Jak zvládat respirační problémy během těhotenství?

Těhotenství představuje pro ženy období nejen fyzických, ale i zdravotních změn, mezi které mohou patřit i problémy s dýchacím ústrojím. V průběhu těhotenství je nutné pečlivě sledovat a řídit jakékoli zhoršení astmatu nebo jiných respiračních onemocnění, které mohou mít vliv na zdraví matky i plodu. Tento text se zaměřuje na význam správné léčby astmatu, kardiálních problémů a dalších respiračních onemocnění během těhotenství.

Astma a těhotenství

Astma je restriktivní plicní onemocnění, které se vyskytuje u přibližně 4–8 % těhotných žen. Těhotenství může mít různé účinky na astma – u třetiny pacientek se stav zhoršuje, u třetiny se zlepšuje a zbývající třetina nemá změny. Ženy s mírným nebo středně těžkým astmatem obvykle mají dobré výsledky pro sebe i pro dítě. Nicméně suboptimální kontrola astmatu během těhotenství může být spojena s vyšším rizikem pro matku a plod. Zhoršení plicní funkce, měřeno poklesem FEV1 (forced expiratory volume in the first second), je spojené s vyšším rizikem předčasného porodu a nízké porodní hmotnosti dítěte.

Při léčbě astmatu u těhotných pacientek je cílem zajistit adekvátní okysličení plodu, a to prevencí hypoxických epizod u matky. K tomu se využívá inhalační kortikosteroidní terapie, přičemž budesonid je považován za první volbu. Pokud je potřeba, doporučuje se také inhalační albuterol jako záchranný lék. U pacientek s mírným astmatem bez denní medikace je vhodné používat albuterol podle potřeby. Pro středně těžké astma je doporučeno přidání nízké dávky inhalačního kortikosteroidu, případně salmeterolu. U pacientek s těžkým astmatem, které neodpovídají na standardní terapii, je nutná aplikace vyšších dávek inhalačních kortikosteroidů.

Vedení těhotných pacientek s astmatem

Kontrola astmatu by měla být pravidelná a zahrnovat monitorování plicní funkce, ideálně prostřednictvím měření FEV1 nebo PEFR (maximální expirační rychlost vzduchu). Důležité je také pravidelné sledování symptomů. U pacientek s mírně nebo středně těžkým astmatem je nezbytné provádět testy plicní funkce pravidelně, přičemž kontrola plicní funkce je zvlášť důležitá pro ženy se středně těžkým nebo těžkým astmatem, a to minimálně od 32. týdne těhotenství. U pacientek s těžkou exacerbací astmatu je vhodné sledovat i stav plodu pomocí ultrazvuku a dalších prenatálních testů.

Komplikace a další respirační onemocnění

Pokud jde o riziko dalších respiračních problémů, je třeba zmínit i vliv infekčních onemocnění na těhotné ženy. Například infekce chřipkou během těhotenství může být vážná, zejména v souvislosti s vyšším rizikem vzniku pneumonie a hospitalizace. V těhotenství je také zvýšeno riziko úmrtí při závažných respiračních komplikacích způsobených chřipkou, jak ukázaly zkušenosti během pandemie v roce 2009. Symptomatická léčba zahrnuje antivirotika a podpůrnou péči. Vakcinace proti chřipce je bezpečná a doporučuje se pro všechny těhotné ženy, které budou v průběhu sezóny těhotné.

COVID-19 a těhotenství

Pandemie COVID-19, která začala v roce 2019, přinesla nové výzvy pro zdravotní péči o těhotné ženy. Infekce COVID-19, způsobená virem SARS-CoV-2, může mít širokou škálu symptomů, od mírného nachlazení až po závažné respirační selhání, pneumonii a multiorgánovou dysfunkci. Mnohé těhotné ženy s COVID-19 mají asymptomatický průběh, ale u některých může dojít k vážným komplikacím. Důležité je, že infekce COVID-19 v těhotenství může zvýšit riziko preeklampsie, předčasného porodu a jiných komplikací. Léčba zahrnuje antivirotika, podporu dýchání a pečlivý monitoring zdravotního stavu jak matky, tak dítěte.

