigy-vezeték elzáródás (rosszindulatú vagy jóindulatú) kialakulhat, mely vagy okozója, vagy következménye a krónikus gyulladásnak. Jelenleg nem teljesen tisztázott, hogy a vezeték elzáródás kezelése javítja-e a CP természetes lefolyását, például csökkenti-e a diabétesz vagy az exokrin elégtelenség kialakulását.

A herediter pancreatitis ritka, de különösen súlyos formája a CP-nek, autoszomális domináns öröklődéssel, amely magas penetranciával (~80%) bír. Ez a típus fiatal korban, általában 10-12 éves kor körül jelentkezik akut pancreatitis epizódokkal, majd krónikus formává alakul. A betegség hátterében leggyakrabban a PRSS1 gén mutációja áll, de egyéb genetikai tényezők, mint a SPINK1, CFTR, CTRC vagy CASR gének is növelhetik a CP kockázatát. Az ilyen betegeknek jelentősen magasabb a hasnyálmirigyrák kialakulásának kockázata is, amely elérheti a 40%-ot 70 éves korig.

A cisztás fibrózis (CF) egy autoszomális recesszív öröklődő betegség, amelyben a CFTR gén mutációi miatt a hasnyálmirigy kiválasztása sűrű, viszkózus váladékká válik, ami vezeték-elzáródáshoz és acináris sejtek pusztulásához vezet. CF-ben szenvedő betegek gyakran fejlesztenek exokrin pankreász elégtelenséget, ami malabszorpciós tünetekhez és súlyos alultápláltsághoz vezethet. Az atípusos CFTR mutációk gyakran késői, felnőttkori hasnyálmirigy-gyulladást okoznak, amelynek kísérő tünetei nem feltétlenül a légzőrendszer érintettsége.

A CP leggyakoribb tünete a hasi fájdalom, amely az esetek 80%-ában fordul elő. A fájdalom általában tompa, állandó, epigasztriális jellegű, hátba sugárzó, étkezést követően fokozódik, és testhelyzet-változtatásra enyhülhet. A fájdalom jellege változó: lehet epizodikus, krónikusan enyhe vagy súlyos, akut fellángolásokkal.

A betegek fogyásának okai összetettek: a hasnyálmirigy exokrin elégtelenség miatt kialakuló malabszorpció, a kontrollálatlan diabetes mellitus, az étkezéstől való félelem (sitofóbia), valamint a korai teltségérzet, amely a gyomorürülés késedelme vagy a duodenális obstrukció következménye lehet.

A steatorrhea, vagyis zsíros széklet, a betegség előrehaladott stádiumát jelzi, amikor az exokrin funkció több mint 90%-ban károsodott. Ez a tünet a lipolízis gyorsabb csökkenésének következménye a proteolízissel szemben, és jellemzően a liposzolubilis vitaminok hiányát is okozza.

A 3c típusú, vagyis pankreátogén diabetes leggyakrabban CP következtében alakul ki, de előfordulhat hasnyálmirigy-adenokarcinóma, CF vagy korábbi műtétek után is. A pathomechanizmus multifaktoriális, beleértve az inzulintermelés csökkenését, az inzulinfelszabadulást gátló gyulladásos citokineket, valamint a perifériás és máj inzulinrezisztenciát. Ez a diabetes típus gyakran vezet retinopátiához és neuropathiához, de kevésbé jellemző rá a ketoacidózis vagy nefropátia. Újonnan jelentkező diabétesz fogyással együtt hasnyálmirigyrák jele lehet.

A hasnyálmirigy-enzimek szintjei (amylase, lipase) a krónikus pancreatitis diagnózisában nem megbízhatóak, mivel az acináris sejtek pusztulása miatt ezek csökkenhetnek, normálisak vagy akár emelkedettek is lehetnek. Különösen a trypszinogén és a széklet elastáz szintjei utalhatnak előrehaladott stádiumra, de érzékeny vagy specifikus laboratóriumi teszt jelenleg nem áll rendelkezésre.

