Jaký vliv mají bariatrické operace na léčbu diabetu 2. typu a obezitu?

Bariatrické operace, které se zaměřují na snížení tělesné hmotnosti u pacientů trpících obezitou, mají prokázané účinky na zlepšení metabolismu, včetně zlepšení inzulínové senzitivity a zlepšení kontroly glykémie u pacientů s diabetem 2. typu. Tyto operace zahrnují různorodé chirurgické postupy, které jsou navrženy tak, aby nejen snížily příjem potravy, ale také pozitivně ovlivnily trávení a metabolické procesy v těle. Přestože bariatrická chirurgie prokázala významné výhody v oblasti snížení tělesné hmotnosti, její účinky na komplikace související s diabetem, zejména na diabetickou nefropatii (DKD) a konečné stádium selhání ledvin (ESKD), nejsou zcela jasné.

Jedním z mechanismů, kterými bariatrické operace ovlivňují metabolismus, je změna ve složení a toku žlučových kyselin, které hrají významnou roli při hubnutí a jeho metabolických účincích. Operace také mění mikrobiom střev, což může mít pozitivní vliv na metabolismus a inzulínovou senzitivitu. Zvětšená metabolická aktivita hnědé tukové tkáně a změněné trávení glukózy ve střevech přímo ovlivňují homeostázu glukózy a vedou k jejímu zlepšení.

Významným faktorem, který se u bariatrických operací zohledňuje, je kalorická restrikce. Snížení příjmu kalorií vyvolává zvýšený efekt inkretinů, které podporují inzulínovou senzitivitu jater a zvyšují inzulínovou citlivost skeletálních svalů. Tento efekt se udržuje i po chirurgickém zákroku a má dlouhodobý přínos pro pacienty s diabetem 2. typu.

Foregut a hindgut hypotéza popisují mechanismus, který je považován za klíčový při bariatrických operacích, zejména těch, které mění způsob trávení potravy. Hypotéza hindgut říká, že chirurgické přesměrování potravy na distální část tenkého střeva vede k vyšší sekreci GLP-1, což má za následek snížení hladiny glukózy v krvi. Tento hormon má silné inzulinotropní vlastnosti a pomáhá v syntéze inzulínu, podporuje proliferaci beta-buněk, inhibuje sekreci glukagonu a snižuje chuť k jídlu a pohyblivost střev.

K bariatrickým operacím patří různé chirurgické techniky, které se liší způsobem provedení a mechanismem účinku. Mezi nejčastější postupy patří:

• Laparoskopická nastavitelná žaludeční páska: Tato metoda zahrnuje umístění silikonového pásu kolem horní části žaludku, čímž se omezuje objem žaludku a snižuje se množství potravy, které pacient může sníst. Tento postup je reverzibilní, protože páska může být upravována podle potřeby.

• Laparoskopická Roux en Y gastrická bypass: Tento postup spojuje restriktivní a malabsorpční účinky. Vytváří se žaludeční rezervoár s objemem 20–30 ml, který je napojen na jejunum, čímž dochází k omezenému vstřebávání živin. Tento typ bypassu má i pozitivní účinky na metabolismus a kontrolu diabetu.

• Sleeve gastrektomie: Při této operaci se odstraní většina žaludku, což vede k výraznému omezení příjmu potravy. Tento postup, který byl původně použit jako první krok u extrémně obézních pacientů, se stal jedním z nejběžněji prováděných bariatrických zákroků.

• Biliopancreatická diverze s nebo bez duodenálního switchu: Tento postup vede k malabsorpci kalorií a spočívá ve vytvoření horizontální gastrektomie a anastomózy mezi zbylým žaludkem a tenkým střevem. Tento typ operace se zaměřuje na zlepšení inzulínové senzitivity a na prevenci diabetogenního signálu.

Pacienti, kteří podstupují bariatrickou operaci, by měli být informováni o dlouhodobých přínosech a rizicích těchto zákroků. Zlepšení kontroly hladiny glukózy a dosažení remise diabetu jsou realistické cíle, které mohou pacienti dosáhnout. Vzhledem k tomu, že bariatrické operace mají vliv na různé aspekty metabolismu, je důležité, aby pacienti rozuměli jak operaci, tak jejím potenciálním účinkům a dlouhodobým změnám ve způsobu života.

