Kritické neurologické poruchy jsou častým problémem u těžce nemocných pacientů, kteří jsou hospitalizováni na jednotkách intenzivní péče (JIP). Patří sem jak primární neurologická onemocnění, která si vyžádají hospitalizaci pro úzkostlivé sledování a mechanickou ventilaci, tak i periferní nervové poruchy sekundární k vážným systémovým nemocem. Nejčastějšími příčinami první skupiny jsou Guillain-Barrého syndrom (GBS), myasthenia gravis a onemocnění předních rohů míšních buněk, zatímco do druhé skupiny patří kritická polyneuropatie a myopatie.

Obraz klinického obrazu u těchto poruch je zásadně odlišný. Zatímco v první skupině se jedná o akutní onemocnění, která vedou k hospitalizaci, druhá skupina zahrnuje polyneuropatii nebo myopatii získané během hospitalizace. Guillain-Barrého syndrom (GBS) a kritická nemocenská neuropatie/myopatie mohou být obtížně odlišitelné, protože mají podobnou akutní prezentaci, na rozdíl od myasthenie a onemocnění předních rohů. U GBS je běžné postižení obličejových a bulbarových svalů, stejně jako autonomního nervového systému, a přítomnost albuminocytologické disociace v mozkomíšním moku, což u kritické nemocenské neuropatie není. GBS je obvykle akutní demyelinizující neuropatie, i když existují i axonální varianty, zatímco kritická nemocenská neuropatie je axonálního typu.

Funkční prognóza primárního svalového postižení bývá dobrá, ale kritická nemocenská polyneuropatie a myopatie se obvykle vyřeší velmi pomalu během týdnů nebo měsíců, přičemž u nejzávažnějších případů může dojít k významnému zbytkovému deficitu i po dvou letech. Tato onemocnění vyžadují pečlivé vyšetření a diagnostiku, včetně laboratorních testů, elektrofyziologických studií a vyšetření mozkomíšního moku, aby bylo možné přesně určit, zda se jedná o neuropatii, myopatii nebo jinou neurologickou poruchu.

V rámci diagnostiky by měly být provedeny následující testy:

  1. Krevní testy: V případě podezření na svalovou patologii je třeba stanovit hladiny draslíku, vápníku, vitaminu D a kreatinkinázy. U onemocnění periferních nervů se doporučuje testování hladin glukózy, renálních a jaterních funkcí, hladin vitaminu B12 a sérové elektroforézy proteinů. Pokud existuje podezření na toxickou expozici, je vhodné testovat toxiny v krvi.

  2. Elektromyogram (EMG) a studie rychlosti vedení nervů (NCV): Pro diagnostiku nervových a svalových onemocnění jsou klíčové. U demyelinizující neuropatie je charakteristické prodloužení distálních latencí, disperzní složené svalové akční potenciály (CMAP) a možný blok vedení. U axonální neuropatie je pozorován pokles amplitudy akčních potenciálů.

  3. Vyšetření mozkomíšního moku: U GBS je přítomna albuminocytologická disociace, zatímco u infekčních onemocnění je zjištěn vysoký obsah bílkovin s pleocytózou.

  4. Spirometrie: Důležitá pro měření vitální kapacity a vrcholového proudu vzduchu.

  5. Biopsie svalů/nervů: V případě myopatie nebo neuropatie je možná biopsie, pokud je to indikováno.

Léčba zahrnuje řadu podpůrných opatření, včetně ochrany dýchacích cest, respirační podpory, výživy, prevence venózní tromboembolie a kontroly bolesti. U pacientů s poruchami polykání a dysfagií je nutné začít s enterální výživou co nejdříve, jakmile se pacient stabilizuje hemodynamicky. Zvláštní pozornost je věnována prevenci plicních komplikací a zajištění adequátní respirační podpory. Při zhoršené ventilaci je indikována ICU hospitalizace a pravidelná analýza krevních plynů.

Pokud jde o vývoj a léčbu kritické neuropatie a myopatie, musí být vždy zohledněny podmínky, které vedly k jejich vzniku. Polyneuropatie a myopatie jsou časté u pacientů s těžkým zánětlivým onemocněním, sepsí, multiorgánovým selháním, vážnými traumaty nebo popáleninami. U pacientů, kteří nemohou být propuštěni z ventilace, je diagnóza obvykle komplikována, což činí diferenciaci mezi těmito poruchami obtížnou. Léčba se soustředí na intenzivní řízení glukózy, prevenci sepsy a další podpůrná opatření. Doba zotavení je různá a může trvat 3-6 měsíců, přičemž částečné zlepšení je obvyklé, avšak úplné uzdravení není zaručeno.