A bilirubin és alkalikus foszfatáz szintjének emelkedése CP-ben gyakran a choledochus obstrukcióját jelzi, melyet fibrosis, hasnyálmirigy-massza vagy carcinoma okozhat. Ez a szövődmény súlyosbítja a beteg állapotát, és kezelést igényel.

Fontos tudatosítani, hogy a krónikus pancreatitis heterogén betegségcsoport, amelyben a genetikai, környezeti és immunológiai tényezők komplex kölcsönhatásban állnak. A betegség kimenetele és kezelése ezért mindig egyénre szabott megközelítést igényel. A korai diagnózis, a tünetek megfelelő kezelése és a genetikai hátterű formák felismerése nélkülözhetetlen a progresszió megelőzéséhez és a szövődmények minimalizálásához.

Hogyan befolyásolják a genetikai tényezők és a diagnosztikai fejlődések a vastagbélrák túlélési esélyeit?

A vastagbélrák (CRC) relatív túlélési aránya jelenleg 15%-ra tehető, ami szomorú valóságot tükröz, de az elmúlt évtized diagnosztikai és kezelési fejlődései jelentős előrelépést hoztak ezen a területen. A betegség korai felismerésének és hatékony kezelésének köszönhetően az életkilátások javultak, ugyanakkor a vastagbélrák genetikai alapú különbözőségei alapvetően befolyásolják a betegek prognózisát.

A mikroszatellita stabilitás (MSS) és a mikroszatellita instabilitás (MSI) fogalmai rendkívül fontosak a vastagbélrák megértésében. Az MSI-nél két alcsoportot különböztetünk meg: alacsony (MSI-L) és magas (MSI-H) mikroszatellita instabilitás. Az MSI és az MSI-H szoros összefüggésben áll a MMR (mismatch repair) fehérjék működésével. Ha a MMR fehérjék hibásak, akkor a daganat DNS-ében mikroszatellita instabilitás figyelhető meg, amely általában a gén promóterének metilációja, bi-allelikus patogén variánsok (PV) vagy a heterozigózisság elvesztése következtében alakul ki. Az MSI-H daganatok, amelyeket legalább két DNS-marker instabilitása jellemez, kedvezőbb prognózissal rendelkeznek, mint a MSS daganatok, amelyekben nincs DNA marker instabilitás. A kutatások azt mutatják, hogy az MSI-H daganatok lassabban metastatizálnak, és alacsonyabb a halálozási arányuk is, mint a MSS daganatoknak.

A programozott sejthalál (PD-1) blokkoló kezelések hatékonynak bizonyultak az MSI-H típusú áttétes CRC-ben, amelyek nem reagáltak a standard kemoterápiára. Egy nemrégiben végzett fázis III-es vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy a PD-1 inhibitorok alkalmazása első vonalbeli kezelésként hosszabb progressziómentes túlélést biztosít, mint a szokásos kemoterápia.

A vastagbélrák szűrésében és monitorozásában fontos szerepet játszik a karcinoembriális antigén (CEA). A CEA egy magas molekulatömegű glikoprotein, amely a szupercsalád immunoglobulin tagja. A CEA mérése nem ajánlott a vastagbélrák rutinszerű szűrésére vagy diagnosztizálására, mivel alacsony érzékenységgel és specifikussággal bír. Azonban a preoperatív CEA szint mérése segíthet a műtét utáni prognózis előrejelzésében: ha a CEA szintje magas, azt várhatóan normalizálódni fog a sikeres műtétet követően, de a növekvő CEA szint a daganat progresszióját vagy visszaesését jelezheti.

