Prvním krokem v hodnocení pacientů s traumatickým poškozením mozku (TBI) je komplexní neurologické vyšetření doplněné o odpovídající neurozobrazovací metody. Tyto základní postupy představují nejspolehlivější a prakticky nejdostupnější nástroje v rukou intenzivistů, umožňující odhadnout rozsah primárního poškození mozku. V klinické praxi se běžně využívají škály jako Glasgow Coma Scale (GCS) a Full Outline of UnResponsiveness (FOUR), spolu s pečlivým vyšetřením zornic – jejich velikosti, symetrie a reakce na světlo.

Nejčastěji užívanou zobrazovací metodou je neinvazivní počítačová tomografie (NCCT) mozku, která slouží k rychlému zachycení traumatických změn, jako jsou subarachnoidální krvácení, epidurální nebo subdurální hematomy, parenchymové kontuze či difúzní axonální poranění. V situacích, kdy nálezy na CT nevysvětlují klinický obraz, přichází na řadu magnetická rezonance (MRI), která umožňuje detailnější posouzení zejména axonálních lézí či ischemických změn. Zobrazování má zásadní roli také při monitorování sekundárních poškození mozku, jakými jsou mozkový edém, posun střední čáry či hypoxicko-ischemické změny.

Kritickým parametrem v managementu TBI je monitorování nitrolebního tlaku (ICP). Zvýšený ICP snižuje perfuzní tlak mozku (CPP), což vede k riziku ischemie a mozkové herniace. Podle pokynů Brain Trauma Foundation (BTF) jsou indikace k monitorování ICP jasně vymezeny, mezi nejvýznamnější patří GCS pod 8, abnormální nález na vstupním CT, případně přítomnost alespoň dvou rizikových faktorů u pacientů s normálním CT (věk nad 40 let, motorické posturing, systolický tlak pod 90 mmHg). Terapie je indikována při hodnotách ICP přesahujících 22 mmHg, avšak tato hranice nemusí být univerzálně aplikovatelná u všech pacientů.

Monitorování ICP lze provádět invazivně i neinvazivně. Zlatým standardem je zavedení externího ventrikulárního drénu (EVD), který umožňuje nejen přesné měření tlaku, ale i odvod cerebrospinální tekutiny při refrakterním zvýšení ICP. Alternativou jsou intraparenchymální monitory založené na různých technologiích (strunový, vláknový, pneumatický), které jsou méně náchylné k infekcím a komplikacím a často lépe využitelné u mladých pacientů s edematózním mozkem, kde jsou komory ventriklů zúžené. Nevýhodou těchto přístrojů jsou vyšší náklady, nemožnost kalibrace za chodu a drift měření v dlouhodobém horizontu.

Důležitou informací, kterou invazivní monitorování poskytuje, je nejen absolutní hodnota ICP, ale také tvar tlakové vlny. Tři charakteristické vrcholy – P1 (perkusní vlna), P2 (tidální vlna) a P3 (dikrotní vlna) – nám umožňují hodnotit mozkovou komplianci. Zklenutí vlny P2 naznačuje sníženou komplianci, zatímco přítomnost vysokých a dlouhotrvajících Lundberg A vln varuje před nebezpečím mozkové herniace.

Neinvazivní metody pro odhad ICP zahrnují ultrazvukové měření průměru optického nervového pouzdra (ONSD), které odráží zvýšený tlak prostřednictvím nahromadění tekutiny v oblasti optického nervu. Hodnota větší než 6 mm je silným prediktorem ICP nad 20 mmHg. Dalším nástrojem je transkraniální doppler (TCD), který zjišťuje změny v mozkovém průtoku krve, jež korelují se zvýšeným ICP – například zvýšená pulzatilita, oscilující průtok nebo dokonce arteriální zastavení průtoku. TCD rovněž pomáhá identifikovat hyperperfúzní stavy spojené s poruchou autoregulace.

Kvantiativní pupillometrie se ukazuje jako slibný doplněk monitorování ICP, neboť umožňuje objektivní a opakované vyšetření reflexů zornic, které jsou při vysokém ICP často snížené (neurologický pupillární index pod 3).

Monitorování mozkové oxygenace představuje nezbytný doplněk, protože ICP a CBF samy o sobě nemusí plně reflektovat stav okysličení mozku. Včasné zachycení ischemických změn, dokud je mozková tkáň stále zachránitelná, je zásadní. K dispozici jsou jak invazivní metody (sledování saturace žilní krve v jugulárním bulbu, měření parciálního tlaku kyslíku v mozkové tkáni), tak neinvazivní techniky jako NIRS (spektrální analýza v blízkém infračerveném pásmu).

Základní princip monitorování saturace žilní krve v jugulárním bulbu spočívá v posouzení rovnováhy mezi spotřebou kyslíku mozku (CMRO2) a jeho dodávkou, ovlivněnou mozkovým průtokem a arteriálním okysličením. Pro správné vyhodnocení je důležité chápat, že cerebrální okysličení závisí nejen na perfuzi a krevním tlaku, ale také na komplexních autoregulačních mechanismech a stavu hemoglobinu.

