Bei der Behandlung von Patienten nach einem Blutenereignis kommt der Heilung des Gefäßes und der Stabilisierung der atherosklerotischen Plaques eine entscheidende Bedeutung zu. Dies ist besonders nach einer perkutanen Koronarintervention (PCI) von zentraler Relevanz, wobei der Hauptfokus auf der Dauer und dem Ausmaß der Antithrombotikatherapie liegt. Die Entscheidung über die Behandlungsdauer muss jedoch auf einer sorgfältigen Risikostratifizierung der ischämischen Ereignisse basieren, insbesondere der Stentthrombose, um das Risiko für spätere, auch sehr späte stentbedingte Thrombosen zu minimieren. Hierbei hat sich die neueste Generation von medikamentenfreisetzenden Stents (DES) als effektiv erwiesen. Sie zeichnen sich durch eine weniger toxische antiproliferative Beschichtung, biokompatiblere Polymere und dünnere Stentstruts aus, die das Risiko für eine Stentthrombose im Vergleich zu älteren Modellen erheblich verringern.

Trotz dieser Fortschritte bleibt die Stentthrombose nach der Implantation ein gefürchtetes Ereignis mit einer Mortalitätsrate zwischen 5 und 45 Prozent. Verschiedene Risikofaktoren, wie die frühzeitige Absetzung der dualen antiplateletären Therapie (DAPT) in den ersten 30 Tagen nach der Implantation, erhöhen das Risiko einer frühen Stentthrombose erheblich. Zu den prozeduralen Faktoren zählen suboptimale angiographische Befunde, wie eine unzureichende Stentexpansion, eine fehlerhafte Platzierung oder sogar Stentfrakturen, die ebenfalls eine Rolle bei der Entstehung einer Thrombose spielen.

Eine vielversprechende Alternative zur klassischen medikamentenfreisetzenden Stenttherapie ist der Einsatz von Ballons mit medikamentenbeschichteten Oberflächen (DCB – Drug-Coated Balloons). Diese Methode basiert auf der gezielten, schnellen Freisetzung antiproliferativer Substanzen in die Gefäßwand ohne die Notwendigkeit einer Stentimplantation. Dies stellt eine interessante Option für Patienten mit hohem Blutungsrisiko (HBR – High Bleeding Risk) dar, da durch die Vermeidung eines Metallgerüsts die Gefahr einer Stentthrombose potenziell verringert wird. Dennoch birgt die Technik auch Risiken. Insbesondere bei suboptimalem Gefäßfluss und weiten Dissektionen nach der Behandlung könnte der Verzicht auf eine stützende Metallstruktur ohne adäquate antithrombotische Begleittherapie möglicherweise gefährlich sein. Aus diesem Grund könnte es sinnvoll sein, die Dauer der DAPT nach einer PCI mit DCB zu verkürzen.

In einer retrospektiven Analyse von 107 Patienten, die eine PCI mit DCB aufgrund von de novo Läsionen und hohem Blutungsrisiko erhielten, wurde gezeigt, dass eine Therapie mit nur einer einzigen Antiplättchenbehandlung (SAPT) nach der Intervention genauso sicher war wie die Behandlung mit der klassischen DAPT. Dabei zeigte sich eine signifikante Reduktion der kumulierten BARC-Blutungen (Blutungsevents der Stufen 2 bis 5) in der SAPT-Gruppe, was für Patienten mit hohem Blutungsrisiko von Vorteil ist.

Auch die ESC-Leitlinien empfehlen derzeit eine DAPT-Dauer von sechs Monaten bei der Behandlung von Restenosen, ohne zwischen DES und DCB-PCI zu unterscheiden. Dennoch zeigen retrospektive Studien, dass eine einmonatige DAPT-Dauer nach einer PCI mit DCB genauso sicher sein könnte. In solchen Fällen könnte eine verkürzte DAPT-Dauer, gefolgt von einer fortgesetzten SAPT, in hochgradig fragilen Patientengruppen eine sinnvolle und sichere Therapieoption darstellen.

