Jak anatomické orientační body na mediální ploše mozku pomáhají v neurochirurgii?

Isthmus představuje mediální hranici laterálního komorového atria a je považován za neeloquentní oblast, kterou lze využít jako chirurgický přístup k atriu mozkové komory. V zadní části je cingulární rýha rozdělena na marginální větev a subparietální rýhu. Marginální větev, orientovaná směrem nahoru, napomáhá anatomicky lokalizovat struktury na mediální ploše mozku tím, že vytváří zářez v postcentrálním gyru. Tento referenční bod umožňuje identifikaci centrální rýhy, precentrálního gyru a mediální části superiorního frontálního gyru.

Precentrální a postcentrální gyrus na mediální ploše mozku tvoří paracentrální lobulus, který je zepředu ohraničen paracentrální rýhou, zezadu marginální větví cingulární rýhy a zespodu samotnou cingulární rýhou. Za paracentrálním lobulem leží kvadrangulární neboli precuneus lobus, který je zepředu ohraničen marginální větví cingulární rýhy, zespodu subparietální rýhou a zezadu parieto-okcipitální rýhou, která vyznačuje zadní hranici parietálního laloku.

Mediální plocha okcipitálního laloku je charakteristická dvěma klíčovými rýhami: parieto-okcipitální a calcarinní. Calcarinní rýha začíná pod spleniem corpus callosum a směřuje k okcipitálnímu pólu. Během svého průběhu je rozdělena parieto-okcipitální rýhou na přední část, která je neeloquentní, a zadní část, která je součástí primární zrakové oblasti. Trajektorie calcarinní rýhy může být při operacích využita jako orientační bod pro přístup do cisterny lamina quadrigemina a zadní části mozkového kmene.

Mezi parieto-okcipitální a calcarinní rýhou se nachází cuneus, neboli cuneiformní lalok. Lingvální gyrus leží pod calcarinní rýhou.

Na mediální ploše temporálního laloku vystupuje parahippokampální gyrus, který je v kontinuitě s isthmem cingulárního gyru. Tento gyrus je nahoře ohraničen hippocampální rýhou a dole kolaterální rýhou. Přední ohyb parahippokampálního gyru se nazývá uncus a má pyramídovitý tvar, rozdělený na tři části, z nichž každá má důležité anatomické vztahy: přední část kryje amygdaloidní těleso, apex je orientován mediálně a je ve vztahu k oculomotorickému nervu, zadní část překrývá hlavu hippocampu.

Na bazální ploše mozku je třeba začít identifikací olfaktorické rýhy, která leží nad čichem bulbem a traktem. Olfaktorická rýha je umístěna mediálně v přímém gyru a laterálně v orbitálních gyrech. Přímý gyrus má lineární tvar a leží na sítnici etmoidní kosti, zatímco orbitální gyry mají konkávní tvar a spočívají na stropu orbity. Olfaktorický nerv je projekcí telencefala, která se táhne podél čichového bulbu a traktu. Trakt se rozdvojuje na mediální a laterální olfaktorické pruhy, které jsou kryty olfaktorickou rýhou.

Přímý gyrus je v kontinuitě s superiorním frontálním gyrem a spojuje bazální a mediální plochy mozku. Orbitální gyry jsou rozděleny olfaktorickou rýhou na čtyři segmenty — laterální, mediální, přední a zadní, přičemž orbitální rýha vytváří tvar písmene „H“. Mediální orbitální gyrus je oddělen od přímého gyru právě olfaktorickou rýhou, zatímco laterální orbitální gyrus přechází na laterální plochu mozku jako orbitální část inferiorního frontálního gyru.

Bazální plocha temporálního laloku zahrnuje dvě podélné rýhy — temporo-okcipitální a kolaterální — které vymezují tři gyry: laterální temporo-okcipitální, mediální temporo-okcipitální (fusiformní) a parahippokampální. Kolaterální rýha je nejmediálnější na bazální ploše temporálního laloku, pokračuje dozadu jako rhinalní gyrus a tvoří laterální hranici parahippokampálního gyru, jenž zaujímá přechodovou oblast mezi bazální a mediální plochou temporálního laloku. Přední ohyb parahippokampálního gyru (uncus) je rozdělen rhinalním zářezem, který odděluje jeho přední hranici od temporálního pólu. Temporo-okcipitální rýha leží laterálně od kolaterální rýhy a odděluje mediální a laterální temporo-okcipitální gyrus. V místě spojení těchto dvou rýh vzniká fusiformní gyrus, který díky svému vřetenovitému tvaru získal svůj název. Laterální okcipitotemporální gyrus pak pokračuje laterálně do inferiorní temporální rýhy, která umožňuje komunikaci mezi bazální a laterální plochou mozku.

Kromě popisu těchto struktur je třeba zdůraznit význam jejich znalosti pro neurochirurgickou praxi, zejména při plánování přístupu a minimalizaci rizika poškození funkčních oblastí. Detaily o vztazích jednotlivých gyrů a rýh, stejně jako vazby na nervové struktury a cévy, jsou nezbytné pro bezpečné provádění operací, které zahrnují i oblasti označované jako „neeloquentní“. Přesné anatomické porozumění umožňuje chirurgům orientovat se v komplikované morfologii mozkové kůry a optimálně využít přístupy, které minimalizují riziko poškození kognitivních či motorických funkcí.