Pro úspěšné zvládnutí těchto stavů je kladeno důraz na včasnou diagnózu, správnou léčbu a intenzivní rehabilitaci, která pomáhá pacientům s těžkými motorickými poruchami získat zpět co nejvíce funkce. Patří sem i pasivní cvičení, použití zařízení pro pomoc při kašli a ortéz, které jsou důležité pro zajištění správné svalové funkce a prevenci komplikací spojených s imobilizací.

Jak se vyrovnat s akutní paralýzou a neuromuskulárními poruchami v kritických stavech?

Akutní flacidní paralýza (AFP) je závažný stav, který se často objevuje u pacientů po intenzivní léčbě nebo v důsledku některých specifických léků. Mezi faktory, které mohou přispět k rozvoji AFP, patří podání intravenózních kortikosteroidů, aminoglykosidů a/nebo nedepolarizujících neuromuskulárních blokátorů. Tento stav se projevuje dočasným, ale výrazným vzestupem hladin kreatinkinázy v plazmě a abnormalitami na elektromyografii, jako jsou malé amplitudy a krátkodobé polyfázické motorické potenciály. Senzorické vedení je však obvykle normální. Pro potvrzení diagnózy je důležité provést studie nervosvalového přenosu, aby se vyloučil defekt v neuromuskulárním přenosu, který může být způsoben defektní eliminací neuromuskulárních blokátorů.

Léčba AFP je převážně podpůrná a zahrnuje co nejrychlejší vysazení steroidů a léků ovlivňujících neuromuskulární přenos, intenzivní kontrolu glukózy a včasnou léčbu sepse. Prognóza se liší v závislosti na základním onemocnění. U většiny pacientů dochází k spontánnímu zlepšení během 3-6 měsíců, ale často jen částečně. Někteří pacienti po těžkých stavech zažívají dlouhodobé zhoršení kognitivních funkcí, duševního zdraví a fyzické výkonnosti, což je známé jako postintenzivní syndrom (PICS). Neuromuskulární slabost související s těžkými nemocemi je častým a výrazným aspektem tohoto syndromu. Důležitým poznatkem je, že pacienti s kritickou polyneuropatií (CIP) mají obvykle horší výsledky než pacienti s kritickou myopatií (CIM), což naznačuje rozdíly v rehabilitaci a dlouhodobé prognóze.

Guillain-Barrého syndrom (GBS) je dalším závažným onemocněním, které může vést k rychle progredující slabosti svalů. Tento stav často následuje po akutní gastrointestinální nebo respirační infekci, přičemž Campylobacter jejuni je nejčastějším patogenem. GBS začíná parestéziemi v nohách, následovanými rychle vzestupnou svalovou slabostí, která může postihnout až celé tělo během několika týdnů. Charakteristické je symetrické oslabení proximálních i distálních svalových skupin a ztráta nebo oslabení hlubokých šlachových reflexů. V těžších případech může dojít k respiračním problémům a autonomní dysfunkci, což může být fatální. Pro diagnostiku je klíčová anamnéza a klinické vyšetření, přičemž vyšetření mozkomíšního moku obvykle ukazuje albuminocytologickou disociaci, tedy zvýšený obsah bílkovin a normální hladiny bílých krvinek. Elektromyografické nálezy obvykle ukazují na demyelinační změny, jako jsou prodloužené distální latence a snížené vedení.

Léčba GBS zahrnuje intravenózní imunoglobuliny (IVIG) nebo plazmaferézu, přičemž kortikosteroidy nejsou doporučovány kvůli jejich neprokázanému přínosu a možnému zpoždění v zotavení. Významnou roli hraje rychlá a adekvátní podpora dýchání a dalších životních funkcí, jelikož 80 % pacientů se v průběhu léčby uzdraví natolik, že mohou chodit bez pomoci, a více než polovina pacientů se zotaví do jednoho roku.