Es gibt auch neuere Entwicklungen im Bereich der DCB-Technologie. Ein Beispiel hierfür ist der Sirolimus-beschichtete Ballon, dessen größte prospektive Studie die EASTBOURNE-Studie darstellt. Diese verglich Patienten, die entweder eine SAPT oder eine DAPT erhielten, nach 12 Monaten. Es zeigte sich, dass beide Gruppen eine vergleichbare Rate an Ziel-Lesions-Rückbehandlungen (TLR) aufwiesen, was darauf hindeutet, dass eine Therapie mit SAPT nach DCB-PCI eine ebenso wirksame und sichere Behandlung darstellt.

Für Patienten mit instabiler KHK oder akutem Koronarsyndrom (ACS) bleibt die Frage nach der Wahl des besten Antiplättchenmittels im Rahmen einer SAPT nach DCB-PCI jedoch noch offen. Studienergebnisse deuten darauf hin, dass Patienten mit hohem Blutungsrisiko von einer verkürzten DAPT-Dauer und einer anschließenden SAPT besonders profitieren könnten. Es ist wichtig, dass weitere prospektive Studien durchgeführt werden, um die optimalen Therapieansätze und -dauern zu validieren.

Wichtig zu verstehen ist, dass die Wahl der antithrombotischen Therapie nicht nur von der Art des verwendeten Stents oder Ballons abhängt, sondern auch von der individuellen Risikobewertung des Patienten. Das richtige Management von Patienten mit hohem Blutungsrisiko, insbesondere im Hinblick auf eine verkürzte Dauer der Antithrombotikatherapie, könnte signifikante Vorteile für die Patienten bieten, insbesondere in Bezug auf die Reduktion von Blutungskomplikationen ohne Verlust der Wirksamkeit bei der Verhinderung von Thrombosen und anderen kardiovaskulären Ereignissen.

Wie sollte die Revaskularisationsstrategie bei gebrechlichen älteren Patienten mit ACS gewählt werden?

Im klinischen Alltag stehen Ärztinnen und Ärzte zunehmend vor der Herausforderung, ältere und gebrechliche Patientinnen und Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) zu behandeln. Die koronare Physiologie ist dabei ein zentrales diagnostisches Instrument. Insbesondere die fraktionelle Flussreserve (FFR) und der sogenannte iFR (instantaneous wave-free ratio) ermöglichen eine funktionelle Einschätzung von Koronarstenosen. Während FFR den Druckgradienten während maximaler Hyperämie misst, basiert der iFR auf dem diastolischen Druckverhältnis in einer Ruhephase ohne pharmakologische Stimulation.

Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass FFR-Werte im Alter tendenziell überschätzt werden. Dies kann auf eine altersbedingte Beeinträchtigung der vaskulären Reaktivität und eine reduzierte Hyperämieantwort zurückgeführt werden. Die altersassoziierte endotheliale Dysfunktion sowie strukturelle Veränderungen der Gefäßwand beeinflussen die mikrovaskuläre Durchblutung und erschweren die zuverlässige Interpretation von FFR-Werten. Im Gegensatz dazu könnte der iFR unter diesen Bedingungen eine realistischere Darstellung der hämodynamischen Relevanz einer Stenose liefern.

Zusätzlich bietet die Messung der koronaren Flussreserve (CFR) sowie des Indexes der mikrovaskulären Resistenz (IMR) weitere wertvolle Informationen. Während CFR im Alter abnimmt, nimmt der IMR tendenziell zu, was auf eine reduzierte vasodilatatorische Reserve hindeutet. Besonders bei FFR-Werten im Grenzbereich (<0.80) sollte eine ergänzende CFR-Bewertung erfolgen, um die prognostische Aussagekraft zu verbessern.