Jak diabetes ovlivňuje zdraví očí a jak se vypořádat s komplikacemi?

Diabetes typu 1 je spojen s vyšší incidencí časného vzniku komplikací souvisejících s tímto onemocněním, přičemž délka trvání diabetu pravděpodobně představuje nejvýznamnější prediktor rozvoje a progrese diabetické retinopatie. Studie, jako je epidemiologická studie diabetické retinopatie ve Wisconsinu (WESDR), ukazují, že prevalence jakékoli formy retinopatie mezi mladšími pacienty s diabetem je již 8 % po 3 letech, 25 % po 5 letech, 60 % po 10 letech a 80 % po 15 letech. V indické studii typu 1 diabetu byla incidence změn způsobených diabetickou retinopatií 3 % u pacientů s dobou trvání nemoci kratší než 5 let a 57,8 % u pacientů s délkou trvání 15 let. U pacientů s diabetem typu 2 je doporučeno provést vyšetření sítnice při diagnóze diabetu, zatímco pacienti s diabetem typu 1 by měli podstoupit vyšetření sítnice 3–5 let po diagnóze. V indickém kontextu je však vhodné provést vyšetření sítnice dříve po diagnóze diabetu a následné pravidelné kontroly jsou nezbytné. Intervaly následných vyšetření se výrazně liší v závislosti na délce trvání nemoci, glykémii a stavu očí. Pacienti s diabetickými očními nemocemi potřebují častější sledování a přísnou kontrolu glykémie. Vyšší míra retinopatie u pacientů s diabetem typu 1 je považována za důsledek delšího trvání diabetu, kolísání hladiny glukózy v krvi a špatně kontrolovaného diabetu.

Patofyziologie diabetických očních onemocnění je složitá a zahrnuje několik metabolických drah, které jsou aktivovány při chronické hyperglykémii. Vysoké hladiny glukózy vedou k aktivaci alternativních metabolických cest, jako je polyolová dráha, tvorba pokročilých produktů glykování (AGE), aktivace proteinkinázy C, tok hexosaminové dráhy a aktivace poly(ADP-ribóz)polymerázy, které jsou zodpovědné za oční projev diabetu.

Neuropatie je dalším důsledkem chronické hyperglykémie, kdy zvýšené hladiny glukózy zvyšují oxidační metabolismus v mitochondriích, což vede k uvolňování reaktivních kyslíkových radikálů. To způsobuje poškození nervů a myelinace, což vede k periferní neuropatii a komplikacím, jako je oční neuropatie, která může zahrnovat korneální a periferní neuropatii.

Diabetes rovněž zvyšuje náchylnost k infekcím oka. Vzhledem k oslabené imunitní odpovědi jsou pacienti s diabetem více ohroženi jak vnitřními, tak vnějšími očními infekcemi. Nejčastějšími infekcemi jsou preseptální infekce, jako jsou hordeolum, chalazion a blefaritida, které lze léčit lokálními nebo systémovými antibiotiky. Nicméně, pokud infekce postoupí za septum, může se vyvinout orbikulární celulitida, což může vést k vážným komplikacím, jako je trombóza kavernózního sinu nebo intrakraniální infekce.

Závažným a život ohrožujícím stavem je mukormykóza, agresivní houbová infekce, která postihuje pacienty s oslabeným imunitním systémem, včetně pacientů s diabetickým ketoacidózou. Mukormykóza může začít jako mírná sinusitida a později se rozšířit do očí a okolních tkání. Tento stav se může rychle zhoršit, pokud není včas diagnostikován a léčen.

V případě diabetických očních onemocnění je kladeno důraz na včasnou diagnostiku, pravidelné oční prohlídky a pečlivou kontrolu hladiny glykémie. Každý pacient by měl být informován o důležitosti pravidelných vyšetření, nejen při diagnóze, ale i v průběhu celého života, aby se předešlo vážným komplikacím, které mohou mít trvalý dopad na kvalitu života.

