La insuficiencia renal crónica (IRC) presenta un desafío multifacético que va más allá de la función renal. Uno de los aspectos que comúnmente se pasa por alto es cómo esta afección impacta la salud bucal. A través de diversas investigaciones, se ha observado que los pacientes con IRC presentan una serie de manifestaciones orales que no solo reflejan el estado general de su salud, sino que también pueden indicar la progresión de la enfermedad. Un estudio reciente muestra que hasta el 90% de los pacientes con enfermedad renal crónica muestran síntomas orales de uremia, que incluyen un sabor y olor a amoníaco, estomatitis, gingivitis, disminución del flujo salival, xerostomía y parotitis. Estos signos no deben considerarse como simples problemas locales, sino como manifestaciones sistémicas de una enfermedad renal avanzada.

El amoníaco en la saliva, que da lugar a un mal sabor y olor en la boca (conocido como fetor urémico), es uno de los síntomas más característicos de la IRC. Este se origina debido a la alta concentración de urea en la saliva, la cual se descompone en amoníaco. A medida que la enfermedad progresa, los pacientes pueden desarrollar estomatitis urémica, que se presenta como úlceras rojas cubiertas de exudado espeso. Los niveles elevados de nitrógeno ureico en sangre (BUN) están estrechamente relacionados con la aparición de estas lesiones, que desaparecen una vez que los niveles de BUN se reducen con tratamiento médico.

Además, la disminución del flujo salival en estos pacientes, conocida como xerostomía, se ve agravada por la deshidratación, la respiración bucal (común en la IRC), y la inflamación de las glándulas salivales. Esta sequedad bucal no solo es incómoda, sino que también aumenta el riesgo de infecciones orales y caries. En algunos casos, los pacientes pueden presentar parotitis, inflamación de las glándulas salivales, que puede ser un signo adicional de complicación en su salud bucal.

Un hallazgo importante en pacientes renales es el efecto que tiene la enfermedad sobre la estructura ósea, particularmente en la mandíbula. La osteoporosis generalizada en pacientes con IRC puede afectar la región molar mandibular, provocando rarefacción ósea. Con el tiempo, el adelgazamiento de la cortical ósea puede dar lugar a fracturas patológicas o incluso complicar la extracción dental. La pérdida de hueso en la mandíbula y el maxilar puede resultar en la pérdida de la línea inferior de la mandíbula y la desaparición del borde cortical del canal dental inferior.

La movilidad dental y la maloclusión también son comunes en estos pacientes. A medida que los dientes se aflojan sin que se forme un bolsillo periodontal patológico evidente, se puede observar desplazamiento o incluso pérdida dental. En estos casos, la gestión dental debe centrarse en la prevención de lesiones adicionales y en el manejo adecuado de las complicaciones. Las fracturas espontáneas del hueso mandibular, especialmente en zonas de adelgazamiento óseo, pueden complicar aún más los procedimientos quirúrgicos dentales.

En cuanto a los procedimientos dentales en pacientes con IRC, estos deben ser cuidadosamente planeados. Los pacientes con insuficiencia renal en etapa terminal que están recibiendo hemodiálisis o diálisis peritoneal pueden presentar complicaciones adicionales, como defectos plaquetarios, lo que aumenta el riesgo de hemorragias durante tratamientos dentales. La terapia periodontal no quirúrgica ha demostrado ser eficaz para mejorar la salud periodontal y reducir los marcadores de inflamación. Sin embargo, es fundamental gestionar adecuadamente el sangrado en pacientes renales. El uso de medidas hemostáticas, como el DDAVP (un análogo sintético de la hormona antidiurética vasopresina) y el ácido tranexámico, puede ser eficaz para reducir las hemorragias postquirúrgicas.

El momento de realizar los tratamientos dentales también es importante. Se recomienda que los procedimientos electivos, como extracciones o cirugía periodontal, se lleven a cabo en días en que el paciente no esté recibiendo diálisis. De este modo, se pueden minimizar los riesgos asociados con los procedimientos invasivos. Además, siempre debe evitarse tomar la presión arterial o administrar medicamentos intravenosos en el brazo que tenga acceso vascular, especialmente en pacientes sometidos a diálisis.

En cuanto al cuidado oral general, los pacientes con insuficiencia renal crónica deben someterse a evaluaciones periódicas para detectar lesiones bucales y otras complicaciones orales a tiempo. Estas visitas pueden ayudar a prevenir infecciones graves, como endocarditis y septicemia, especialmente en aquellos que están por someterse a diálisis o trasplante renal.

Es esencial también reconocer las manifestaciones bucales como indicativos de complicaciones sistémicas. La pérdida de dientes, cambios en la estructura ósea mandibular y la presencia de úlceras bucales pueden reflejar un empeoramiento de la función renal y de la salud general del paciente. Además, el tratamiento odontológico adecuado en estos pacientes requiere la colaboración entre nefrólogos y odontólogos para asegurar que se manejen correctamente tanto los aspectos renales como los bucales.

¿Cómo se debe planificar y elegir la terapia de reemplazo renal en pacientes con enfermedad renal diabética?

