Comment diagnostiquer et traiter les maladies des glandes salivaires : Sialolithiasis et pathologies ductales

Les troubles de la fonction des glandes salivaires peuvent avoir diverses origines, qu'elles soient locales ou systémiques. Il est essentiel de comprendre que la dysfonction salivaire peut être une manifestation d'un grand nombre de pathologies, et ce, aussi bien fonctionnelles que morphologiques. Si des investigations sanguines ne sont pas toujours utiles dans la majorité des cas de pathologies des glandes salivaires, elles peuvent néanmoins offrir des indices lorsque des affections spécifiques sont suspectées. Par exemple, la mesure du nombre de globules blancs ou de la protéine C-réactive peut être utile pour évaluer la réponse au traitement dans les cas d’infections bactériennes et virales aiguës des glandes salivaires. Dans les situations d’infections virales suspectées, des tests sérologiques spécifiques peuvent être demandés. Un test PCR pour l’ARN du virus des oreillons a largement remplacé d’autres méthodes plus invasives. En cas de suspicion de maladie auto-immune, comme le syndrome de Sjögren, la détection des anticorps anti-Ro (ou SS-A) et anti-La (ou SS-B) peut être déterminante pour établir un diagnostic.

Les médicaments, notamment les antidépresseurs, les anxiolytiques, les antihypertenseurs, les diurétiques et les antihistaminiques, peuvent causer une sécheresse buccale en réduisant la sécrétion salivaire, entraînant à la fois une hyposecrétion et une xérostomie. Les effets secondaires de certains traitements médicaux peuvent être transitoires, mais dans certains cas, comme lors de traitements par radiothérapie, les symptômes peuvent persister longtemps après la fin du traitement, affectant durablement la fonction salivaire.

Une hypersecrétion salivaire, ou sialorrhée, peut aussi survenir dans certains cas, souvent en lien avec des troubles neurologiques ou des maladies inflammatoires des glandes salivaires. Il est important de comprendre que ces symptômes peuvent être dus à des conditions aussi variées que des infections, des obstructions ductales, ou des masses intra-glandulaires. Pour cette raison, les investigations diagnostiques doivent s'appuyer sur une évaluation approfondie des antécédents cliniques, des symptômes présentés et des examens complémentaires.

L’imagerie est essentielle pour le diagnostic de ces pathologies. L’échographie est un outil non invasif et peu coûteux, particulièrement efficace pour détecter les calculs de plus de 2 mm. Elle permet de visualiser les masses dans la glande parotidienne superficielle ainsi que dans la glande submandibulaire. Toutefois, certains calculs ne sont pas radio-opaques et nécessitent des techniques d’imagerie plus avancées, comme l’IRM ou la sialographie par résonance magnétique (IRM-sialographie). Ces techniques permettent d'identifier les anomalies du canal et de déterminer l’étendue des lésions, particulièrement en cas de tumeurs ou d'autres masses intra-glandulaires. L'IRM, notamment avec injection de gadolinium, est idéale pour visualiser les lésions tumorales bénignes ou malignes dans les glandes salivaires. Elle permet de distinguer les lésions bénignes des possibles néoplasmes et d’évaluer l’extension des lésions de la glande parotide.

La prise en charge de la sialolithiasis dépend de la taille, de la localisation et du nombre de calculs présents. Les petites pierres situées près de l'orifice du canal peuvent souvent être éliminées simplement par massage ou par une petite incision. Les calculs plus volumineux nécessitent une intervention plus complexe, mais grâce à la sialendoscopie, la chirurgie des glandes salivaires pour la gestion des calculs est désormais considérée comme un dernier recours.

Il est essentiel de souligner qu’une gestion précoce et appropriée des pathologies des glandes salivaires, qu’il s’agisse de calculs, de sténoses ou de tumeurs, permet d’éviter des complications graves et de préserver la fonction glandulaire. Le diagnostic précoce, soutenu par des techniques d'imagerie avancées et des méthodes thérapeutiques minimement invasives, joue un rôle clé dans la réduction de la morbidité et l’amélioration de la qualité de vie des patients.