Myasthenia gravis (MG) je autoimunitní porucha, která se vyznačuje svalovou únavou, zejména v oblastech očních svalů a muskulatury obličeje. U pacientů, kteří jsou ohroženi myastenickými krizemi, kdy dochází k dramatickému zhoršení příznaků, je nutná hospitalizace na jednotce intenzivní péče (JIP). Krize může být vyvolána systémovými infekcemi, léky, které zhoršují stav myastenie, nebo snížením dávky imunosupresivní terapie. Typicky začíná myastenie změnami v očních svalech, jako je ptóza, a postupně se šíří na další svaly obličeje a končetin. Výraznou charakteristikou je, že neurologické vyšetření neodhalí ztrátu svalového tonu, reflexů ani senzitivity.

Diagnóza myasthenia gravis je potvrzena přítomností protilátek proti acetylcholinovým receptorům, přičemž u některých pacientů mohou být přítomny protilátky proti jiné cílové struktuře, jako je tyrosinkináza. Test s edrofoniem může pomoci potvrdit diagnózu, pokud je pozorováno zlepšení svalové síly po podání tohoto léku. Léčba zahrnuje plazmaferézu, intravenózní imunoglobuliny (IVIG), kortikosteroidy, a v některých případech chirurgické odstranění thymomu.

Onemocnění předních rohových buněk, jako je amyotrofická laterální skleróza (ALS), je další vážnou neurodegenerativní poruchou, která vede k postupnému zhoršování motorických funkcí. Tento stav je obvykle sporadický a častěji postihuje muže, přičemž vrchol výskytu nastává mezi 65. a 74. rokem. Typickým projevem je patchová svalová slabost, fascikulace a přítomnost příznaků jak horních, tak dolních motorických neuronů. V pozdějších fázích onemocnění se zapojují i dýchací svaly, což vede k respiračnímu selhání. Ačkoliv dnes neexistuje léčba, která by výrazně prodloužila přežití, některé léky, jako riluzol, mohou mírně zpomalit progrese onemocnění.

Základní informace o výše uvedených poruchách pomáhají lékařům včas rozpoznat a správně diagnostikovat stavy, které mohou vést k paralýzám a jiným závažným neuromuskulárním problémům. Včasná diagnostika a správná léčba jsou klíčové pro zlepšení prognózy pacientů a pro jejich následné zotavení.

Jak diagnostikovat a léčit masivní hemoptýzu: Praktické přístupy

Masivní hemoptýza představuje klinický stav, který vyžaduje okamžitou diagnostiku a ošetření. Příčina tohoto stavu může být různorodá a zahrnovat jak respirační, tak i jiné systémové patologické procesy. Z tohoto důvodu je klíčové mít přehled o tom, jak správně lokalizovat zdroj krvácení a jaká opatření je nutné přijmout, aby se předešlo fatálním komplikacím. Diagnostika začíná identifikací místa krvácení, následně se provádí fyzické vyšetření a vyšetření, které pomáhají určovat etiologii.

Diagnostika a lokalizace krvácení

Prvním krokem při diagnostice hemoptýzy je zjistit, zda je krvácení z dýchacího ústrojí, nosohltanu nebo gastrointestinálního traktu. Podrobné anamnestické údaje od pacienta jsou v 50 % případů schopny správně identifikovat zdroj krvácení. Hemoptýza je charakterizována kašlem se pěnivým sputem, které je alkalické, zatímco hemateméza je často spojena s nevolností a zvracením a její pH je kyselé. Epistaxe bývá obvykle traumatického původu a její lokalizaci lze ověřit přední rhinoskopií a vyšetřením orofaryngu. Je však důležité mít na paměti, že aspirace nebo polykání krve může komplikovat počáteční diagnostiku.

Pokud je na rentgenovém snímku hrudníku nebo CT zjištěna zřejmá léze, může to pomoci lokalizovat místo krvácení. Uvědomte si však, že infiltrace plic může být způsobena nasátou krví. Kolem 90 % případů masivní hemoptýzy je způsobeno krvácením z vysokotlakého bronchálního oběhu, zejména z bronchiálních arterií. Vzhledem k variabilitám v anatomii bronchálních tepen, které mohou být důležité při diagnostických výkonech, je nezbytné mít dobrou znalost jejich normální struktury i variant.

Zajištění dýchacích cest

Pokud je krvácení masivní, je nutné nejprve zajistit dýchací cesty. V případě výrazného a difúzního endobronchiálního krvácení je vhodné intubovat pacienta jednorázovým endotracheálním tubusem o dostatečné velikosti (8.0), což usnadní provedení bronchoskopie. Intubace může poskytnout okamžitou kontrolu dýchacích cest, umožnit dostatečné odsávání a provedení diagnostické a terapeutické fiberoptické bronchoskopie. V případech, kdy není k dispozici dvoukanálový endotracheální tubus, lze použít i tubus jednorázový, který je zaveden do zdravé strany plic.