A vastagbélrák klinikai stádiumozása alapvetően magában foglalja a teljes vérkép, kémiai profil, CEA tesztelést, valamint a mellkas, has és medence CT vizsgálatát. A kolonoszkópiát tumorbiopsziával kell kiegészíteni. Az American Cancer Society és más szakmai szervezetek nem javasolják a pozitronemissziós tomográfia (PET) rutinszerű alkalmazását a betegség kezdeti stádiumában, kivéve, ha a képalkotás során szinkron áttéteket észlelnek.

Korai stádiumú vastagbélrák esetén a műtéti kezelés az elsődleges terápia, és az egyik legjobb esélyt biztosítja a hosszú távú gyógyulásra. Az elváltozás teljes eltávolítását a megfelelő margókkal és a regionális nyirokcsomók kivágásával kell elvégezni, mivel a perikolikus mesenterialis nyirokcsomók a daganat áttéteinek elsődleges helyei. A reszekciót követően minden esetben legalább 12 nyirokcsomót kell megvizsgálni a pontos stádium meghatározásához.

A követéses kolonoszkópiás vizsgálatokat a curatív műtéti reszekciót követően is el kell végezni. Az Egyesült Államok Szűrési és Monitorozási Alapítványa (USMSTF) ajánlásai szerint, ha a műtét után a kolonoszkópiás lelet normális, azt követően 3 év múlva, majd 5 évente kell ismételni.

A rectális daganatok kezelése az operáció, kemoterápia és sugárkezelés kombinációját foglalja magában, a betegség stádiumától függően. A kisebb, felületesen invazív adenokarcinómákat polipektómiával vagy helyi transzanális excízióval lehet eltávolítani, míg a nagyobb daganatok transzabdominális eltávolítást igényelnek. A sugárkezelést és kemoradioterápiát azoknak a betegeknek javasolják, akiknél a daganat előrehaladott stádiumban van.

A vastagbélrák szűrése 45 éves korban ajánlott az átlagos kockázatú egyének számára, mivel az elmúlt évtizedekben a 50 év alattiaknál emelkedett a betegség előfordulása és halálozása. Az Egyesült Államok Szűrési és Monitorozási Alapítványának, az American College of Gastroenterology-nek és az American Cancer Society-nek a modelljei alapján az előnyök meghaladják a szűrésből származó károkat, és azokat széleskörűen javasolják.

A vastagbélrák szűrésének befejezése a 85. életév után nem javasolt, mivel az életkilátások más betegségekkel összefüggően jelentősen csökkentek. 75–85 éves korban a szűrés folytatása a korábbi szűrési eredmények és a várható élettartam függvényében személyre szabottan történik.

A széklet alapú vastagbélrák szűrővizsgálatok közé tartoznak a guaiac székletvér teszt (gFOBT), a fécal immunkémiai teszt (FIT) és a multitarget széklet DNS teszt (MTsDNA). A FIT teszt érzékenyebb, mint a gFOBT, és nem igényel diétás vagy gyógyszeres előkészítést, ami növeli a betegek együttműködését. Azonban a FIT teszt nem alkalmas a széráldiagnosztikai elváltozások kimutatására.

A családi anamnézis fontos tényező a szűrési döntésekben, különösen akkor, ha egy vagy több első fokú rokon már vastagbélrákban szenvedett. Az ilyen betegek számára korábban, intenzívebben kell végezni a szűrést, és az ajánlott időpontok a családi kórtörténet függvényében módosulnak.

Mi okozza a hiatalis sérvet és hogyan kezelhetjük?

A hiatalis sérv a gyomor egy jelentős részét tolja a mellkasba, és gyakran fokozatosan, a hiátus (a rekeszizom nyílása) fokozatos tágulásával alakul ki. A III. típusú sérveknél a gyomor egy nagyobb része kerül a mellkasba, amit az "óriás paraesophageális sérv" néven ismerünk, ha a gyomor több mint 30%-a herniálódik. A teljesen mellkasi gyomorra az intrathoracikus gyomor kifejezést használjuk, amikor a gyomor egész része a mellkasban található. A IV. típusú herniák esetén a sérv tartalmazhat egyéb belső szerveket is, például a vastagbél vagy lép, de ezek rendkívül ritkák, és csak az összes paraesophageális sérv 2%-5%-át teszik ki.

