Jak diagnostikovat a přistupovat k oligurii v intenzivní péči?

Oligurie, definovaná jako výdej moči nižší než 0,5 ml/kg/hodinu, je častým příznakem u kriticky nemocných pacientů a často slouží jako jeden z hlavních ukazatelů akutního selhání ledvin (AKI). Její přítomnost spolu s elevací sérového kreatininu prognosticky zhoršuje klinický výsledek. Přesto není oligurie vždy synonymem AKI – může být důsledkem různých fyziologických a patologických mechanismů. Mezi příčiny oligurie patří pre-renální hypoperfuze ledvin, postrenální obstrukce a intrarenální poškození, ale i neurohumorální reakce vyvolávající sekreci antidiuretického hormonu (ADH).

Důkladná anamnéza je klíčová pro určení okolností vzniku oligurie. Nutno zjistit, zda pacient přijímal adekvátní množství tekutin, zda měl průjem, zvracení nebo krevní ztráty, zda je po operaci a může být hypovolemický, či zda trpí bolestí nebo nevolností stimulující sekreci ADH. U pacientů s diabetem a vyšším věkem je riziko oligurie zvýšené, stejně jako u těch s chronickým srdečním onemocněním, kde nízký srdeční výdej snižuje renální perfuzi a glomerulární filtraci.

Klinické vyšetření zaměřené na zjištění příznaků hypovolémie či srdečního selhání je nepostradatelné. Měření krevního tlaku v různých polohách může odhalit posturální hypotenzi, indikující snížený intravaskulární objem. Vyšetření jugulárních žil pomáhá odhadnout centrální žilní tlak, přičemž je nutné zohlednit možné poruchy jako trikuspidální chlopenní léze nebo perikardiální onemocnění. Poslech srdce a plic i palpace břicha poskytují informace o přítomnosti srdečního selhání, edémů či ascitu.

Point-of-care ultrasonografie (POCUS) představuje rychlý a vysoce efektivní nástroj pro hodnocení příčin oligurie. Zahrnuje posouzení průměru dolní duté žíly a její kolapsibility, odhad kontraktility levé komory, vyhledání B linií v plicích indikujících plicní edém, posouzení pohybu bránice a detekci volných tekutin v tělních dutinách. Vyšetření močového měchýře u nekatetrizovaných pacientů pomůže odhalit retenci moči či obstrukci. Při zjištění překážky odtoku moči je možné zvážit zavedení katétru nebo další urologické intervence, jako je cystoskopie, suprapubická katetrizace či stentování.

Pochopení rozdílu mezi pre-renální, renální a post-renální příčinou oligurie je zásadní. Pre-renální příčiny, jako je hypovolemie, krvácení, gastrointestinální ztráty, nízký srdeční výdej či léky (NSAID, imunosupresiva), vedou k poklesu renální perfuze a sekundární oligurii. Post-renální příčiny zahrnují mechanickou obstrukci močových cest. Intrarenální příčiny jsou často spojeny s poškozením ledvinného parenchymu.

Důležitou součástí hodnocení je také rozlišení oligurie od anurie. Anurie, definovaná jako produkce moči nižší než 50–100 ml za den, je mnohem vzácnější a obvykle signalizuje závažnější poškození nebo kompletní obstrukci odtoku moči.

Pacientova klinická situace je dynamická, a proto je nezbytné pravidelné monitorování, jak objemu moči, tak laboratorních parametrů, včetně sérového kreatininu, močoviny a elektrolytů, což pomáhá sledovat vývoj akutního poškození ledvin a odpověď na léčbu.

Jak efektivně diagnostikovat a léčit masivní hemoptýzu

Masivní hemoptýza, tedy náhlé a rozsáhlé vykašlávání krve, je klinický stav, který vyžaduje okamžitou diagnózu a rychlou léčbu. Správný terapeutický přístup závisí na přesné lokalizaci krvácení, identifikaci jeho příčiny a stabilizaci pacienta. Prvním krokem v diagnostice a léčbě je obvykle provedení zobrazovacích vyšetření, mezi které patří i CT hrudníku. U stabilních pacientů by měl být tento krok proveden před bronchoskopií, s výjimkou situací, kdy hrozí bezprostřední ohrožení života.

