Jak správně řídit riziko krvácení u pacientů s cirhózou jater při invazivních zákrocích?

Při léčbě pacientů s cirhózou jater je zásadní správně řídit krvácení, což je jeden z největších problémů v této oblasti. V minulosti byla invazivní procedura považována za rizikovou kvůli vysoké pravděpodobnosti krvácení, ale současné studie ukazují, že riziko závažného krvácení při běžných zákrocích, jako je paracentéza nebo zubní extrakce, je velmi nízké. Ve skutečnosti, u více než 3000 provedených zákroků, bylo riziko těžkého krvácení méně než 1 %. Tato zjištění mění pohled na preventivní opatření, která se dříve aplikovala rutinně, a zdůrazňují potřebu revize tradičních přístupů k léčbě těchto pacientů.

Tradiční profylaktické podávání krevních složek, jako je čerstvě zmrazená plazma (FFP) nebo koncentráty destiček, je v současnosti silně zpochybňováno. Současné doporučení, které vycházejí z rozsáhlých studií, naznačují, že podání těchto produktů před invazivními zákroky není efektivní a může dokonce škodit. Například, i když FFP může do jisté míry zlepšit hladiny koagulačních faktorů, nevedou k reálnému zlepšení hemostázy, protože zároveň přinášejí jak prokoagulační, tak antikoagulační látky. Tato nesourodá kombinace neovlivňuje celkový hemostatický status, který zůstává nezměněn, a to navzdory zlepšení jednotlivých koagulačních faktorů. Dále, podání FFP nebo koncentrátů destiček vede k přetížení objemu, což může zhoršit portální hypertenzi a tím i krvácení.

Dalším problémem je, že transfúze krevních produktů u pacientů s jaterními chorobami zvyšuje riziko transfuzních komplikací. Například pacienti s cirhózou mají vyšší riziko vzniku transfuzní akutní plicní injurie a některé studie naznačují, že transfúze destiček může zhoršit imunitní dysfunkci u těchto pacientů. Také je nutné vzít v úvahu vysoké náklady na transfúzní terapii, které v některých případech nejsou adekvátní vzhledem k omezeným přínosům.

Riziko krvácení může být zvýšeno i přítomností komorbidit, zejména renálního selhání a infekcí. Tyto stavy vedou k dalším změnám hemostázy, které mohou přispět k hypokoagulabilitě a tím ke zvýšení rizika krvácení. Optimální léčba těchto komorbidit před plánovanými zákroky je nezbytná pro prevenci nežádoucích komplikací.

Významným faktorem, který se týká pacientů s cirhózou, je také riziko vzniku intravaskulárních nebo intrahepatických trombů, které mohou zhoršit funkci jater a dalších orgánů. V některých případech může podávání trombopoetických receptorových agonistů zlepšit počet destiček, ale dosavadní randomizované studie neprokázaly významný vliv na snížení rizika krvácení při zákrocích. Tento přístup tedy zůstává spíše nejasný, dokud nebudou k dispozici konkrétnější důkazy.

Jak zvládat krvácení u pacientů užívajících antitrombotickou léčbu?

Při léčbě pacientů užívajících antitrombotika, jako jsou inhibitory P2Y12 receptoru nebo aspirin, se v klinické praxi setkáváme s různými výzvami týkajícími se řízení krvácení a prevenci komplikací. V případě intracerebrálních krvácení (ICH) během léčby těmito látkami existují doporučení pro použití desmopressinu, což je syntetický analog vazopresinu, jakožto jedné z možností pro zvrácení účinků antitrombotik, zejména pokud je u pacienta naplánována neurochirurgická operace. Tato léčba však vyžaduje pozornost a přesné stanovení indikací, jelikož klinická praxe zatím není dostatečně podpořena robustními randomizovanými studiemi.

Kromě desmopressinu se v současnosti diskutují další metody, jako je transfúze trombocytů, která může být podána samostatně nebo v kombinaci s desmopressinem. Tato strategie je doporučována zejména při závažném traumatickém krvácení u pacientů užívajících antitrombotika. Je však třeba zdůraznit, že potřeba dalších výzkumů v oblasti reverzace účinků P2Y12 inhibitorů je stále aktuální, zejména při výskytu těžkého krvácení.

Jedním z nových směrů ve výzkumu je použití bentracimabu, specifického antidota pro ticagrelor, které se nachází ve pokročilé fázi vývoje. Tento monoklonální protilátkový přípravek se váže na cirkulující ticagrelor a jeho aktivní metabolity s 100krát vyšší afinitou než samotný ticagrelor k P2Y12 receptoru. I když tento produkt není zatím schválen pro klinické použití, jeho potenciál v rámci přípravy na chirurgické zákroky a zvládání těžkých krvácení u pacientů užívajících ticagrelor je značný. Kromě toho jsou stále zkoumány další metody, jako je hemadsorpce, kdy je pacientova krev procházející sorbentem využívána k selektivnímu odstranění specifických molekul z oběhu, což v některých studiích vedlo k výraznému poklesu hladiny ticagreloru.

Další možností pro zlepšení hemostázy jsou koncentráty rekombinantního FVIIa, fibrinogenu nebo FXIII, které byly použity v několika izolovaných případech, přičemž výsledky jsou rozporuplné. Například ve zprávě o jednom případu nebyly u pacienta podstupujícího neurochirurgii žádné krvácivé komplikace po infuzi rFVIIa při současném užívání ticagreloru. Nicméně použití těchto koncentrátů vyvolává obavy o riziko trombóz, které může vzniknout, pokud jsou podávány pacientům s čerstvým kardiovaskulárním eventem.

Léčba pacientů užívajících antitrombotika je tedy stále velmi komplexní a vyžaduje pečlivé zvážení různých rizik, včetně hemoragických a trombotických komplikací. Pokroky ve vývoji nových reverzačních látek a nástrojů pro predikci rizik, jako je použití strojového učení pro analýzu jednotlivých pacientů, mohou v budoucnu pomoci zlepšit výsledky léčby a snížit nebezpečí spojená s antitrombotickou terapií.

Pacient, který užívá antitrombotika, ať už jde o aspirin nebo inhibitory P2Y12, musí být pečlivě monitorován, zejména pokud je plánována chirurgická intervence. Tato terapeutická opatření musí být vyvažována potřebou prevence kardiovaskulárních příhod a zároveň minimalizovat riziko krvácení. K tomu je nezbytné zvážit nejen samotnou antitrombotickou léčbu, ale také specifika pacientova stavu, časový odstup od předchozích kardiovaskulárních příhod, typ operace a další faktory, které mohou ovlivnit jak účinnost, tak bezpečnost léčby.