L'évolution des modalités d'imagerie dans le diagnostic des troubles ORL

L'utilisation des ultrasons a révolutionné l'évaluation des troubles de la tête et du cou. Cet examen dynamique repose sur des ondes sonores de haute fréquence et, contrairement à la radiographie classique, il ne présente pas les risques associés aux radiations ionisantes. Les ultrasons sont relativement peu coûteux et largement accessibles, ce qui les rend particulièrement attrayants. Toutefois, la qualité de l'examen dépend largement des compétences de l'opérateur, ce qui nécessite une grande expertise pour garantir la précision du diagnostic.

Les radiographies conventionnelles, bien qu'encore utilisées pour certaines indications spécifiques, ont vu leur emploi considérablement réduire ces dernières décennies. Cela est dû au développement d'autres techniques d'imagerie comme l'échographie, la tomodensitométrie (TDM) et l'imagerie par résonance magnétique (IRM). Les radiographies, tout en étant bon marché et faciles d'accès, comportent le risque des radiations ionisantes. De nos jours, leur usage est limité à des cas bien définis, tels que l'évaluation de corps étrangers dans le cou, ou encore pour vérifier la position des électrodes d'un implant cochléaire.

La tomodensitométrie, quant à elle, repose sur un faisceau de rayons X et un détecteur qui tourne autour du patient, permettant de reconstruire des images en trois dimensions. Les scanners multislices de dernière génération peuvent acquérir des images avec une épaisseur inférieure à un millimètre, offrant une résolution spatiale exceptionnelle. Cette technique permet d’obtenir une image claire des structures osseuses ainsi que des pathologies des sinus paranasaux et des os temporaux, notamment grâce à l'utilisation de produits de contraste iodés injectés en intraveineuse. La TDM est particulièrement utile pour évaluer les pathologies infectieuses et malignes affectant les tissus mous du cou.

L'imagerie par résonance magnétique (IRM), qui fait appel à un puissant champ magnétique et des ondes radiofréquences, est particulièrement prisée pour sa résolution exceptionnelle des tissus mous. Elle est indispensable dans le bilan des cancers de la tête et du cou, notamment pour l’évaluation des angles cérébello-pontins et des canaux auditifs internes. Son rôle dans le diagnostic des lésions des glandes salivaires et dans la mise en évidence des anomalies du nerf cochléaire est également bien établi. Cependant, l'IRM est contre-indiquée chez les patients porteurs de pacemakers, d'implants cochléaires ou de stimulateurs nerveux.

L’imagerie par émission de positrons (TEP) se distingue par sa capacité à fournir des informations fonctionnelles en plus des données anatomiques. En injectant un radiopharmaceutique modifié, tel que le fluorodésoxyglucose (FDG), qui se décompose dans les tissus corporels, la TEP permet de localiser les zones de forte activité métabolique. Elle est particulièrement utile dans la détection des lésions primaires inconnues et pour évaluer la réponse des patients aux traitements anticancéreux. Les systèmes hybrides TEP-CT ou TEP-IRM permettent de combiner les avantages des deux technologies, offrant ainsi une précision diagnostique accrue.

Les anomalies du développement, telles que les dysplasies congénitales du canal auditif externe ou de la cavité de l’oreille moyenne, sont souvent associées à des malformations du pavillon de l'oreille, dont l'origine remonte à des anomalies du développement de l'appareil brachial. La tomodensitométrie permet de détecter les anomalies de l'ossification de l'oreille externe et moyenne, tandis que l'IRM est plus précise pour évaluer les malformations du nerf cochléaire et exclure des oblitérations dues à un tissu fibreux.

Les traumatismes crâniens et les fractures de l'os temporal nécessitent souvent une tomodensitométrie pour une évaluation rapide. Ces fractures, qu'elles soient longitudinales ou transversales, peuvent entraîner des pertes auditives conductives ou sensorineurales, selon la nature et l'étendue des lésions. L'IRM est complémentaire dans l'exploration des lésions de tissus mous, en particulier dans le diagnostic des encéphalocèles qui peuvent accompagner ces fractures.

L'évolution des techniques d'imagerie médicale a permis de diversifier les outils de diagnostic des pathologies de la tête et du cou, offrant des solutions non invasives et précises pour une prise en charge optimale des patients. La maîtrise de ces technologies, associée à une évaluation clinique minutieuse, permet de répondre aux besoins spécifiques de chaque patient et de garantir des traitements adaptés à leurs pathologies.