Jaká jsou klíčová rozhodnutí při zahájení, omezení nebo ukončení intenzivní péče?

Zahájení resuscitačních opatření a rozhodnutí o jejich vhodnosti představují jeden z nejnáročnějších momentů v péči o kriticky nemocné pacienty. Vyžadují nejen odborný konsenzus celého týmu, ale také jasné, eticky i právně ukotvené vymezení indikací a kontraindikací. Součástí rozhodovacího procesu je hodnocení postižení jednotlivých orgánových systémů, jejich rezerv a možností zotavení, včetně predikce dlouhodobé prognózy. V této fázi hraje zásadní roli multidisciplinární přístup, který zahrnuje jak intenzivisty, tak specialisty, ošetřovatelský personál a v ideálním případě i rodinu pacienta.

Ne vždy je cílem maximalizace terapie. V situacích, kdy není předpoklad dosažení přiměřené kvality života, nebo když jsou terapeutické možnosti vyčerpány, je na místě rozhodnutí o nezahájení, neeskalaci nebo ukončení léčby. Diskuse o do-not-attempt-resuscitation (DNAR) statutu či omezení další eskalace péče musí být pečlivě dokumentována, stejně jako rozhodnutí o jejím ukončení. Nejde jen o technické rozhodnutí – zahrnuje hluboké morální i lidské dimenze.

Důležitou součástí celého procesu je evaluace adekvátnosti intervence – zda přináší reálný benefit, zda je proporcionální k tíži stavu a zda není jen výrazem technologické setrvačnosti. Právní rámec, který upravuje poskytování, omezení nebo ukončení péče, je v České republice vymezen nejen zákonem o zdravotních službách, ale také etickými kodexy a doporučeními odborných společností. Veškerá rozhodnutí musí být činěna na základě informovaného souhlasu a v souladu s přáním pacienta, pokud je známo.

Jednání s rodinou představuje klíčový prvek tohoto procesu. Rodina často přebírá roli mluvčího pacienta a její souhlas či nesouhlas může zásadně ovlivnit dynamiku péče. Multidisciplinární rodinné porady umožňují vytvoření společné strategie, která respektuje nejen medicínská fakta, ale i kulturní, náboženské a emocionální aspekty.

Z hlediska kvality péče je nutné zajistit standardizaci postupů, jejich pravidelnou revizi a také kontrolu rozhodnutí omezujících péči – nejen kvůli odpovědnosti, ale i kvůli transparentnosti a ochraně všech zúčastněných.

Nesmí se zapomínat ani na psychologickou a duchovní podporu pozůstalým, která je nedílnou součástí celkového rámce. Fáze zármutku a truchlení

Jaké komplikace mohou nastat po resekci plic a jak je správně zvládat?

Po operaci plic je nutné být maximálně pozorný vůči řadě potenciálních komplikací, které mohou významně ovlivnit průběh zotavení pacienta. Mezi závažné komplikace patří například respirační insuficience způsobená rozsáhlou resekcí plicního parenchymu, bronchopleurální píštěl spojená s masivním únikem vzduchu, ale i časné či pozdní mediastinální posuny, které mohou ovlivnit mechaniku dýchání a funkci srdce. Arytmie, zejména fibrilace síní a jiné supraventrikulární poruchy rytmu, nejsou výjimkou a často signalizují akutní kardiorespirační stres.

Může také dojít k torzi plicního laloku či segmentu, což je vážný stav, vyžadující okamžitou diagnostiku a řešení. Kardiální herniace, typicky po pneumonektomii spojené s částečným odstraněním perikardu, představuje riziko pro vznik supraventrikulárních arytmií či těžké hypotenze. Nezřídka se setkáváme s reziduálním plicním infarktem, krvácením do pleurální dutiny, mediastina či bronchů, nebo s obstrukcí bronchů způsobenou nahromaděnými sekrety, krví či hnisem.

Pacient, který je po operaci hypoxický, musí být neprodleně vyšetřen. Kromě pečlivého fyzikálního vyšetření je nezbytné provést urgentní rentgen hrudníku, a to opakovaně, zejména u nestabilních pacientů, aby bylo možné sledovat polohu endotracheální rourky, nazogastrické sondy i drenů, a také odhalit přítomnost pneumotoraxu, mediastinálního posunu či významné atelektázy.

Zvláštní pozornost je nutné věnovat také řízení dýchacích cest a plánování extubace. I když je extubace často možná ještě na operačním sále, u pacientů s přidruženým srdečním onemocněním, poruchou ochrany dýchacích cest, podvýživou či chronickými plicními chorobami může být nutná pokračující ventilace. Pacient by měl být při extubaci vědomý, schopný spolupracovat, mít zachovaný gag reflex a efektivní kašel pro čištění dýchacích cest.

Řízení bolesti je zásadní nejen z hlediska komfortu pacienta, ale také prevence kardiopulmonálních komplikací a dlouhodobé bolesti po torakotomii. K dispozici jsou různé modalitiy – systémové analgetika včetně opioidů (morfium, fentanyl), epidurální aplikace lokálních anestetik a opioidů, regionální blokády nebo adjuvantní metody jako TENS. Epidurální analgezie snižuje riziko plicních komplikací ve srovnání se systémovými opioidními analgetiky. Nutné je však dávat pozor na vedlejší účinky opioidů, zejména respirační depresi, nauzeu, zvracení či ileus.

Optimální bilance tekutin je klíčová, aby se předešlo plicnímu edému. Používají se tradiční parametry perfuze jako diuréza, mentální stav, krevní tlak, srdeční frekvence a další. Doporučuje se omezit přívod krystaloidů na 20 ml/kg za první 24 hodin.

Respirační terapie je nezbytná u pacientů s chronickými plicními onemocněními, zhoršenou mucociliární funkcí a zvýšenou tendencí k atelektázám. Fyzioterapie hrudníku, dostatečná hydratace, bronchodilatancia a humidifikace kyslíku, včasná detekce a léčba infekcí dýchacích cest jsou základními pilíři podpory zotavení.

Hypoxémie po operaci je častá a může mít mnoho příčin – hypoventilaci, atelektázu, aspiraci, infekc