Důležitost pravidelné kontroly a prevence

V těhotenství je klíčové nejen včasné diagnostikování respiračních problémů, ale i jejich pravidelné sledování a prevence. Ženy s astmatem nebo jinými respiračními onemocněními by měly pravidelně docházet na kontrolní vyšetření plicní funkce a těhotenské testy, které umožní včasné záchytné mechanismy pro prevenci komplikací jak pro matku, tak pro plod. Včasná léčba, správné řízení symptomů a dodržování doporučení omezujících rizikové faktory, jako je například kouření, mají zásadní význam pro zdraví obou.

Infekce a jejich prevence během těhotenství: Klíčové aspekty pro zdraví matky a dítěte

Infekce v těhotenství představují významné riziko pro zdraví matky i plodu. Některé infekce mohou mít závažné důsledky, a to jak pro průběh těhotenství, tak pro vývoj novorozence. Pochopení mechanizmů šíření infekce, vhodné diagnostiky, a především prevence a léčby jsou klíčovými faktory pro zajištění zdraví matky a dítěte. Základním cílem prenatální péče je včasné odhalení a prevence infekcí, což pomáhá minimalizovat riziko komplikací.

Různé infekce mohou mít na těhotenství různé dopady, přičemž některé mohou vést k předčasnému porodu, nízké porodní hmotnosti, nebo dokonce k vážným vrozeným vadám. V tomto kontextu je nutné se zaměřit na několik základních typů infekcí a metod jejich diagnostiky a prevence.

HIV infekce, například, není nutně kontraindikací pro těhotenství. Žena infikovaná virem HIV, pokud je správně léčena, může mít zdravé dítě. Důležité je včasné zahájení antiretrovirové terapie, která výrazně snižuje riziko přenosu viru na plod. Mnoho žen se mylně domnívá, že těhotenství by mohlo zhoršit jejich stav, ale při adekvátní léčbě není těhotenství pro HIV pozitivní matky problémem. Prevence přenosu HIV z matky na dítě zahrnuje nejen terapii během těhotenství, ale také správný postup při porodu a v období poporodním.

Pro správnou diagnózu infekcí je nezbytné včasné a systematické screeningové vyšetření. V rámci běžného prenatálního vyšetření se provádí testování na HIV, syfilis, hepatitidu B, hepatitidu C, chlamydie a gonokokové infekce. Odpovídající opatření jsou pak přijímána na základě výsledků těchto testů. Například, pokud je žena nositelkou streptokoka skupiny B (GBS), je nezbytné zajistit preventivní antibiotickou léčbu během porodu, aby se minimalizovalo riziko infekce novorozence.

Kolonizace GBS je běžná, přičemž až 30 % těhotných žen může být asymptomatickými nositeli tohoto bakterie. V naprosté většině případů je přítomnost GBS v genitálním traktu matky pro dítě bez následků. Avšak bez adekvátní prevence může dojít k sepsi, zápalu plic nebo meningitidě novorozence, přičemž nejvyšší riziko infekce je u předčasně narozených dětí. Screening na GBS by měl být prováděn mezi 36. a 37. týdnem těhotenství, přičemž každá žena, u které byla prokázána přítomnost GBS, by měla dostat antibiotika během porodu.

Mezi další infekce, které si zaslouží pozornost, patří pohlavně přenosné nemoci (STD), mezi které spadá například herpes simplex virus (HSV) nebo chlamydiové infekce. Ačkoliv ne všechny STD vyžadují rutinní screening, u některých skupin žen, jako jsou mladé ženy do 25 let nebo ženy s vysokým rizikem, je pravidelný test nezbytný. Významnou roli hraje i vyšetření na syfilis a hepatitidy B a C, které jsou povinné u všech těhotných žen.