Jak diabetes mellitus zvyšuje riziko akutního poškození ledvin: Mechanismy a klinické souvislosti

V souvislosti s diabetem mellitus, AKI významně zvyšuje riziko přechodu do chronického onemocnění ledvin (CKD), přičemž riziko vzniku CKD je více než trojnásobné ve srovnání s pacienty bez diabetu. Každý epizoda AKI přitom zvyšuje kumulativní riziko progresi do čtvrtého stupně CKD, což je vážná komplikace vedoucí k trvalé ztrátě funkce ledvin. To je důležité si uvědomit zejména u pacientů s diabetem typu 2, kteří mají zvýšené riziko akutního selhání ledvin, a to i po zohlednění známých rizikových faktorů, jako je hypertenze, srdeční selhání a chronické onemocnění ledvin.

Patofyziologie AKI u diabetu je komplexní a může být rozdělena na prerenální, renální a postrenální mechanismy. V případě diabetu je AKI primárně spojeno s prerenálním a renálním poškozením. Hyperglykémie, což je základní charakteristika diabetu, vede k několika patogenetickým procesům, které poškozují ledviny. Prvním z těchto procesů je zvýšení oxidačního stresu, který zhoršuje ischemie-reperfuzní zranění. Dále přetížení buněk glukózou způsobuje mitochondriální dysfunkci, což přispívá k poškození ledvinových buněk. Hyperglykémie zvyšuje také hladiny prozánětlivých cytokinů, jako je IL-6, TNF alfa a IL-18, které mohou výrazně poškodit ledvinové tkáně. Tento zánětlivý proces spolu s poruchami endoteliální funkce vytváří ideální podmínky pro rozvoj akutního poškození ledvin.

Diabetická ketoacidóza (DKA) představuje zvláštní riziko pro rozvoj AKI. Pacienti trpící DKA mají větší pravděpodobnost vzniku AKI, zejména pokud jsou starší, mají zvýšené hladiny glukózy a kyseliny močové, vyšší počet bílých krvinek a hyperchloremii. V tomto kontextu je také důležité zohlednit kombinaci dalších faktorů, jako je hypokalémie, přítomnost kómatu při přijetí a preexistující chronické onemocnění ledvin. Studie ukazují, že epizody AKI spojené s DKA mohou v dlouhodobém horizontu přispět k rozvoji diabetické nefropatie.

Pokud jde o kontrolu hladiny glukózy u pacientů s diabetem v intenzivní péči, výzkumy ukázaly, že přísnější kontrola glykemie nemá zásadní vliv na incidenci AKI. Například studie NICE-SUGAR prokázala, že přísná kontrola glukózy ve srovnání s liberálnějšími hodnotami (nad 108 mg/dl až 180 mg/dl) nevedla k rozdílům v incidenci AKI, ale byla spojena s nižšími šancemi na přežití, zejména kvůli vyšší četnosti hypoglykemie. Tento výsledek vedl k doporučení cílových hladin glukózy mezi 110–149 mg/dl pro pacienty na jednotkách intenzivní péče podle směrnic KDIGO.

Farmakologická léčba diabetes mellitus, ať už s použitím inzulinu nebo orálních antidiabetik, může mít vážné následky na funkci ledvin. Například kombinace ACE inhibitorů, ARB, diuretik a NSAID může zvýšit riziko AKI, zejména kvůli negativnímu vlivu těchto léků na prokrvení ledvin. NSAID inhibují cyklooxygenázu 2 (COX-2), což způsobuje zúžení aferentní arterioly a snižuje perfuzi ledvin, což vede k ischemii a dalšímu poškození ledvin.

Inhibitory SGLT2, které jsou čím dál častěji předepsány pacientům s diabetem typu 2, mohou mít také vliv na funkci ledvin. Tyto léky inhibují zpětné vstřebávání glukózy v proximálním tubulu ledvin, což vede k určitému zlepšení glukózové homeostázy, ale zároveň mohou způsobit mírné snížení glomerulární filtrace (GFR) v prvních týdnech léčby. To může vést k dehydrataci a dalšímu poškození ledvin. Přesto mají inhibitory SGLT2 řadu výhod a při odpovídající monitoraci mohou být stále doporučovány.