Pokud je krvácení lokalizováno na jedné straně plic, může být užitečné zavedení dvoukanálového tubusu, který umožňuje oddělenou ventilaci plic. Mějte však na paměti, že dvoukanálové trubice jsou náročné na správnou správu a jsou náchylné k ucpání krevními sraženinami, což může ztížit použití bronchoskopu dostatečné velikosti pro účinné zobrazení během hygienických procedur. I v takovém případě může být možné potvrdit polohu trubice pomocí fiberbronchoskopu, ale riziko dislokace trubice je stále přítomno.

Podpora oběhu

Všichni pacienti s masivní hemoptýzou by měli být přijati na jednotku intenzivní péče, kde je třeba nepřetržitě sledovat životní funkce. Pro monitorování krevního tlaku je doporučeno zavedení arteriální linky, zatímco pro zajištění dostatečné intravenózní podpory by měly být zavedeny dvě velkokapacitní intravenózní jehly nebo centrální žilní katétr. Pokud se stav pacienta rychle zhoršuje, je nutné zahájit transfúzi O-pozitivní krve (u žen v reprodukčním věku O-negativní), dokud není určena krevní skupina a provedené zkřížené zkoušky. V mezičase by mělo být provedeno stanovení krevní skupiny, kompatibilita a žádost o jednotky červených krvinek podle potřeby.

Empirická antibiotická terapie a podpora hemostázy

U pacientů s hemoptyzou je užitečné zahájit empirickou antibiotickou terapii, neboť tento stav je často spojen s respiračními infekcemi. Dále je třeba udržet pacienta na lačno, aby se zabránilo bronchoaspiraci a usnadnila se realizace urgentních vyšetření jako bronchoskopie, CT nebo angiogram. Antifibrinolytika, jako aminokaprová kyselina nebo tranexamová kyselina, mohou být užitečná, neboť inhibují proces rozpouštění sraženin, čímž dochází k omezení krvácení.

Dále je nutné monitorovat koagulační profil a počet trombocytů a v případě potřeby provést jejich náhradu. K zastavení kašle je doporučeno podávat antitusika, přičemž fyzioterapie hrudníku by měla být v tomto období přísně zakázána.

Konečná diagnostika a etiologie

Při diagnostice příčiny masivní hemoptýzy by měla být provedena podrobná anamnéza a fyzické vyšetření s cílem identifikovat možné příčiny tohoto stavu. Mezi nejčastější příčiny patří aktivní nebo přetrvávající tuberkulóza, bronchiektázie, plicní aspergilóza, bronchogenní karcinom, mitrální stenóza, koagulopatie, cizí tělesa, trauma, vaskulitidy nebo plicní embolie. Při vyšetření by měl lékař věnovat pozornost konkrétním příznakům, které mohou naznačovat určitou diagnózu, například digitální klubíčka (u bronchiektázií nebo plicního karcinomu), stridor (u tracheálních tumorů nebo cizích těles), aphtózní vředy (u Behcetovy choroby) nebo purpura a ekchymózy (u koagulačních poruch).

K určení přesné příčiny krvácení je třeba provést důkladná vyšetření, mezi které patří krevní testy, RTG hrudníku, bronchoskopie, vyšetření sputum a pokročilá zobrazovací vyšetření, jako je CT angiografie.

Jak efektivně zvládnout intubaci při obtížném dýchacím cestách: Klinické doporučení a techniky

Při intubaci u pacientů s obtížnými dýchacími cestami je klíčové použít správnou farmakologickou a technickou podporu, která minimalizuje riziko peri-intubačních komplikací. Mezi doporučené techniky patří modifikovaná metoda rychlé sekvence intubace (RSI), použití rychle působících sedativ a hypnotik, neuromuskulárních blokátorů a jemné ventilace pomocí masky. Tato kombinace poskytuje potřebnou stabilitu během intubace a chrání pacienta před hypoxií a traumatem dýchacích cest.