La diabetes mellitus tipo 2 es una de las principales causas de enfermedad renal crónica (ERC) en el mundo. Según la Asociación Americana de Diabetes, se recomienda iniciar la detección de la diabetes en personas a partir de los 45 años, edad considerada promedio para el inicio de la diabetes tipo 2. Sin embargo, la detección precoz y la prevención de las complicaciones asociadas no se realiza de manera uniforme en muchos países, especialmente en aquellos en vías de desarrollo. De hecho, más del 50% de los pacientes con enfermedad renal crónica estadio 5 (ERC G5), es decir, con una tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) inferior a 15 ml/min/1.73 m², presentan esta condición en su primera consulta hospitalaria. Este hecho subraya la importancia de una planificación temprana para la terapia de reemplazo renal (TRR) en aquellos pacientes con enfermedad renal diabética (ERD) que experimentan un deterioro constante, a pesar de recibir un tratamiento médico óptimo, o que se acercan a la etapa terminal de la enfermedad renal, lo que implica la necesidad de iniciar la TRR.

Cuando el eGFR cae por debajo de 15-20 ml/min/1.73 m², la construcción de una fístula arteriovenosa (FAV) se recomienda como parte del "Plan de vida ESKD (Enfermedad Renal en Etapa Terminal)". La principal razón para realizar esta intervención de forma temprana es evitar la necesidad de una diálisis urgente mediante el uso de un catéter intravascular de diálisis, tanto cuffed como uncuffed. Además, un estudio retrospectivo realizado en Canadá mostró que la construcción temprana de una FAV ralentiza la progresión de la caída del eGFR, con una disminución del declive anual de la tasa de filtración glomerular de -4.1 ml/min/m² por año antes de la construcción de la FAV a -2.5 ml/min/m² por año después de su creación. Si bien la eficacia universal de esta intervención sigue siendo un tema de debate, el beneficio indiscutible de evitar una "inicio de diálisis de emergencia" a través de un catéter de acceso temporal está comprobado.

En cuanto a la elección de la modalidad de reemplazo renal, existen dos opciones principales: diálisis peritoneal (DP) y hemodiálisis (HD). Ambas modalidades tienen ventajas y desventajas que deben ser discutidas con el paciente de manera clara y comprensible. Los datos iniciales sugerían que la diálisis peritoneal podría ofrecer una ventaja en términos de mortalidad durante los primeros dos años de tratamiento, mientras que la hemodiálisis proporcionaba una mayor posibilidad de supervivencia posterior. Sin embargo, estos resultados fueron influenciados por confusión residual, y los análisis más recientes han demostrado que la mortalidad es similar entre los pacientes que inician con DP y los que lo hacen con HD. De hecho, los pacientes que comienzan con HD mediante un acceso temporal tienen un mayor riesgo de mortalidad en los primeros tres meses, especialmente si la diálisis se inicia de forma urgente, sin la preparación adecuada. Este tipo de inicio "de emergencia" aumenta el riesgo de infecciones, como bacteriemia y septicemia.

Por otro lado, la diálisis peritoneal tiene diversas ventajas, como la mayor autonomía para el paciente, la simplicidad técnica, y un menor costo en la mayoría de los países. Además, la tasa de peritonitis relacionada con la DP ha disminuido considerablemente en las últimas décadas. No obstante, existen contraindicaciones para ambas modalidades. La DP no es adecuada para pacientes con función peritoneal perdida, adherencias abdominales, o hernias que no se puedan corregir quirúrgicamente. En cambio, la HD puede no ser adecuada para pacientes con acceso vascular complicado o aquellos con insuficiencia cardíaca severa.

Es fundamental que los pacientes con ERD sean educados sobre las opciones disponibles y se les permita tomar una decisión informada, basada en sus condiciones específicas y sus preferencias personales. Aquellos con problemas severos de acceso vascular o insuficiencia cardíaca congestiva se beneficiarán de la diálisis peritoneal, mientras que los pacientes con múltiples cicatrices abdominales o adherencias peritoneales probablemente necesitarán optar por la hemodiálisis.

El proceso de transición de la pre-diálisis a la diálisis puede ser complicado, especialmente cuando los pacientes padecen múltiples comorbilidades. Los nefrólogos han comenzado a promover la iniciación temprana de la diálisis en pacientes con ERD, ya que esto parece disminuir la morbilidad y el riesgo de mortalidad en comparación con el inicio tardío. Sin embargo, siempre que sea posible, se debe garantizar que una FAV se construya y esté disponible para su uso al menos uno o dos meses antes de iniciar la hemodiálisis, de modo que la fístula tenga el tiempo necesario para madurar.

En resumen, la planificación anticipada de la TRR es esencial para los pacientes con enfermedad renal diabética, especialmente cuando se acercan a la etapa final de la enfermedad renal. La elección de la modalidad de reemplazo renal debe basarse en una evaluación exhaustiva de las condiciones clínicas del paciente, y el asesoramiento adecuado sobre las opciones disponibles es crucial para una toma de decisiones informada.

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