Jak plánovat a vybrat vhodnou metodu náhrady ledvin při diabetické nemoci ledvin

Diabetická nemoc ledvin (DKD) představuje závažnou komplikaci diabetes mellitus, která může postupně vést k selhání ledvin a vyžadovat nasazení náhradní léčby. Plánování léčby pacientů s diabetickou nefropatií a výběr vhodné metody renální náhrady (RRT) jsou klíčové pro zajištění co nejlepší kvality života a přežití. Rychlé rozhodnutí o zahájení RRT a volbě mezi hemodialýzou (HD) a peritoneální dialýzou (PD) je nezbytné pro pacienty, kteří se blíží k selhání ledvin. Přestože tento proces bývá složitý, přístup založený na včasné diagnostice a informovaném rozhodnutí pacienta může výrazně ovlivnit výsledky léčby.

Riziko selhání ledvin u pacientů s diabetem je vysoké, přičemž více než 50 % pacientů s chronickým selháním ledvin v pátém stadiu (CKD G5) se dostává do tohoto stavu již při prvním vyšetření v nemocnici. To znamená, že správné a včasné plánování pro zahájení RRT se stává zásadní pro zajištění optimální péče. Včasné vytvoření arteriovenózní fistuly (AVF) je doporučeno, pokud se odhadovaný glomerulární filtrační rychlost (eGFR) sníží pod hodnotu 15–20 ml/min/1,73 m², což je klíčový moment pro zahájení plánování. Primárním cílem je předejít urgentnímu zahájení dialýzy prostřednictvím katetru, což obvykle znamená vyšší riziko infekcí a dalších komplikací.

Vzhledem k riziku, že pacienti zahajující dialýzu v rámci nouzového režimu (tzv. „crash start“) mají vysoké riziko úmrtí a častější hospitalizace, je důležité zvážit vhodné metody pro jejich stabilizaci. Peritoneální dialýza je v některých případech výhodnější, protože je spojena s nižším rizikem infekce než hemodialýza, a to zejména u pacientů, kteří by byli náchylní k rozvoji komplikací při „crash startu“ hemodialýzy.

Při volbě mezi PD a HD by měli lékaři, zdravotní sestry a specialisté na CKD podrobně diskutovat o preferencích pacientů, jejich zdravotním stavu a konkrétních kontraindikacích. Například pacienti s těžkými cévními problémy nebo srdeční insuficiencí mohou těžit z peritoneální dialýzy, zatímco pacienti s rozsáhlými adhezi v břišní dutině a chirurgickými jizvami by se měli rozhodnout pro hemodialýzu. Ke každému pacientovi by měla být přistupováno individuálně, aby bylo dosaženo optimální volby metody RRT, která bude nejlépe vyhovovat jeho zdravotnímu stavu.

Přechod mezi pre-dialyzačním a dialyzačním obdobím představuje pro mnoho pacientů s diabetickou nefropatií náročnou fázi. V této fázi je důležité začít s dialýzou co nejdříve, aby se minimalizovaly komplikace spojené s pozdním zahájením RRT. Kromě toho je klíčové, aby byl proveden multidisciplinární přístup, který zahrnuje i léčbu mikro- a makro-vaskulárních komplikací spojených s diabetem. Vytvoření AVF by mělo být zahájeno 1–2 měsíce před plánovaným zahájením hemodialýzy, aby měl fistula čas se dostatečně vyvinout. Pacienti s diabetickou nefropatií mají větší sklon k ateroskleróze, což může ovlivnit funkci AVF a úspěch dialýzy.

RRT je nejen technický, ale i psychologický proces pro pacienty, kteří čelí těžkým zdravotním výzvám. Pravidelná diskuse o volbě léčby a dostupných možnostech dialýzy může vést k lepší informovanosti pacientů a efektivnějšímu zvládání léčby v dlouhodobém horizontu.