A pontos okok, hogy mi okozza a hiatalis sérvet, nem teljesen tisztázottak, de két fő tényezőt említenek a szakirodalomban: a megnövekedett hasi nyomás és a rekeszizom nyílásának folyamatos tágulása. Az öregedés előrehaladtával a sérv előfordulása egyre gyakoribbá válik, ami arra utal, hogy ezeket a sérveket általában szerzetteknek tekinthetjük.

A hiatalis sérveknek gyakran nincsenek tünetei, és sokszor csak mellkasröntgenen észlelik őket. Az I. típusú sérv gyakran refluxot okoz, de nem okoz közvetlen tüneteket. A paraesophageális sérvek esetén a tünetek közé tartozik a szegycsont mögötti mellkasi fájdalom, amelyet gyakran szívinfarktussal tévesztenek össze, valamint légszomj étkezés után. A légszomj a hernia tartalmának a tüdőre gyakorolt nyomása következményeként jelentkezik, ami csökkenti a légzési kapacitást. További tünetek közé tartozhatnak a nyelési nehézségek, korai jóllakottság, hasi puffadás és gyomor-bél reflux, valamint aspiráció, amelyet krónikus köhögés, légszomj és sípoló légzés kísérhet. A Cameron-fekélyek gyakran állnak a magyarázat nélküli mikrocitás vérszegénység hátterében, különösen idősebb felnőtteknél, akiknek egyébként normális a felső és alsó endoszkópiájuk. Ritkán akut herniálódás vagy volvulus alakulhat ki, hirtelen fájdalmat és gyomor-elzáródás tüneteit okozva. A sérv strangulációja gyomornyúlványhoz vezethet, ami gyors dekompenzációt, sokkot és halált eredményezhet.

A hiatalis és paraesophageális sérvek diagnosztizálása és értékelése általában a mellkasröntgen anomáliája révén kezdődik, ahol tipikusan egy retrocardiális levegőbuborék, esetleg levegő-folyadék szinttel látható. A diagnózis megerősítésére a báriumnyelés szükséges, amely megmutatja a gyomor tipikus intrathoracikus elhelyezkedését és egyidejűleg értékeli az oesophagus mozgékonyságát is. A felső endoszkópiás vizsgálat hasznos az alsó nyelőcső és a gyomor fekélyeinek, erózióinak, Barrett-nyelőcsőjének vagy daganatoknak az értékelésére, különösen idősebb betegek esetében. Az esophageális motilitás vizsgálata javasolt a paraesophageális sérv elektív műtéti korrekciójára készülő betegek számára, mivel fontos meghatározni az alsó nyelőcső záróizom (LES) állapotát és a nyelőcső testének működését. 24 órás pH-mérés általában nem szükséges, mivel a fundoplikációt részeként javasolják a hiba kijavításához.

A paraesophageális sérv sebészeti kezelésének egyértelmű jelei vannak. A legtöbb paraesophageális sérv esetén a sérv maga felelős a tünetekért, és súlyos életveszélyes szövődmények kockázatát hordozza magában. Orvosi kezelés nem alkalmazható, és bár a protonpumpa-gátlók enyhíthetik a tüneteket, a sérv kizárólag sebészeti úton kezelhető. Az aszimptomatikus betegek számára ritkán végeznek megelőző műtétet, mivel az elektív műtét utáni halálozási arány 0,5%-1,4% között mozog, míg az akut tünetek, amelyek sürgős sebészeti beavatkozást igényelnek, mindössze 1,1%-os valószínűséggel fordulnak elő.