Die klinische Bedeutung dieser Parameter wird durch die Tatsache unterstrichen, dass ältere Patienten mit pathologischen Werten für CFR oder iFR – selbst bei unauffälligem FFR – ein signifikant höheres Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse aufweisen. Die Diskrepanz zwischen FFR und iFR könnte darüber hinaus auf ein diffuses atherosklerotisches Muster hinweisen, wie es typischerweise bei älteren Patienten zu finden ist. Solche Läsionen sind oft nicht fokal, sondern diffus, mit ausgedehnter Verkalkung und geringerer hämodynamischer Reagibilität auf Hyperämie-induzierende Substanzen.

Die Entscheidung zur Revaskularisation sollte bei älteren gebrechlichen Patienten besonders sorgfältig erfolgen. Obwohl randomisierte Studien wie FAME keinen signifikanten Unterschied in den klinischen Endpunkten bei älteren versus jüngeren Patienten mit FFR-geführter PCI zeigten, deuten neuere Registerdaten darauf hin, dass ältere Patienten mit auffälligem CFR oder iFR ein schlechteres Langzeitoutcome haben – selbst wenn die FFR nicht pathologisch war.

In Bezug auf das Ausmaß der Revaskularisation zeigt sich in Studien ein uneinheitliches Bild. Während einige Daten nahelegen, dass eine unvollständige Revaskularisation – beschränkt auf die culprit-Läsion – bei älteren Patienten klinisch vorteilhaft sein kann, zeigen andere Registeranalysen einen Überlebensvorteil bei kompletter Revaskularisation. Die Evidenz bleibt jedoch begrenzt, insbesondere bei gebrechlichen Patienten, da diese in randomisierten Studien oft ausgeschlossen wurden. Real-World-Daten aus Registern spiegeln das tatsächliche Patientenkollektiv besser wider, sind jedoch durch Selektionsbias verzerrt: Die gebrechlichsten Patienten werden häufig gar nicht erst einer invasiven Diagnostik zugeführt.

Ungeachtet dessen zeigen erste Beobachtungen, dass selbst bei erfolgreicher PCI keine signifikante Verbesserung der physischen Lebensqualität oder des Frailty-Status erzielt wird, während psychologische Aspekte durchaus positiv beeinflusst werden können. Die Lebensqualität, insbesondere in ihrer mentalen Dimension, verbessert sich leicht, doch bleibt der körperliche Zustand im Mittel stabil.

Die derzeitige Evidenzlage ist damit ambivalent. Einerseits sprechen die pathophysiologischen Veränderungen des Alters gegen die alleinige Nutzung von FFR zur Entscheidungsfindung. Andererseits liefern sowohl FFR- als auch iFR-basierte Strategien vergleichbare Sicherheitsprofile in der Anwendung. Die Integration multipler funktioneller Parameter – FFR, iFR, CFR und IMR – erscheint daher in der klinischen Beurteilung gebrechlicher älterer Patienten als sinnvoll.

Darüber hinaus ist die Rolle moderner Techniken wie der optischen Kohärenztomographie (OCT) noch nicht abschließend bewertet, könnte jedoch in Zukunft dabei helfen, vulnerable Plaques bei gebrechlichen Patienten besser zu identifizieren und das individuelle Risiko präziser zu stratifizieren. Insbesondere bei diffus erkrankten oder stark verkalkten Gefäßen könnten solche Bildgebungsverfahren eine wichtige Rolle bei der Therapieplanung spielen.

Letztlich bleibt die zentrale Herausforderung bestehen: Die optimale Strategie zur Revaskularisation gebrechlicher älterer Patienten mit ACS muss nicht nur die koronare Anatomie und funktionelle Parameter berücksichtigen, sondern auch den Gesamtzustand, die Lebenserwartung, die Lebensqualität und die individuellen Therapieziele. Das Fehlen robuster, randomisierter Studien bei dieser vulnerablen Patientengruppe erschwert derzeit noch klare Empfehlungen, doch künftige Forschung muss sich gezielt auf diese Subgruppe konzentrieren.

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