Kromě infekčních onemocnění je nutné brát v úvahu i další faktory, které mohou ovlivnit zdraví těhotné ženy a jejího dítěte. Životní prostředí, sociální faktory a přístup k odpovídající zdravotní péči mají zásadní vliv na prevenci a léčbu infekcí během těhotenství. Mezi nejrizikovější faktory patří například nedostatečná výživa, kouření, alkoholismus, a expozice nebezpečným chemickým látkám.

Rovněž je důležité si uvědomit, že mnohé infekce mohou mít dlouhodobé následky i pro zdraví matky. Například neléčené pohlavně přenosné nemoci mohou vést k chronickým zdravotním problémům, jako je neplodnost, nebo mohou zhoršit průběh těhotenství a způsobit komplikace, jako je předčasný porod. Proto je nezbytné nejen diagnostikovat a léčit infekce, ale i provádět preventivní opatření, která mohou minimalizovat riziko jejich vzniku.

V rámci prenatální péče by mělo být prioritou nejen pravidelné vyšetření na infekční onemocnění, ale i edukace těhotné ženy o možnostech prevence. Důležitým krokem je informování o správné hygieně, hygieně pohlavních orgánů a bezpečných sexuálních praktikách, které mohou snížit riziko přenosu infekcí.

V závěru je třeba podtrhnout, že infekce v těhotenství nejsou nevyhnutelným osudem, ale problémem, který lze řešit včasnou prevencí a léčbou. Odpovědný přístup k prenatální péči, včetně včasné diagnostiky a terapeutických zásahů, pomůže zajistit nejen zdraví matky, ale i bezpečný start do života jejího dítěte.

Jak rozpoznat a klasifikovat rakovinu vaječníků: přehled diagnostických a terapeutických přístupů

Klasifikace rakoviny vaječníků podle Mezinárodní federace gynekologie a porodnictví (FIGO) je základním nástrojem pro diagnostiku a určení stadia tohoto onemocnění. Rakovina vaječníků je komplexní a různorodá skupina nádorů, které vyžadují pečlivou diagnostiku a individuální přístup k léčbě. Tato klasifikace, uvedená v tabulce 50.1, slouží jako vodítko pro kliniky a lékaře při rozhodování o dalším postupu léčby.

Stádia rakoviny vaječníků jsou rozdělena do čtyř hlavních skupin. Stádium I označuje nádor, který je omezen na vaječníky, přičemž existují tři podkategorie v závislosti na rozsahu tumorového postižení a jeho vlivu na okolní tkáně. Stádium II zahrnuje rozšíření nádoru do pánve nebo primární peritoneální nádor. V případě stádia III nádor zasahuje do peritonea mimo pánev a může postihnout retroperitoneální uzliny, což naznačuje šíření rakoviny do vzdálenějších částí těla. Stádium IV pak zahrnuje metastázy do vzdálených orgánů, jako jsou játra, slezina nebo plicní pleura, což ukazuje na pokročilou formu rakoviny.

Mnozí pacienti se potýkají s borderline nádory vaječníků, což jsou nádory s nízkým maligním potenciálem, které se vyskytují především u premenopauzálních žen ve věku 30 až 50 let. Tyto nádory mají zpravidla příznivější prognózu a obvykle se omezují na vaječníky. Přesto je důležité rozlišovat mezi benigními a maligními formami, aby bylo možné zvolit odpovídající terapii. Pokud patologie ukáže na borderline histologii, často postačuje jednostranná ooforektomie s následnou sledovací strategií, zejména pokud pacientka chce zachovat plodnost.

Mezi nejčastější formy rakoviny vaječníků patří epiteliální karcinomy, které tvoří přibližně 90 % všech maligních nádorů tohoto typu. Vznikají z mezotelových buněk, které jsou součástí povrchového epitelu vaječníků. Tento typ rakoviny může zahrnovat různé podtypy, jako je serózní cystadenokarcinom, mucinózní cystadenokarcinom nebo endometrioidní karcinom, které se liší svými histologickými rysy a prognózami. Serózní cystadenokarcinomy jsou nejběžnější a často jsou bilaterální, což znamená, že postihují oba vaječníky. Tento typ nádoru je charakteristický multilokulárními strukturami a psamomovými těly, což jsou kalcifikované, lamelované útvary, které jsou přítomné u více než poloviny případů.