A műtét során a következő fő lépéseket követik: a gyomor és a nyelőcső visszahelyezése a normál intraabdominális pozícióba, a hernia zsák eltávolítása, a hiatus zárása, valamint a gyomor rögzítése a rekeszizom alatt. A legtöbb esetben fundoplikációval egészítik ki a beavatkozást, hogy támogassák az alsó nyelőcső záróizmot és stabilizálják a javítást a rekeszizom alatt. Az operáció során lehetőség van a gyomor rögzítésére akár elülső varrat gastropexivel, akár gastrostomiás csővel. A gastrostomiás cső nemcsak a gyomor rögzítésében segít, hanem lehetővé teszi a gyomor szellőztetését is, ha késlekedés történik a gyomor kiürülésében, vagy ha enterális táplálás szükséges. Ha a beteg állapota súlyosan romlott és/vagy túl gyenge ahhoz, hogy teljes körű paraesophageális sérv műtétet végezzenek, akkor hibrid laparoszkópos-endoszkópos megközelítést alkalmaznak a gyomor visszahelyezésére az abdoménba, két perkután endoszkópos gastrostomiás (PEG) cső behelyezésével, anélkül, hogy magát a sérvet helyreállítanák.

A műtéti megközelítést leginkább laparoszkópos úton végzik, mivel ez gyorsabb gyógyulást, rövidebb kórházi tartózkodást és a fájdalom csökkentését biztosítja. A minimálisan invazív műtéti technika előnyei nyilvánvalóak, de fontos megjegyezni, hogy a műtéti megközelítés az orvos és a beteg állapotától függően változhat.

Hogyan különböztetjük meg és kezeljük a gyomor carcinoid tumorokat és a gasztrointesztinális stromális tumorokat (GIST)?

A gyomor carcinoid tumorainak elkülönítése az autoimmun gasztritisztől és a Zollinger-Ellison szindrómától kulcsfontosságú a megfelelő diagnózis és kezelés érdekében. Az autoimmun atrofikus gasztritisz kimutatásához a szérumban antiparietális sejtek elleni antitesteket vizsgálunk, amelyek jelenléte alátámasztja az autoimmun folyamatot. Amennyiben a gasztrin szint megemelkedett, de atrofikus gasztritisz nem áll fenn, a Zollinger-Ellison szindróma (gasztrinóma) irányában kell vizsgálódni. Ez a differenciálás alapvetően befolyásolja a kezelési stratégiát és a prognózist.

A gyomor carcinoid tumorokat TNM-stádiumbeosztás szerint osztályozzuk, amely eltér a gyomorrák adenokarcinómáitól. Itt a primer tumor átmérője és a falba való behatolás mélysége döntő jelentőségű. A felszínes tumorok, amelyek nagyobbak 1 cm-nél, T2-es stádiumúak, amely megegyezik a kisebb, de a muscularis propriat is átfúró tumorokkal. Ez a megközelítés lehetővé teszi a korai stádiumú daganatok pontosabb elkülönítését, ami nélkülözhetetlen a megfelelő kezelés kiválasztásához.

A gasztrointesztinális stromális tumorok (GIST-ek) a gyomorfal interstitialis Cajal-sejtjeiből erednek, és lehetnek jó- vagy rosszindulatúak. A malignitás főként a tumor méretétől (3–5 cm felett) és a mitotikus aktivitástól függ, amit 10 nagyítású látómezőben számolnak. A GIST-ek hisztológiailag hasonlítanak leiomyomákra, és az elkülönítésük immunhisztokémiai vizsgálat nélkül nehéz. A GIST-ek túlnyomó többsége (70–80%) pozitív a KIT (CD117) markereken, egy tirozin-kináz receptoron, míg körülbelül 10%-uk PDGFRα gén mutációval rendelkezik.