K diagnostice a lokalizaci krvácení z plicních cest je základní metodou bronchoskopie. I když flexibilní bronchoskopie je široce používána díky snadnosti provedení na lůžku pacienta, její účinnost v diagnostice příčiny krvácení je omezená a její diagnostická přesnost se pohybuje kolem 50 %. V případech masivní hemoptýzy se doporučuje rigidní bronchoskopie, která umožňuje lepší udržení průchodnosti dýchacích cest a efektivní intervence, zejména pokud jde o léčbu aktivního krvácení.

Po stabilizaci pacienta a kontrolování akutního krvácení je nutné zahájit farmakoterapii. Mezi základní postupy patří podání antibiotik a steroidů, pokud je známá underlying příčina, a korekce koagulačních abnormalit pomocí krevních produktů, jako jsou destičky, čerstvá zmražená plazma a kryoprecipitát. V některých případech může být také indikováno podání tranexamové kyseliny nebo vasopresinu, avšak účinnost některých těchto léčiv není zcela prokázaná.

Pokud je krvácení masivní a nelze ho kontrolovat bronchoskopickými metodami, je na místě zvážit bronchiální arteriální embolizaci (BAE). Tato metoda, která byla klinicky zavedena již v roce 1973, je vysoce efektivní při zajišťování okamžité kontroly krvácení a stabilizaci pacienta. BAE se provádí pomocí angiografie bronchiálních tepen, což umožňuje přesně lokalizovat zdroj krvácení a následně provést embolizaci krevních cév pomocí různých embolizujících materiálů, jako jsou mikrosféry, polyvinylalkoholové částice nebo koagulační lepidla.

Bronchiální arteriální embolizace, přestože je vysoce účinná, není metodou bez rizik. I po úspěšném zákroku může docházet k recidivám krvácení, a to v důsledku opětovného prokrvení ošetřené tepny nebo vzniku nových anastomóz v důsledku progresivního onemocnění. Proto se v případě neúspěchu BAE doporučuje provést opětovnou bronchoskopii a zhodnotit možnost chirurgického řešení, přičemž operace může být indikována i v případě, že jiné metody selhaly nebo nejsou dostupné.

Surgická resekce, ať už segmentektomie, lobektomie nebo pneumonektomie, je v současnosti považována za náhradní metodu, která je obvykle vyhrazena pro případy, kdy není možná bronchiální arteriální embolizace nebo kdy dochází k pokračujícímu krvácení, a to i přes úspěšné provedení BAE. Indikace pro chirurgickou intervenci zahrnují i případy, kdy je příčina krvácení lokalizována a pacient je dostatečně stabilní na to, aby podstoupil operaci.

V některých případech masivní hemoptýzy, například při léčbě pokročilého karcinomu plic, může být indikována endobronchiální brachyterapie. Tato metoda, která spočívá v aplikaci radioaktivního záření přímo do dýchacích cest, může být účinná při léčbě reziduálních nebo recidivujících nádorů, avšak je spojena s riziky, jako je masivní hemoptýza nebo mediastinální píštěle.

Při rozhodování o dalším postupu je nezbytné mít na paměti, že masivní hemoptýza je závažný klinický stav, který vyžaduje rychlou a koordinovanou reakci týmu odborníků. Různé terapeutické metody, jako je bronchoskopie, embolizace nebo chirurgické zákroky, mají své místo v léčbě tohoto stavu, ale vždy je potřeba brát v úvahu celkový stav pacienta, dostupnost potřebné techniky a vyhodnocení příčiny krvácení. Každý krok v léčbě by měl být pečlivě zvážen a měl by odpovídat specifickým potřebám a okolnostem daného případu.