Riziko rozvoje epitelových rakovin vaječníků může být dědičné. V některých rodinách s historií rakoviny vaječníků nebo prsu je vyšší pravděpodobnost, že se toto onemocnění objeví. Mutace genů BRCA1 a BRCA2 jsou silně spojeny s dědičnými formami rakoviny vaječníků a prsu. Ženy, které mají tyto genetické mutace, mají výrazně vyšší riziko vývoje těchto nádorů ve srovnání s běžnou populací, přičemž výskyt rakoviny vaječníků může dosáhnout až 45 %. Ženy, které patří do rodin s takzvaným syndromem dědičné rakoviny prsu a vaječníků, by měly podstupovat častější screeningy a zvažovat rizikově redukující chirurgii, jako je salpingo-ooforektomie (odstranění vaječníků a vejcovodů).

V případě endometrioidních nádorů vaječníků, které jsou obvykle maligní, je často přítomna histologická podobnost s endometriálním karcinomem. Tento typ nádoru bývá spojován s endometriózou a vyskytuje se i u pacientek s rakovinou dělohy. Další typy epiteliálních nádorů vaječníků, jako jsou clear cell karcinomy, mají odlišný původ, přičemž clear cell karcinomy vznikají z mezonefroidních prvků.

Germinální nádory, což jsou nejběžnější rakoviny vaječníků u mladších žen, mají schopnost produkovat specifické nádorové markery jako hCG nebo AFP, což může napomoci diagnostice. Nejčastějšími maligními germinálními nádory jsou dysgerminomy a nezralé teratomy, které jsou charakteristické tím, že jsou většinou jednostranné. Díky pokrokům v chemoterapii a radioterapii se pětiletá přežití pacientek s těmito nádory výrazně zlepšila.

Pokud jde o diagnózu rakoviny vaječníků, je důležité neomezovat se pouze na jedno stádium, ale brát v úvahu celkový obraz onemocnění, včetně histologických typů nádorů a genetických predispozic. Moderní přístupy k diagnostice a léčbě zahrnují nejen chirurgickou resekci, ale i cílenou chemoterapii a imunoterapii, které zlepšují prognózu pacientek, a to i ve vyšších stadiích onemocnění.

Jak probíhá sledování těhotenství ve druhém a třetím trimestru?

Ve druhém trimestru těhotenství se součástí prenatálního vyšetření stává ultrazvukové screeningové vyšetření zaměřující se na zjištění neurokraniálních defektů (NTD) a vyšetření volné DNA. Součástí druhotrimestrálního ultrazvuku je identifikace významných strukturálních abnormalit plodu, stejně jako detekce menších sonografických markerů aneuploidií a základní biometrie plodu. Takový přístup umožňuje odhalit případné problémy, které by mohly vyžadovat následné sledování nebo zásah.

Třetí trimestrální screening zahrnuje několik specifických vyšetření, která jsou nezbytná pro vyhodnocení zdraví jak matky, tak i plodu. Mezi těmito vyšetřeními je test na gestační diabetes mellitus (GDM), který se provádí mezi 24. a 28. týdnem těhotenství. U těhotných žen s obezitou, známou poruchou metabolismu glukózy, cukrovkou nebo s předchozí anamnézou gestačního diabetu je tento test prováděn již při prvním vyšetření. Pokud se GDM nepotvrdí, měla by být hladina glukózy opět testována mezi 24. a 28. týdnem. Pokud jsou výsledky abnormální, následuje orální glukózový toleranční test pro potvrzení diagnózy.

Dalším důležitým vyšetřením je kontrola hladiny hemoglobinu a hematokritu ve třetím trimestru. U těhotných žen s negativním Rh faktorem se také doporučuje opakované testování protilátek. V některých oblastech je opakované testování na HIV a další pohlavně přenosné infekce považováno za doporučené, přičemž frekvence závisí na individuálních rizikových faktorech a místních zdravotnických pokynech.