A vad típusú GIST-ek olyan tumorok, melyekben nincs KIT vagy PDGFRα mutáció, de magas KIT expresszió jellemzi őket. Ezek a tumorok a gastrointesztinális traktusban szétszórtan fordulnak elő, és molekuláris heterogenitásuk miatt további genetikai mutációkat is tartalmazhatnak, például RAS, BRAF vagy szukcinát-dehidrogenáz mutációkat.

A GIST-ek stádiumbesorolása a méret és a mitotikus aktivitás kombinációján alapul, eltérően a hagyományos rákstádiumoktól. Például egy 1 cm-es, magas mitotikus aktivitású tumor azonos stádiumba kerül, mint egy 12 cm-es, alacsony mitotikus aktivitású daganat. Nyirokcsomóáttétek ritkák, ezért ha nem található érintett csomó, az N0 besorolást kapják.

A kezelési protokoll méret- és kockázatfüggő. Kis, 3 cm-nél kisebb, nem fekélyes GIST-ek esetén megfigyelés javasolt, míg nagyobb tumorokat műtéti úton eltávolítanak. Magas rizikójú, eltávolított vagy nem műthető, illetve áttétes GIST-ek kezelése során célzott terápiát alkalmaznak, leggyakrabban imatinib meszilátot, amely a KIT receptor tirozin-kináz aktivitását gátolja. Imatinib rezisztens esetekben más szerek is szóba jöhetnek.

A gyomorban előforduló intestinalis metaplázia (GIM) olyan állapot, amely diszplázia előfutára lehet, és emeli a gyomorrák kialakulásának kockázatát. Az Amerikai Gasztroenterológiai Társaság ezért H. pylori-fertőzés szűrését és eradikációját javasolja GIM esetén. A rutinszerű endoszkópos megfigyelés azonban korlátozott GIM esetén nem ajánlott, csak meghatározott kockázati tényezők fennállása esetén. Ezek között szerepelnek a családi előzmények, az intestinalis metaplázia kiterjedtsége és bizonyos hisztológiai altípusok.

Az endoszkópos ultrahang (EUS) jelentős szerepet játszik mind a carcinoid tumorok, mind a GIST-ek diagnosztikájában és stádium meghatározásában. Az invazívabb tumorok, például amelyek áthatolnak a gyomorfal mélyebb rétegein, vagy nyirokcsomóáttéteket okoznak, radikálisabb műtéti beavatkozást igényelnek, beleértve a részleges gasztrektómiát és a nyirokcsomó eltávolítást. A korai diagnózis és pontos stádiumfelmérés tehát létfontosságú a hosszú távú túlélés szempontjából.

Fontos megérteni, hogy a gasztrikus carcinoidok és a GIST-ek nemcsak klinikai, hanem molekuláris és patológiai szinten is különböznek, ami meghatározza a terápiás megközelítést. A molekuláris markerek vizsgálata nélkülözhetetlen az egyéni kezelés kialakításához, és a daganatok viselkedésének előrejelzéséhez. A szövettani és immunhisztokémiai vizsgálatok adnak döntő információt a diagnózisban, és ezzel egyidejűleg lehetőséget biztosítanak a célzott terápiák alkalmazására.

A gasztrikus carcinomák és carcinoid tumorok, illetve a GIST-ek komplex biológiai viselkedése, eltérő terápiás stratégiái és eltérő prognózisa miatt a multidiszciplináris megközelítés elengedhetetlen. A gasztroenterológusok, sebészek, onkológusok és patológusok együttműködése biztosítja a legjobb betegellátást, melyben az egyéni kockázati tényezők és molekuláris jellemzők integrálása kiemelt szerepet kap.

A bohócok és az erőszak: A Trumpizmus, a szórakoztatás és a társadalmi feszültségek összefonódása
Neuralink és az agy-gép interfész forradalma: A jövő határán
Miért volt olyan fontos a zene és tánc a görögök számára?
Milyen bőrelváltozások és szisztémás tünetek segíthetnek a pontos diagnózisban és kezelésben?