Jak správně diagnostikovat a léčit invazivní houbové infekce v kritických stavech

Když je izolována kvasinka ve vzorcích z krve, je nezbytné její identifikování pro optimální výběr antimykotické terapie. Testování citlivosti na antimykotika je u kvasinkových izolátů z krve žádoucí. V případě podezření na invazivní infekci je důležité oddělit kolonizaci od skutečné infekce, což může mít zásadní vliv na volbu léčby.

Pokud jde o invazivní aspergilózu, tuto diagnózu je nutné zvážit u pacientů, kteří mají dlouhotrvající neutropenii (více než 10 dní), podstoupili transplantaci hematopoetických kmenových buněk nebo solidních orgánů, užívají kortikosteroidy, mají po respiračních virových infekcích, jako je COVID-19 a chřipka, nebo trpí dekompenzovanou cirhózou, středně těžkou až těžkou chronickou obstrukční plicní nemocí (COPD) nebo nekontrolovanou HIV infekcí s CD4 buněčným počtem pod 200/mm3. U neutropenických pacientů je nutné podezření na infekci houbou, pokud CT ukazuje "halo sign", což je zamlžení obklopující nodulární plicní infiltrát, nebo "air crescent sign". U netropenických pacientů bývá obvykle viděn nespecifický infiltrát místo charakteristických nálezů. Infekci houbami je třeba podezřívat, pokud se nový infiltrát objeví na plicním snímku u pacienta, který je na širokospektrální antibiotické terapii. V případě neutropenických pacientů může pozitivita galaktomannanu v séru nebo bronchoalveolárním laváži (BAL) napovědět na podezření na houbovou infekci. U netropenických pacientů bývá galaktomannan v séru negativní, ale BAL obvykle vykazuje pozitivní nález. Izolace houbových hyf z nesterilních míst, jako jsou respirační sekrety nebo BAL u netropenických pacientů, může znamenat pouze kolonizaci.

Pokud je diagnostikována mukormykóza, je třeba ji zvážit u pacientů s nekontrolovaným diabetem, kteří vykazují známky rinocerebrální infekce. Tento druh houby rovněž napadá imunosuprimované pacienty, přičemž primárně postihuje plíce před tím, než dojde k diseminaci. Mukormykózu je třeba podezřívat v případě těžké sinusitidy, escharu, pleurálního výpotku, průlomové infekce u pacienta na vorikonazolu nebo echinokandinech, akutního a agresivního vaskulárního postižení, opakovaného negativního nálezu galaktomannanu nebo beta-D-glukanu u pacienta s možnou houbovou infekcí, přítomnosti obráceného halo signálu nebo vícečetných nodulí na HRCT.

U pacientů, kteří vykazují zvýšené riziko invazivních houbových infekcí, by měla být zvážena profylaktická antimykotická terapie. U neutropenických pacientů by měla být profylaxe podávána pouze těm, u nichž se vyskytuje více než 10% invazivních houbových infekcí (AML, ALL, HSCT). U neneutropenických pacientů je profylaxe indikována po nedávné břišní operaci a při opakovaných gastrointestinálních perforacích nebo anastomotických únikách.

Empirická antimykotická terapie by měla být zvažována u pacientů s jedním nebo více rizikovými faktory pro invazivní houbové infekce a pokud vykazují jeden nebo více následujících příznaků: přetrvávající horečka bez jasného zdroje, horečka nereagující na antibiotika, pozitivní biomarkery pro systémovou houbovou infekci (β-D-glukan pro kandidózu, galaktomannan a PCR pro aspergilózu). Empirická antimykotická terapie může být zastavena, pokud biomarkerové testy vykazují negativní výsledky.

Při výběru antimykotických látek je nutné vzít v úvahu několik faktorů, jako je historie nedávné expozice azolům, místní epidemiologická data o prevalenci kvasinkových druhů a jejich citlivosti na antimykotika, závažnost onemocnění a komorbidity pacienta. U pacientů s těžkým onemocněním je vhodné použít fungicidní léky (echinokandiny a polyeny). U pacientů s poruchami funkce ledvin nebo jater by měly být zohledněny tyto faktory při volbě antimykotik.

Jaké jsou možné vedlejší účinky a toxicity při používání intravenózních léčiv?