Speciálním vyšetřením v třetím trimestru je i screening na skupinu B streptokoků, který se provádí mezi 35. a 37. týdnem těhotenství. Léčba je založena na výsledcích kultury, která potvrzuje přítomnost bakterie.

Specifické techniky hodnocení plodu

Pokračující hodnocení plodu zahrnuje techniky pro vyhodnocení jeho růstu, pohody a zralosti. Tyto testy musí být vždy interpretovány v kontextu klinické situace a slouží jako základ pro rozhodování o dalším postupu v těhotenství.

Hodnocení růstu plodu může být prováděno měřením výšky fundu, což je počáteční ukazatel. Pokud je výška fundu výrazně větší než očekávaná (tedy „velký pro gestační věk“), mohou to být příznaky nesprávného určení gestačního věku, vícečetného těhotenství, makrosomie (velký plod), hydatidiformní mola nebo nadměrného množství plodové vody (polyhydramnion). Naopak, pokud je výška fundu menší, než by měla být (tedy „malý pro gestační věk“), může to znamenat chybu v odhadu gestačního věku, hydatidiformní molu, omezený růst plodu, nedostatečný objem plodové vody (oligohydramnion) nebo dokonce intrauterinní úmrtí plodu. Jakákoliv odchylka od očekávané výšky fundu by měla být podrobena důkladnému vyšetření.

Ultrazvuk zůstává nejdůležitějším nástrojem pro hodnocení růstu plodu a má široké využití jak pro stanovení gestačního věku, tak i pro identifikaci možných anomálií. V raných fázích těhotenství je měření délky od temene k zadečku (CRL) silně korelováno s gestačním věkem. Později, v průběhu těhotenství, lze pomocí ultrazvuku měřit různé parametry, jako je biparietální průměr hlavy, obvod hlavy, obvod břicha, délka femuru a průměr cerebellu, které pomáhají určit gestační věk a odhadnout hmotnost plodu.

Hodnocení pohody plodu

Hodnocení pohody plodu zahrnuje subjektivní vnímání pohybu plodu matkou a několik objektivních testů, které jsou prováděny pomocí elektronického monitorování plodu a ultrazvukem. Subjektivní vnímání pohybu plodu je běžným, ale spolehlivým indikátorem jeho zdraví. Matka může být požádána, aby sledovala pohyby plodu a zapisovala je, což pomáhá poskytovat důležitý vhled do aktuálního stavu plodu. Při snížené aktivitě plodu je obvykle indikováno další vyšetření.

Mezi objektivními testy, které poskytují podrobnější informace, je například test bezstresového testu (NST), kontrakční stresový test (CST) a biophysikální profil (BPP). Tyto testy poskytují detailnější data o zdraví plodu a umožňují predikci jeho stavu v dalších obdobích těhotenství.

Nonstress Test (NST) je test, při němž se sleduje srdeční frekvence plodu, její vzorce a zrychlení, které jsou monitorovány pomocí externího senzoru po dobu minimálně 20 minut. Pokud během této doby dojde k alespoň dvěma zrychlením srdeční frekvence (o 15 tepů nad základní hodnotu a trvajícím alespoň 15 sekund), považuje se test za „reaktivní“ a znamená to, že plod je v dobrém stavu.

U kontrakčního stresového testu (CST) se zjišťuje odpověď srdeční frekvence plodu na stres způsobený kontrakcemi dělohy. Zdravý plod je schopen kompenzovat dočasné snížení průtoku krve během kontrakce, zatímco ohrožený plod to může mít problém zvládnout.

Všechny tyto techniky a vyšetření plodu jsou zásadní pro včasnou detekci případných problémů, které by mohly ovlivnit zdraví matky nebo plodu, a pomáhají v rozhodování o dalším postupu.

Jak zvládat závažné porodní komplikace: Hemoragie, obrácení dělohy a ruptury

V gynekologii a porodnictví existují řady nečekaných a kritických situací, které mohou ohrozit život matky i dítěte. Mezi tyto situace patří komplikace jako amniotická embolie, obrácení dělohy a ruptura dělohy, které vyžadují rychlou a efektivní intervenci. Při správném postupu lze minimalizovat riziko závažných následků, ale vzhledem k jejich vzácnosti i neobvyklé povaze je nezbytné mít přesné znalosti a připravenost na tuto situaci.