Jaké antibiotické a podpůrné terapie jsou klíčové při léčbě těžké komunitní pneumonie?

U pacientů s rizikovými faktory pro infekci methicilin-rezistentním Staphylococcus aureus (MRSA) je nezbytné přidat linezolid (600 mg IV nebo perorálně každých 12 hodin) nebo vancomycin (15 mg/kg IV každých 12 hodin) s monitorováním hladin léku. Při podezření na Pseudomonas aeruginosa se nasazuje meropenem, aztreonam, cefepim, imipenem nebo piperacilin/tazobaktam v adekvátních dávkách a intervalech. V případě podezření na multirezistentní kmeny se doporučuje ceftazidim/avibaktam či kolistin/polymyxin.

Pacienti s rizikem aspirace, například po cévní mozkové příhodě, při poruchách polykání nebo neurologických onemocněních, by měli dostávat do léčby také metronidazol nebo klindamycin. Antibiotická terapie musí být podávána parenterálně, v dostatečných dávkách a frekvencích, s ohledem na farmakokinetiku a farmakodynamiku jednotlivých preparátů, často i formou kontinuálních či prodloužených infuzí β-laktamových antibiotik. Je důležité dodržovat antibiotickou politiku nemocnice a přizpůsobovat terapii místnímu rezistenci mikroorganismů.

V období chřipkových epidemií je při podezření na virovou etiologii vhodné přidat empiricky antivirotikum, například oseltamivir, pokud není dostupné rychlé PCR vyšetření nebo se čeká na jeho výsledek.

Součástí diagnostického procesu jsou komplexní laboratorní vyšetření. Zvýšený počet bílých krvinek, zejména s neutrofilní dominancí a přítomností nezralých forem, svědčí pro bakteriální infekci. Extrémně vysoký počet leukocytů (>20 000/mm3) nebo leukopenie (<4000/mm3) může naznačovat těžký průběh. Biochemické testy, jako je CRP (při hodnotách nad 100 mg/l signalizující závažný zánět) a prokalcitonin, pomáhají nejen diagnostikovat, ale i řídit délku antibiotické léčby. Součástí je také hodnocení renálních a jaterních funkcí, které jsou klíčové pro správné dávkování a zhodnocení rizikových faktorů. Arteriální krevní plyny a laktát umožňují posouzení perfuze tkání a závažnosti respirační insuficience.

Molekulární metody, zejména PCR, umožňují rychlou identifikaci bakteriálních a virových patogenů z respiračních vzorků a zároveň zjišťují geny rezistence, například mecA u MRSA. Vhodné je nasadit multiplexní PCR při použití nestandardních antibiotik, což zlepšuje cílenost léčby a podporuje antibiotickou stewardship. Moderní technologie jako sekvenování nové generace (NGS) poskytují komplexní analýzu mikrobiálního genomu, virulence a rezistence.

Podpůrná terapie je nezbytná při těžkém průběhu. Pacienti se septickým šokem a multiorgánovým selháním vyžadují léčbu podle mezinárodních doporučení pro sepsi. U nemocných s chronickými plicními onemocněními je vhodné používat aerosolizované bronchodilatátory v adekvátních dávkách. Moderní přístup k respirační insuficienci zahrnuje využití vysokoproudé nazální kanyly (HFNC) nebo non-invazivní ventilace (NIV) u pacientů bez nutnosti okamžité intubace, přičemž přísné monitorování může včas odhalit potřebu invazivní ventilace.

Použití kortikosteroidů u těžké komunitní pneumonie může přinést snížení zánětlivé odpovědi, omezení poškození plic a snížení mortality u pacientů se septickým šokem či vysokým CRP nad 150 mg/l. Kortikosteroidy však nejsou doporučeny u těžké chřipkové pneumonie, u pacientů s Aspergillus pneumonií, tuberkulózou, imunosupresí nebo nekontrolovaným diabetem.

Virová etiologie pneumonie vyžaduje nasazení antivirotik u pacientů pozitivních na chřipkový virus, přičemž léčba není závislá na délce symptomů.