Je nezbytné si uvědomit, že každý pacient s TBI je unikátní, a proto musí být multimodální neuromonitorování přizpůsobeno individuálním podmínkám a dostupným prostředkům na jednotce intenzivní péče. Kombinace invazivních a neinvazivních technik umožňuje nejen včasnou diagnostiku a terapii, ale také sledování dynamiky změn, které mohou ovlivnit celkovou prognózu.

Jak správně diagnostikovat a léčit akutní selhání ledvin?

Akutní selhání ledvin (AKI) je stav, který může být nebezpečný pro pacienta a vyžaduje rychlou diagnostiku a správný terapeutický přístup. Abychom správně zvládli tuto situaci, je nezbytné pochopit, jaké faktory mohou k AKI vést, jaké metody diagnostiky jsou k dispozici a jak se tato porucha léčí. Tento proces zahrnuje nejen správné sledování laboratorních parametrů, ale i efektivní intervenci na základě konkrétního klinického obrazu pacienta.

Jedním z klíčových ukazatelů, kterými se vyhodnocuje funkce ledvin, je poměr močoviny a kreatininu v séru. Normálně se pohybuje v poměru 10:1, ale pokud je tento poměr zvýšený, může to indikovat dehydrataci, gastrointestinální krvácení, katabolní stav nebo užívání kortikosteroidů či vysokoproteinové výživy. Naopak, vysoký poměr kreatininu a močoviny je typický pro rhabdomyolýzu, diabetickou ketoacidózu nebo může naznačovat přítomnost chronické nemoci ledvin. V případě podezření na rhabdomyolýzu je nezbytné provést alkalizaci moči, aby pH moči bylo udržováno nad 7.

Dalším důležitým faktorem v léčbě AKI je prevence poškození ledvin způsobeného toxickými látkami. U pacientů s vysokým rizikem je doporučováno podávání N-acetylcystein ve dvoutýdenní dávce 1200 mg dvakrát denně, a to minimálně den před plánovaným kontrastním vyšetřením. Pro kontrastní látky se doporučují nízkosmolární nebo ideálně izosmolární varianty, aby se minimalizovalo riziko poškození ledvin. Je také nezbytné se vyhnout podávání nefrotoxických antibiotik, jako jsou aminoglykosidy, a pokud je jejich použití nevyhnutelné, je lepší volit dávkování jednou denně. Lipidové formy amfotericinu jsou výhodné a intravenózní použití vorikonazolu je třeba omezit kvůli riziku nefrotoxicity, která může být způsobena obsahem β-cyklodextrinu v tomto léku.

Při diagnostice akutního selhání ledvin se používají různé algoritmy, přičemž RIFLE, AKIN a KDIGO jsou nejčastěji využívané metody pro identifikaci a stanovení stupně závažnosti tohoto stavu. Všechny tyto algoritmy se zaměřují na změny v sérovém kreatininu a objemu moči během určitého časového období. Pro identifikaci poškození ledvin je klíčový nárůst kreatininu o ≥0,3 mg/dL během 48 hodin nebo pokles vylučování moči pod 0,5 mL/kg/h během 6 hodin. Při používání KDIGO kritérií se používá několik stadií poškození ledvin. V prvním stadiu je zvýšení sérového kreatininu o 1,5 až 1,9krát oproti výchozímu stavu, nebo nárůst o ≥0,3 mg/dL. Ve druhém stadiu se kreatinin zvyšuje o 2 až 2,9krát, a ve třetím stadiu dochází k nárůstu kreatininu o 3krát nebo více, nebo k poklesu výdeje moči na <0,3 mL/kg/h po dobu ≥24 hodin.

V případě pokročilého selhání ledvin je zásadní začít zvažovat použití náhradní léčby ledvin, což může zahrnovat dialýzu. Nejdůležitější je ale včasná identifikace stavu a promptní konzultace s nefrologem, která může výrazně zlepšit prognózu pacienta.

Důležitou součástí diagnostiky jsou také laboratorní biomarkery, jako jsou NGAL nebo TIMP2/IGFBP7, které mohou pomoci včas odhalit akutní poškození ledvin. Tyto markery jsou užitečné zejména v prvních hodinách po vzniku poškození, kdy ještě není možné spolehlivě diagnostikovat AKI na základě změn v kreatininu nebo výdeji moči.

Kromě standardní léčby je kladeno důraz i na prevenci komplikací spojených s akumulací toxických látek nebo nadměrným zadržováním tekutin. Například podávání mannitolu ve vysokých dávkách může vést k osmotické nefropatii, a proto by měl být tento lék podáván s opatrností, a pouze ve vysoce kontrolovaných podmínkách.