Jak zvládat psychické problémy u pacientů s diabetem: Kognitivní terapie, expozice a úpravy životního stylu

Pacienti se musí naučit rozpoznat tyto negativní myšlenky a začít je konfrontovat. Základním krokem je ptát se, zda existují skutečné důkazy na podporu těchto myšlenek, nebo zda jde spíše o předpoklady, které si pacient vytváří. Jakmile se pacientovi podaří vyvrátit takovéto myšlenky, je třeba je nahradit realistickými, pozitivními alternativami. Tento proces přetváření myšlení, známý jako přerámování, umožňuje pacientovi zlepšit svou náladu a začít se cítit lépe.

Další techniky, jako jsou hluboké dýchání a cvičení svalové relaxace, mohou významně pomoci snížit úzkost tím, že vyvolávají uklidňující reakce v těle. Tyto techniky jsou zvláště užitečné při konfrontaci s úzkostnými situacemi, ale i pro celkové zmírnění stresu. Důležité je, aby pacienti pochopili, že vyhýbání se situacím vyvolávajícím úzkost tento problém ve skutečnosti zhoršuje. Naopak čelení těmto situacím pomáhá úzkost snížit. Expoziční terapie je jednou z možností, jak pacienti mohou postupně čelit svým obavám. Například u pacientů s fobií z injekcí se používá hierarchie obávaných situací – od držení injekční stříkačky až po skutečné aplikování injekce. Pacient se nejprve učí relaxační techniky a poté začíná s první situací na seznamu, kterou postupně opakuje, dokud ji nebude schopen provádět bez strachu. Jakmile tuto fázi zvládne, přechází na další krok, až do úplného dokončení celé hierarchie.

Kromě těchto metod mohou být pro pacienty s fobií z injekcí užitečné další techniky, jako je premedikace, lokální anestetické krémy nebo alternativní injekční zařízení bez jehly.

Kromě toho by pacienti měli být podporováni v zapojení do sociálních a volnočasových aktivit, které jim mohou pomoci udržet si pozitivní přístup k životu a zmírnit psychické problémy spojené s chronickým onemocněním.

Léčba medikamenty, konkrétně antidepresivy, může být užitečná při léčbě depresivních a úzkostných poruch, nicméně je méně pravděpodobné, že by pomohla pacientům trpícím stresem spojeným s diabetem. Vzhledem k tomu, že všechna antidepresiva mají podobnou účinnost v léčbě deprese, volba léku závisí na jeho vedlejších účincích, včetně vlivu na metabolické ukazatele, preferencích pacienta a individuální odpovědi na lék. Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu, jako je sertralin, fluoxetin a escitalopram, nejen že mají antidepresivní účinky, ale vykazují také příznivý vliv na kontrolu glykemie, zlepšení hladiny HbA1c, snížení hmotnosti a zvýšení citlivosti na inzulin. Na druhé straně antidepresiva, která vedou k výraznému nárůstu hmotnosti, jako jsou tricyklická antidepresiva nebo některé selektivní inhibitory, mohou být méně vhodná, protože mohou zhoršit inzulinovou rezistenci a kontrolu hladiny cukru v krvi.

Pokud pacienti trpí psychotickými symptomy, musí být k léčbě přidány antipsychotické léky. Některé léky druhé generace, jako je klozapin, olanzapin, kvetiapin a risperidon, jsou spojeny s vyšším rizikem metabolického syndromu, a proto jsou upřednostňovány léky s nižším rizikem vzniku diabetu a poruchy tolerance glukózy, jako je haloperidol nebo aripiprazol. Jakmile jsou zahájena antidepresivní a/nebo antipsychotická léčba, je nezbytné pečlivě sledovat hladinu glukózy v krvi a hodnoty HbA1c.

Je třeba si uvědomit, že diabetes je rizikovým faktorem pro vznik různých psychických poruch. Proto by měli být pacienti s diabetem pravidelně screenováni na psychiatrické problémy a ti, u nichž dojde k pozitivnímu nálezu, by měli být podrobeni důkladnému vyšetření. Léčba by měla současně řešit obě podmínky – jak psychické problémy, tak i diabetes. Psychická onemocnění by měla být léčena psychologickými intervencemi, vhodnými farmakologickými prostředky bez nežádoucího vlivu na hmotnost, a úpravou životního stylu.