Důležité je si uvědomit, že úspěch léčby závisí nejen na správném výběru antibiotik a podpůrných opatřeních, ale i na rychlé a přesné diagnostice, schopnosti adaptovat terapii podle mikrobiologických výsledků a místních rezistentních vzorců. Kontinuální monitorování klinického stavu, laboratorních parametrů a radiologických změn je klíčové pro úpravu léčby a prevenci komplikací. Významnou roli hraje i multidisciplinární přístup, kdy spolupracují infektologové, pulmonologové, intenzivisté a mikrobiologové.

Jaké jsou preferované metody léčby STEMI a co je důležité vědět o jejich použití?

Pro úspěšné zvládnutí infarktu myokardu s elevací ST segmentu (STEMI) je klíčové rychlé zahájení reperfuzní léčby. Způsob léčby závisí na dostupnosti vhodných zdravotnických zařízení a na časovém okně, během něhož se pacient dostane k potřebné terapii. V ideálním případě je pro léčbu STEMI preferováno primární PCI (perkutánní koronární intervence), avšak existují i alternativy, které jsou relevantní v závislosti na okolnostech a riziku pro pacienta.

Pokud je k dispozici zkušené laboratoř PCI a chirurgická podpora, je invasivní strategie považována za preferovanou. V takovém případě by měl být čas mezi prvním kontaktem s pacientem a ballonem (door-to-balloon time) kratší než 90 minut. Tento čas je rozhodující pro úspěšnost léčby a prognózu pacienta. Vysoké riziko, jak je měřeno pomocí skóre TIMI, kardio- genický šok, nebo přítomnost Killip třídy ≥3, jsou indikátory pro použití invazivní léčby. Mezi kontraindikace fibrinolýzy patří zvýšené riziko krvácení a intrakraniální hypertenze, pozdní příchod pacienta (více než 3 hodiny od vzniku příznaků) a pochyby o diagnóze STEMI.

Pokud je PCI prováděno efektivně a během krátkého časového okna, zejména pokud doba door-to-balloon činí méně než 90 minut, je to nejlepší metodou pro správu STEMI. Výhodou primární angioplastiky je redukce úmrtnosti, snížení rizika reinfarktu, snížení intracerebrálních krvácení a zlepšení perfúze srdečního svalu. Zároveň existuje prokazatelný přínos v prevenci mechanických komplikací, jako je ruptura infarktu. Doporučuje se také použití přístupu přes radiální tepnu, který je spojen s nižší mírou klinických negativních událostí.

Výběr konkrétní terapie závisí i na dalších faktorech, jako je věk pacienta, závažnost onemocnění a čas, který uplynul od vzniku symptomů. Při použití fibrinolytik je nutné pečlivě zvážit riziko intracerebrálních krvácení a dalších komplikací, jako jsou arytmie nebo alergické reakce. Pokud pacient podstoupil fibrinolýzu v nemocnici, která nemá PCI zařízení, měl by být co nejdříve převezen do specializovaného centra pro následnou perkutánní koronární intervenci, pokud je to indikováno.

Další klíčovou součástí léčby STEMI jsou adjunktivní terapie. Nitroglycerin je indikováno pouze u pacientů s trvající bolestí na hrudi, ischemickými příznaky nebo plicním edémem způsobeným selháním levé komory. Dávkování nitroglycerinu by mělo být individuálně přizpůsobeno pacientovu stavu. Beta-blokátory by měly být podávány v prvních 24 hodinách u pacientů, kteří nemají známky srdečního selhání nebo šoku. V případě kontraindikací k beta-blokátorům lze zvolit blokátory kalciového kanálu, i když tyto léky je třeba používat opatrně, zejména u pacientů s poruchami funkce levé komory.