Akutní poškození ledvin může být důsledkem různých faktorů a může mít mnoho různých příčin, od metabolických poruch až po infekce nebo mechanické poranění. Úspěšná léčba závisí na včasné diagnóze a cílené terapii zaměřené na základní příčinu stavu. Každý případ je individuální a vyžaduje přizpůsobený přístup.

Jak se vyhnout infekcím spojeným s centrálními venózními katétry (CLABSI) v intenzivní péči?

Centrální venózní katétr (CVC) je neocenitelný nástroj v moderní medicíně, který umožňuje rychlý a efektivní přístup k intravenózní terapii, hemodialýze nebo sledování hemodynamického stavu pacientů v kritickém stavu. Nicméně, jeho použití nese riziko vážných komplikací, mezi které patří infekce, známé jako infekce spojené s centrálním venózním katétrem (CLABSI). Tyto infekce představují závažné nebezpečí pro pacienta, mohou prodloužit hospitalizaci a vést k vyšší morbiditě a mortalitě. Proto je kladeno velké důraz na správné techniky zavedení, údržby a monitorování těchto katétrů, aby se minimalizovalo riziko vzniku infekce.

Infekce spojené s centrálními venózními katétry (CLABSI) vznikají, když se bakterie nebo houby dostanou do krevního oběhu prostřednictvím katétru, který je umístěn v blízkosti velkých cév, jako je horní nebo dolní dutá žíla, nebo v oblasti vnitřní jugulární žíly. Vznik infekce může být způsoben několika mechanismy, jako je migrace kožní flóry z okolí katétru do intravaskulárního prostoru, kontaminace katétru manipulací nebo kontaminace dodávky infuze. V případě dlouhodobého použití katétru (více než 30 dní) je častější kontaminace na úrovni hubice katétru, zatímco u katétrů, které jsou v těle méně než 10 dní, se častěji vyskytuje kontaminace kůží.

Mezi rizikové faktory pro vznik infekce patří několik aspektů. Na straně pacienta to může být oslabená imunita, neutropenie, obezita, podvýživa, dlouhodobá hospitalizace, popáleniny a omezený přístup do žilního systému. Zdravotníci mohou přispět k riziku infekce nedostatečnými aseptickými opatřeními, častou manipulací s katétrem nebo jeho nevhodným uchováváním. Samotné použití katétrů s více lúmeny, špatný materiál nebo nevhodná volba místa zavedení může rovněž zvyšovat riziko vzniku infekce.

Pokud je infekce podezřelá, je nutné co nejdříve provést diagnostiku. Při podezření na CLABSI je důležité provést odběr krve pro kultivaci, přičemž by měl být vzorkován jak katétr, tak periferní venózní vzorek. Pozitivní výsledek z obou míst naznačuje, že infekce skutečně pochází z katétru. Příznaky, jako je horečka, třesavka nebo pokles krevního tlaku, mohou být varovnými signály, že infekce vznikla právě v důsledku katétru. U dětí mladších jednoho roku může být příznakem infekce i apnoe nebo bradykardie.

Jakmile je diagnostikována infekce, je nutné zahájit empirickou antibiotickou terapii. Empirická antibiotika by měla pokrýt jak gram-pozitivní, tak gram-negativní bakterie, včetně Staphylococcus aureus, koagulázu-negativních stafylokoků, enterokoků, Escherichia coli, Pseudomonas a Klebsiella. Při léčbě infekcí spojených s centrálními katétry je často volbou antibiotikum vancomycin, které je účinné proti mnoha gram-pozitivním patogenům. V oblastech s vysokou prevalencí kmenů methicilin-rezistentního Staphylococcus aureus (MRSA) nebo vancomycin-rezistentních enterokoků (VRE) se může preferovat daptomycin.

Mimo terapii samotné infekce je nutné také zvážit riziko dalších komplikací, jako je septická tromboflebitida, endokarditida nebo metastatické infekce. Pro posouzení závažnosti infekce je důležité nejen laboratorní vyšetření, ale také pečlivý klinický dohled nad pacientem.

Další klíčovou součástí prevence je správná údržba katétru, včetně pravidelného monitorování stavu místa zavedení, výměny obvazů a dodržování aseptických zásad při manipulaci. Kromě toho je nutné pravidelně hodnotit potřebu dlouhodobého katétru a v případě, že již není nezbytný, katétr odstranit, čímž se sníží riziko vzniku infekce. Pro prevenci CLABSI je důležitý nejen pečlivý přístup zdravotníků, ale i spolupráce s pacientem a jeho rodinou při zajištění optimální hygieny a dodržování pokynů.

Jak přežívají ptáci a zvířata během zimy a jaké tajemství se skrývá za jejich chováním
Jak substituce ligandů síry ovlivňuje vlastnosti stříbrných nanoklustrů?
Jaký vztah spojuje všechny ženy, které se ponoří do nebezpečné a tajné lásky?
Jak politika strachu ovlivňuje veřejnou politiku a postoje k imigrantům v USA a Evropě?