Před samotnou intubací je nezbytné zajistit adekvátní oxygenaci pacienta, zejména u hypoxických jedinců. Pokračování v apnoické oxygenaci (pomocí nosní oxygenace s průtokem 15 L/min nebo HFNO) je zásadní během pokusů o intubaci. Při maskové ventilaci je důležité udržovat dostatečný vzestup hrudníku, což lze zajistit pevným uchopením masky oběma rukama, pokud ventilace není snadná. Během laryngoskopie by měl být laryngoskop držení v levé ruce, přičemž pravou rukou je potřeba otevřít ústa pacienta a jemně pohybovat jazykem. V případě přímé laryngoskopie (DL) se laryngoskop vkládá zprava a postupuje vlevo, přičemž se jazyk posouvá směrem k levé straně. Jakmile je vidět epiglottis, vloží se zahnutý list do valleculy a laryngoskop se posune vpřed a nahoru, aby byl vidět glotis. Poté se tracheální trubice zavede pod přímým vizuálním vedením.

Při použití videolaryngoskopie (VL) je důležité vložit nástroj centrálně pod přímým zrakem, než přejít na obrazovku, aby nedošlo k traumatu dýchacích cest. Videolaryngoskopie je preferovaným nástrojem pro intubaci, protože výrazně zvyšuje pravděpodobnost úspěšné intubace při prvním pokusu. Při nasální intubaci je potřeba nejprve použít nosní vazokonstrikční látky a lubrikanty a k vedení trubice lze použít Magillovy kleště. Nicméně, u kriticky nemocných pacientů by měla být nasální intubace co nejvíce omezena, vzhledem k riziku sinusitidy.

Pokud je to nutné, může být použita optimální manipulace s laryngeálním vnějším tlakem (OELM) k dosažení lepšího přehledu během laryngoskopie. Použití styletu nebo bougie při první intubační pokusu zvyšuje šanci na úspěšnou intubaci při prvním pokusu. Po úspěšné intubaci je nutné dostatečně nafouknout manžetu tracheální trubice, aby se předešlo únikům během ventilace, ale zároveň je nutné vyvarovat se jejího přílišného nafouknutí.

Při použití crikoidního tlaku, pokud je to nezbytné, by měl být tlak uvolněn, pokud brání vizualizaci glottis. To by mělo být provedeno co nejdříve po intubaci, nafouknutí manžety a potvrzení umístění trubice.

Poté, co je tracheální trubice umístěna, je nezbytné ověřit její správnou polohu. Zlatým standardem pro potvrzení správného umístění trubice je měření end-tidal CO2 pomocí přenosného kapnografu. Pokud je tento test nejednoznačný, je možné ověřit polohu trubice přímou vizualizací nebo bronchoskopií. V ideálním případě by měla být trubice umístěna 2,5–4 cm nad karinou, což je potřeba potvrdit jak auskultací, tak kontrolou bilaterálního roztažení plic. Fixace trubice je nezbytná, aby nedošlo k jejímu posunu, a to pomocí dvěma páskami nebo komerčního fixátoru trubice.

Při komplikacích po intubaci, jako je esofageální nebo endobronchiální intubace, je nutné rychle rozpoznat a řešit tyto situace, aby se předešlo život ohrožujícím komplikacím, jako je pneumotorax nebo atelectáza. Dalšími problémy, které mohou nastat, jsou krvácení, aspirace žaludečního obsahu a kardiovaskulární nestabilita, která může být řízena pomocí vazopresorů a tekutin.

Po intubaci je kladeno důraz na sledování hemodynamické stability pacienta. V případě, že pacient vykazuje známky hemodynamické nestability, mělo by být provedeno kontinuální monitorování invazivního krevního tlaku a zajištění centrální žilní přístupu. V případě potřeby je možné pokračovat v sedaci, aby se minimalizovalo riziko náhodného extubačního výstupu a neúplné anestézie.

Pro správnou péči o intubační trubici je důležité pravidelně sledovat její pozici a tlak manžety. Tento přístup snižuje výskyt komplikací, jako jsou náhodné extubace, blokády trubice nebo nozokomiální pneumonie. Zajištění odpovídající ventilace a monitorování pacienta po intubaci je klíčové pro zajištění pozitivního klinického výsledku.

Jaký je vztah mezi umělcem a politikem podle Lenina?
Proč by měl být každý z nás připraven převzít zodpovědnost?
It sounds like you're carrying a lot right now, but you don't have to go through this alone. You can find supportive resources here
Jak ovlivňuje šum v optických přijímačích?