Antikoagulační léčba je nezbytnou součástí léčby STEMI. Nezastupitelnou roli má heparin, zejména u pacientů plánovaných na primární PCI, a v případě očekávané chirurgické intervence (např. koronární bypass). U pacientů, kteří podstoupili fibrinolýzu, může být použito nízkomolekulární hepariny nebo fondaparinux. Další možnosti zahrnují inhibitor glycoproteinu IIb/IIIa, jako je abciximab nebo eptifibatid, které mohou být zváženy v případě vysoce rizikových pacientů nebo v případě komplikací po PCI.

Při výběru léčebné strategie je kladeno důraz na detailní hodnocení stavu pacienta, a to nejen z hlediska časového okna pro terapii, ale i jeho celkového zdravotního stavu a rizika komplikací. Co se týče farmakoterapie, výběr a dávkování by měla vždy provádět zkušená zdravotnická zařízení s cílem optimalizovat účinnost léčby a minimalizovat riziko závažných vedlejších účinků.

Jak minimalizovat úmrtnost při spontánním intracerebrálním krvácení?

U pacientů s cerebelárním krvácením větším než 15 ml, nebo s kompresí mozkového kmene či hydrocefalem, je okamžitá evacuace hematomu účinná při snižování mortality. U pacientů s supratentoriálním intracerebrálním krvácením větším než 30 ml a komatem, provedení dekompresivní kraniektomie s nebo bez evacuace hematomu může snížit úmrtnost, ale nezlepšuje funkční výsledky. Proto je důležitá individuální volba terapie.

Co se týče základní péče, důležité je začít prevenci hluboké žilní trombózy (DVT) pomocí mechanického kompresního zařízení co nejdříve. Hepariny s nízkou molekulovou hmotností nebo nefrakcionovaný heparin jsou bezpečné i u pacientů s mozkovým krvácením, pokud jsou podávány v preventivních dávkách již 24–48 hodin po incidentu. Pro prevenci žaludečních vředů je doporučeno používat blokátory H2, nikoliv inhibitory protonové pumpy (PPI), které mohou zvyšovat riziko pneumonie.

Kromě toho je nezbytné poskytovat řádnou péči o pokožku a oči, zajistit prevenci aspirace a dodržovat správnou ústní hygienu. Krmení by mělo být zahájeno až po důkladném vyšetření polykání podle formálního protokolu pro screening dysfagie. Adekvátní výživa je klíčová, přičemž doporučená dávka je 25–30 kcal/kg a 1,2–1,5 g bílkovin na kg tělesné hmotnosti denně. Pokud je polykací schopnost pacienta pochybná, musí být zaveden nasogastrický sondy. Péče o střevní a močovou funkci je rovněž nezbytná.

Rovněž je kladeno důraz na prevenci kontraktur prostřednictvím dozoru při fyzioterapii a správné aplikace dlah. Horečka zhoršuje neurologické výsledky, proto je nutné ji potlačovat fyzikálními metodami chlazení a antipyretiky. Příčinu horečky je třeba důkladně prozkoumat, přičemž infekční příčiny jako HAP/VAP a CAUTI jsou běžné. Noinfekční příčiny, jako jsou samotné intracerebrální krvácení nebo DVT, mohou rovněž horečku způsobit. Je také nutné se vyhnout hypoglykemii.

Raný rehabilitační zásah během 24–48 hodin po přijetí je prokázán jako efektivní při zlepšování funkčních výsledků a snižování mortality. Stejně tak je přínosné zahájit podporovaný výstup u pacientů s mírným až středně těžkým ICH, což zvyšuje šanci na nezávislé žití v domácím prostředí po třech měsících. V těchto případech je prospěšná práce multidisciplinárního týmu zaměřeného na tuto problematiku. Důležité je také pravidelně používat nástroje pro screening pacientů, kteří jsou v riziku post-stroke deprese, úzkosti a kognitivní dysfunkce. Psychoterapie, farmakoterapie a kognitivní terapie by měly být včas zavedeny.

Opakovaný výskyt hemoragických mozkových příhod lze omezit kontrolou krevního tlaku na hodnoty pod 130/80 mmHg, což je doporučený cíl při užívání antihypertenziv.