Při podávání intravenózních léků je důležité nejen sledovat jejich účinnost, ale také být si vědom potenciálních vedlejších účinků a toxických reakcí. Přípravy podávané intravenózně mohou mít širokou škálu nežádoucích účinků, které mohou ovlivnit různé orgány a systémy těla.

Phentolamine, často užívaný v případě hypotenzních stavů, může při podání 2–5 mg jako bolus vyvolat vedlejší účinky jako tachykardii, závratě nebo nevolnost. Při intravenózní infuzi (0.1–2 mg/min) mohou přetrvávat symptomy závratí, což je indikací pro pečlivé sledování pacientova stavu během léčby.

Piperacillin/tazobactam, i když je běžně používán v léčbě bakteriálních infekcí, může při podávání 3.375–4.5 g intravenózně každých 6 hodin vyvolat nežádoucí účinky jako průjem, horečku, nespavost a zvýšení transamináz. U některých pacientů se mohou objevit kožní vyrážky a příznaky moniliózy. Také u pacientů s již existujícím poškozením jater je třeba dávkování upravit.

Podobně sulbactam-durlobactam, lék používaný pro léčbu infekcí, může způsobit žaludeční problémy, jako je nevolnost, zvracení a průjem. Při dlouhodobější léčbě je třeba sledovat výskyt nežádoucích reakcí na infuzní místo, kde se mohou objevit reakce jako bolest, zarudnutí či otok.

Pokud jde o opioidy, například remifentanil podávaný v dávce 0.5–1 mcg/kg/min pro indukci anestézie, může vést k hypomagnezémii, bradykardii, respirační deprese a hypotenzím. V tomto případě je nesmírně důležité monitorování vitálních funkcí během celého průběhu léčby.

Vedlejší účinky při užívání léků se mohou lišit v závislosti na mnoha faktorech, jako je zdravotní stav pacienta, přítomnost jiných nemocí, věk a stav jater a ledvin. Proto je třeba pečlivě monitorovat každý případ a přizpůsobit dávkování konkrétním potřebám pacienta.

Přestože intravenózní léky často vykazují rychlý a účinný terapeutický efekt, jejich použití je spojeno s mnoha riziky. Důkladná znalost potenciálních vedlejších účinků a toxických reakcí je klíčová pro bezpečné podání těchto léků. U pacientů, kteří dostávají intravenózní terapii, je nezbytné pravidelně sledovat jejich klinický stav, laboratorní parametry a případné nežádoucí účinky, které by mohly vzniknout v průběhu léčby.

Jak správně interpretovat hemodynamické parametry pro monitorování pacientů?

Při sledování hemodynamických parametrů je klíčové chápat různé vlivy na měření a následnou interpretaci získaných dat. Každý parametr, od intra-arteriálního tlaku až po centrální venózní tlak (CVP), poskytuje cenné informace o stavu oběhového systému pacienta, ale je důležité vědět, jak správně číst a vyhodnocovat získané vlny a hodnoty.

Centrální venózní tlak (CVP) slouží jako ukazatel plnícího stavu srdce nebo objemového stavu intravaskulární cirkulace. Měření CVP může být ovlivněno nejen objemem, ale také kontraktilitou myokardu, postnákladem, intratorakálním a intraabdominálním tlakem, což může vést k obtížím při jeho interpretaci. Pro minimalizaci vlivu dýchání by měření mělo být provedeno na konci exhalace, kdy jsou dýchací svaly v klidu a intratorakální tlak je stabilní. U pacientů na mechanické ventilaci by měl být CVP odečítán na konci exhalace, před začátkem inspirace.

Intra-arteriální tlak poskytuje detailní pohled na systémový krevní tlak a může nabídnout informace o stavu preloadu, kontraktility a afterloadu. Typická vlnová forma je rozdílná v závislosti na místě měření. Pokud měříme tlak v distálních arteriích, křivka se stává více špičatou a dicrotický záhyb se vzdaluje od vrcholu. Další aspekty, jako je swing systolického tlaku nebo sklon vzestupu, mohou indikovat hypovolemii nebo změny kontraktility. Vysoký systémový cévní odpor (SVR) způsobí nižší pozici dicrotického záhybu, zatímco sklon sestupu ukáže na nízký SVR. Systolický tlak, dicrotický záhyb a diastolický tlak poskytují cenné informace o stavu oběhu.