Amniotická embolie je život ohrožující stav, který může nastat během porodu. Tento stav je charakterizován postupně se rozvíjejícími symptomy, které zahrnují respirační distres, cyanózu, kolaps kardiovaskulárního systému, krvácení a nakonec kóma. Většina pacientek trpí také těžkou koagulopatií, což znamená, že dochází k poruchám srážlivosti krve. Léčba amniotické embolie spočívá v podpoře kardiovaskulárního a koagulačního systému. K tomu jsou nutné intenzivní léčebné zásahy, jako jsou podání tekutin, oxygenace a podpora orgánových funkcí.

Obrácení dělohy je vzácná, ale velmi nebezpečná komplikace, která nastává, když se děloha během porodu "obrátí" a její fundus (horní část dělohy) protrhne děložní čípek a může dokonce vyjít z pochvy. Tento stav obvykle vede k masivnímu a náhlému krvácení, což může ohrozit život ženy. Rychlá intervence je nezbytná, a to především v podobě manuálního navrácení dělohy do správné pozice. Často je nutné použít léky, které způsobí relaxaci dělohy, například sublingvální nitroglycerin, terbutalin, magnézium nebo inhalační anestetika. Pokud manuální postup nevede k úspěchu, přichází na řadu chirurgický zákrok. Tento typ komplikace je mimořádně kritický, a proto musí být lékaři i porodní sestry dobře připraveni na zvládání takovýchto extrémních situací.

Ruptura dělohy je jiným závažným, život ohrožujícím stavem, který musí být odlišován od děložní dehiscence, tedy nedokonalého zhojení jizvy po předchozím císařském řezu nebo jiných operacích. Ruptura dělohy je výrazné prasknutí mezi děložní dutinou a břišní dutinou a je spojena s mnohem vyššími riziky pro matku i plod. Může se vyskytnout po předchozím císařském řezu, z traumatu, malformací dělohy nebo dokonce spontánně. Závažné komplikace mohou být vyvolány i neobvyklým průběhem porodu, jako je abnormální pracovní síla, nebo pokud je přítomna placenta accreta (abnormální přilnutí placenty). Zákrok vyžaduje okamžité chirurgické řešení, které je zaměřeno na opravu dělohy. Pokud není možné opravit dělohu, může být nezbytné přistoupit k hysterektomii, tedy odstranění dělohy. V každém případě je kladeno důraz na co nejrychlejší diagnostiku a okamžitou chirurgickou intervenci.

Prevence je klíčovým faktorem v boji proti těmto komplikacím. Některé preventivní strategie mohou významně snížit incidenci porodních hemoragií, přičemž některé metody se ukázaly jako vysoce účinné. Aktivní řízení třetího porodního období, kdy se provádí jemná trakce na pupeční šňůru a masáže dělohy za účelem urychlení vypuzení placenty, může pomoci snížit výskyt krvácení. Dále se doporučuje podání uterotonických látek, které pomáhají zpevnit dělohu a zamezit krvácení. Tento postup také snižuje riziko obrácení dělohy, i když mírně zvyšuje riziko postpartální infekce. V tomto kontextu je rovněž důležité mít připravené porodní jednotky, personál a vybavení pro efektivní zvládání postpartálního krvácení (PPH). V praxi se doporučuje zavádět pravidelné klinické nácviky, které zlepšují připravenost na správnou reakci v případě těchto závažných komplikací.

Pokud jde o klinické sledování, je nutné si uvědomit, že postpartální hemoragie je závažnou komplikací a lékaři musí mít zavedený systematický plán pro její správnou diagnostiku a léčbu. Tento proces je zpravidla současně diagnostický i terapeutický, přičemž týmový přístup, zahrnující porodníky, sestry a anesteziology, je nezbytný pro minimalizaci morbidity pro pacientku.