Jak se zrodila mikroneurochirurgie a kdo položil její základy?

Po návratu do Curychu v roce 1967 začal Yaşargil rozvíjet experimentální techniky intrakraniální mikrovaskulární chirurgie v laboratoři Ústavu pro výzkum mozku pod vedením profesora Akerta. V následujících letech zde nejen prohluboval vlastní výzkum, ale také vedl školení pro zahraniční kolegy. Prvotní podmínky byly improvizované – laboratoř se nacházela v oddělení všeobecné chirurgie a zařízení byla minimální. Navzdory tomu Yaşargil neúnavně předával své znalosti a zkušenosti, čímž přispíval k šíření mikroneurochirurgie po celém světě.

V roce 1972 byla tato laboratoř přetvořena v moderní výzkumné a výukové centrum. Zahrnovala čtyři místnosti vybavené osmi operačními mikroskopy Zeiss OPMI II, jejichž nákup Yaşargil sám financoval částkou kolem 5000 dolarů. Mezi lety 1967 až 1992 zde prošlo výcvikem přibližně 3000 chirurgů z různých oborů, kteří získali přímý přístup k technikám a nástrojům mikroneurochirurgie.

Yaşargil navíc zásadním způsobem přispěl ke konstrukci nových chirurgických nástrojů. Mezi jeho inovace patří

Jaké techniky a lidé stáli za vznikem nejvýznamnějšího neuroanatomického výzkumného centra?

Laboratorní rutinní činnost v Rhotonově laboratoři se opírala o pečlivou a systematickou přípravu anatomických preparátů, v nichž hrají klíčovou roli jak fellows, tedy výzkumní lékaři v pokročilém výcviku, tak i laboranti, ilustrátoři a technický personál. Základní metodou práce byla fixace hlav formalinem bezprostředně po pitvě, což zajišťovalo konzervaci mozkových struktur ve stavu co nejblíže přirozenému. Takto ošetřené preparáty byly dále upravovány za účelem zvýraznění cévního systému pomocí cévní kolorace – techniky, která se během let stala jedním ze základních kamenů mikroneurochirurgického výzkumu.

Do arteriálního systému – konkrétně karotických a vertebrálních tepen – se aplikoval červený akrylát nebo latex, zatímco při studiu žilního systému, a zejména mozkových komor, se barvivo aplikovalo do vnitřní jugulární žíly. Tento přístup umožnil dosáhnout výjimečné vizualizace cévních struktur a vedl k vývoji disekčních metod, které zcela redefinovaly standardy neurochirurgické anatomie. Kombinace přesnosti, důslednosti a estetiky v preparaci přinesla laboratoři světovou proslulost a stala se důvodem, proč do ní začali přicházet neurochirurgové z celého světa.

V Rhotonově laboratoři se ale nejednalo pouze o výzkum. Její pedagogická mise byla stejně důležitá. Pravidelně se zde konaly mikroneurochirurgické kurzy, kde studenti z různých kontinentů mohli sledovat a osvojit si techniky, které byly prezentovány s až renesančním důrazem na detail. Rhoton ostatně své fellows s oblibou přirovnával k Michelangelům a da Vincimu – nejen kvůli jejich dovednostem, ale i kvůli úsilí o spojení umění a vědy.

Kromě preparátů a obrazové dokumentace vznikaly i výjimečné ilustrace, které přesahovaly běžnou lékařskou grafiku. Díky kombinaci ruční kresby a později počítačové grafiky se laboratoři podařilo vytvořit vizuální jazyk, který zásadním způsobem ovlivnil medicínskou edukaci. To potvrzuje i skutečnost, že Rhotonovy ilustrace zdobily titulní strany prestižních časopisů, včetně jedenácti čísel Journal of Neurosurgery.

Vliv laboratoře se projevil také ve vývoji nových klasifikací. Například segmentace intradurální části vnitřní karotidy na tři jasně definované úseky se stala standardizovaným modelem v neurochirurgickém plánování. To ukazuje, že přínos této instituce není jen historický, ale i trvale aktuální. Všechny tyto inovace byly možné díky filozofii neustálého zpochybňování zažitých schémat a snaze nalézt přesnější, funkčnější a bezpečnější přístupy v oblasti neurochirurgie.

Je důležité pochopit, že technická brilance laboratoře nevznikla z ničeho. Byla výsledkem soustavné práce, mezinárodní spolupráce, ochoty sdílet znalosti a ochoty investovat roky života do jediného cíle – poznat lidský mozek nejen jako objekt vědy, ale jako krajinu, kterou lze zobrazit, pochopit a bezpečně navigovat. Tato kombinace vědecké poctivosti, umělecké preciznosti a chirurgické kompetence z Rhotonovy laboratoře učinila místo, které formovalo generace neurochirurgů.