Pulmonální arteriální tlak (PAOP) je klíčovým parametrem, který indikuje plnící tlak levé komory a lze jej využít k odhadu objemu preloadu levé komory. Tento tlak je ovlivněn různými faktory, jako je plicní cévní odpor a poloha katétru. Pokud je katétr umístěn v plicní arterii ve zóně 3, PAOP odráží skutečný cévní tlak, ale při nesprávné poloze, například v zónách 1 a 2, bude měřit spíše tlak alveolární než vaskulární. V těchto případech se může stát, že hodnota PAOP nebude přesně odrážet skutečný stav plnění levé komory.

Při měření PAOP je třeba mít na paměti několik předpokladů, jako je například předpoklad, že tlak v plicní arterii je rovný tlaku v levé předsíni. Tyto předpoklady jsou platné pouze v určitých fyziologických podmínkách a mohou být narušeny různými patologiemi, jako je mitrální stenóza nebo regurgitace. Také při použití katétru pro měření PAOP se objevují určité technické problémy, jako je riziko nesprávné interpretace, pokud není správně umístěn v plicní arterii.

Pokud jde o katétr plicní arterie (PAC), jde o nástroj, který je v některých klinických případech považován za "zlatý standard" pro měření hemodynamických parametrů. Přesto jeho použití v posledních letech klesá v důsledku dostupnosti alternativních, méně invazivních technik a kvůli problémům s interpretací hodnot. V některých specifických situacích, jako je selhání pravé komory nebo při přesné interpretaci hodnot, může být však PAC stále velmi užitečný.

Využití těchto monitorovacích parametrů, ať už jde o CVP, intra-arteriální tlak nebo PAOP, závisí na správné technice měření, umístění senzorů a přesnosti interpretace v kontextu klinického stavu pacienta. Je nezbytné mít na paměti, že samotné měření bez porozumění a správného vyhodnocení může vést k chybným závěrům, které mohou ovlivnit rozhodování o léčbě. Mnohé z těchto parametrů by měly být používány v kombinaci s dalšími diagnostickými nástroji pro komplexní posouzení hemodynamického stavu pacienta.

Jak správně řídit léčbu hypertenzních krizí v různých klinických situacích?

Při akutní disekci aorty, která představuje život ohrožující stav, je nezbytné rychle zahájit anti-impulzní terapii s cílem snížit srdeční frekvenci pod 60 tepů za minutu a krevní tlak pod 120/80 mmHg do 20 minut od diagnózy. Tento přístup snižuje smykové napětí na stěnu aorty a minimalizuje šíření disekce či rozvoj komplikací. K léčbě se často používají beta-blokátory, především esmolol nebo labetalol, případně v kombinaci s nitroprusidem. V případě intolerance beta-blokátorů lze zvolit verapamil nebo diltiazem. Jestliže není dosaženo cílového tlaku, přidává se nitroprusid nebo nikardipin. Okamžitá konzultace s kardiotorakálním nebo cévním chirurgem je zásadní.

Adrenergní krize, například při feochromocytomové krizi, intoxikaci kokainem či amfetaminy, vyžadují speciální přístup. Podání samotného beta-blokátoru je kontraindikováno, protože blokáda beta-receptorů bez současné blokády alfa-receptorů může vést k nevyváženému alfa-adrenergnímu vazokonstrikčnímu efektu a dalšímu zvyšování krevního tlaku. Používají se alfa-blokátory jako fentolamin, spolu s nitroprussidem či nikardipinem. Benzodiazepiny jsou vhodné u kokainem či amfetaminy indukovaných krizí.

U akutního koronárního syndromu jsou preferovanými léky nitroglycerin, beta-blokátory a inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu (ACEI). Při akutním plicním edému spojeném s těžkou hypertenzí se používají nitroglycerin, diuretika a ACE inhibitory jako kaptopril. V případě renálních emergencí je vhodné užití nitroprusidu a labetalolu, přičemž ACE inhibitory mohou zhoršit funkci ledvin při bilaterální stenóze renálních tepen či akutním selhání ledvin. Někdy je nezbytná krátkodobá dialýza.

Pooperační hypertenze se objevuje obvykle do dvou hodin po zákroku a většinou vyžaduje léčbu do šesti hodin. Častější je po kardiochirurgických, cévních, neurochirurgických a zákrocích na hlavě a krku. Patofyziologicky je tento stav spojen s aktivací sympatiku, a proto je preferováno krátkodobé podání rychle působících intravenózních antihypertenziv, mezi nimiž jsou efektivní labetalol, esmolol a nikardipin.