Perikardiocentéza: Indikace, techniky a postupy

Perikardiocentéza je postup, který se používá k dekompresi tamponády perikardu, kdy se z perikardiálního prostoru aspiruje krev nebo tekutina pomocí jehly. Tento zákrok je nezbytný v případech, kdy dojde k nahromadění tekutiny kolem srdce, což může vést k omezení jeho funkce a zhoršení celkového stavu pacienta. Při některých zdravotních stavech však může být tento postup kontraindikován, a to zejména v případech aortální disekce nebo postinfarktového prasknutí volné stěny myokardu. V těchto situacích rychlá dekomprese perikardiálního prostoru může zhoršit průběh nemoci, a proto je vhodné upřednostnit chirurgickou intervenci.

V praxi existují dvě hlavní techniky pro provedení perikardiocentézy: jehlová perikardiocentéza a intraperikardiální katetrizace. Jehly perikardiocentéza je rychlý a efektivní způsob, jak odsát tekutinu, ale v současnosti je bezpečnější provádět tento zákrok pod kontrolou echokardiografie, což minimalizuje riziko komplikací. Intraperikardiální katetrizace je technika, která se používá ve specializovaných laboratořích a vyžaduje fluoroskopii nebo echokardiografii k zajištění správného umístění katetru.

Před provedením perikardiocentézy je klíčové zajistit stabilizaci pacienta. To zahrnuje monitorování vitálních funkcí, použití vasopresorů a inotropní podpory v případě šoku nereagujícího na infuze tekutin a provedení laboratorních vyšetření, jako je hemogram, prothrombinový čas, INR a aPTT. Součástí přípravy je také důkladná příprava místa zákroku a lokální anestezie, přičemž je důležité postupovat v souladu s aseptickými zásadami.

Při samotném zákroku je kladeno důraz na správnou lokalizaci vstupního bodu. Místo vpichu by mělo být zvoleno 0,5 cm vlevo od xiphoidního procesu a 0,5–1,0 cm pod okrajem levé kostní chrupavky. Jehla by měla být zasunuta pod úhlem 45° směrem k dolnímu okraji levé lopatky. Po postupném zavádění jehly je nutné pravidelně provádět aspiraci a sledovat reakce pacienta. Pokud dojde k výpadku na EKG (například ke vzniku ST-vyvýšení nebo předčasných komorových kontrakcí), je třeba ihned upravit pozici jehly, aby nedošlo k poškození epicardiálních cév.

Pokud je prováděna echokardiografií kontrolovaná perikardiocentéza, pacient je umístěn do polosedící polohy a je provedeno ultrazvukové vyšetření k identifikaci místa vstupu jehly a trajektorie vpichu. Postup vyžaduje použití 14–16g Teflonového jehly, která je následně použita k zavedení katetru do perikardiálního prostoru.

Důležitým krokem po zákroku je zajištění odtoku perikardiální tekutiny pomocí drenáže, která se pravidelně proplachuje solným roztokem, aby se zajistil průchodnost systému. Je nutné zajistit pravidelné monitorování stavu pacienta a vyhodnocování úspěšnosti dekomprese.

V případě použití echokardiografických nebo fluoroskopických metod je výhodou přesnost, která výrazně snižuje riziko komplikací, jako je poškození cév nebo vnitřních orgánů, a umožňuje lepší kontrolu nad samotným zákrokem. Je však třeba pamatovat na to, že tyto techniky nejsou zcela bez rizik, a že zkušenost lékaře a správná interpretace obrazových informací jsou zásadní pro úspěch.

Jak správně zavádět hrudní drenáž a jaké komplikace mohou nastat?

Zavádění hrudního drénu (tube thorakostomie) patří mezi klíčové výkony na jednotkách intenzivní péče, a to jak v akutních, tak i v plánovaných situacích. Úspěšné provedení procedury vyžaduje nejen technickou zdatnost, ale i komplexní přípravu, posouzení rizik a pečlivou následnou péči. V této souvislosti je nezbytné rozlišovat mezi velko- a maloluminálním drenážním systémem, volit vhodné místo zavedení, indikovat velikost drénu dle patologie a použít ultrazvukové navádění jako standardní nástroj pro zvýšení bezpečnosti.

Indikace k zavedení hrudního drénu jsou různorodé – pneumotorax, hemotorax, empyém, masivní pleurální výpotek či pooperační sledování. Důležitým aspektem je provedení výkonu na základě informovaného souhlasu, s důrazem na komunikaci s pacientem i rodinou, zejména při těžkých stavech. Před zavedením je doporučeno zhodnotit anamnézu, klinické vyšetření, koagulační profil, přítomnost infekce a současné medikace. Veškerá dokumentace, včetně předchozích radiologických vyšetření (CXR, CT, CECT), musí být dostupná a vyhodnocena.

Příprava pacienta zahrnuje správné polohování, premedikaci, eventuální analgosedaci a antiseptickou přípravu místa zavedení – chlorhexidinem. Samotné zavedení by mělo probíhat pod dohledem zkušeného lékaře, s využitím přísného aseptického postupu a nejlépe s ultrazvukovou asistencí. Volba místa zavedení se odvíjí od lokalizace patologického procesu, nejčastěji v oblasti tzv. bezpečného trojúhelníku. V případě empyému či hemotoraxu je indikována větší kalibra drénu, zatímco při pneumotoraxu lze volit i drén menšího průměru. Velké důrazy jsou kladeny na předem vytvořený kontrolní seznam (checklist), který pokrývá všechny fáze zákroku od plánování po verifikaci správného uložení drénu.

Odstranění drénu má být plánováno dle klinického stavu pacienta, zobrazovacích metod a funkčnosti plic. Dle doporučení by mělo být provedeno po minimálně 24 hodinách bez patologického odtoku a za předpokladu, že rentgenové vyšetření neukazuje recidivu. Před odstraněním je nutné zajistit analgézii, sterilní podmínky a připravenost na eventuální komplikace.

Důležitou součástí péče je systematická kontrola kvality (Continuous Quality Improvement), která zahrnuje jak hodnocení samotného výkonu, tak i sledování výsledků a edukaci personálu. Součástí rutinní práce musí být i každodenní multidisciplinární vizita, během níž se revidují indikace, funkčnost a další plán péče. Součástí standardizované péče je také komunikace s rodinou pacienta – nejen před výkonem, ale i v jeho průběhu, zejména při výskytu komplikací nebo nutnosti další intervence.

Kromě samotného technického aspektu zavedení drénu je zásadní pochopení širšího kontextu intenzivní péče – správná indikace výkonu, schopnost rozpoznat kontraindikace (např. neléčená koagulopatie), včasné zahájení antibiotické profylaxe v případě infekční etiologie a zajištění správné ventilace pacienta. Ultrazvukové navádění není pouze možností, ale stále častěji standardem, který významně snižuje výskyt komplikací a zvyšuje přesnost výkonu.

Kromě uvedeného je důležité, aby zdravotnický tým byl připraven i na méně časté, ale závažné komplikace, jako je syndrom komorového přetížení při nadměrné drenáži, nebo vývoj retikulárního obrazu plic při chronické expozici drénu. Významnou roli hraje také důsledná prevence nozokomiálních infekcí, důsledná dezinfekce (chlorhexidin), sterilní technika a pravidelná výměna materiálu. Dlouhodobé ponechání drénu bez zřejmé indikace je nevhodné a může vést k významnému morbiditě.

Jak správně diagnostikovat a léčit hyponatrémii: klíčové kroky pro účinnou terapii

Začátek diagnostiky by měl zahrnovat odhad glomerulární filtrace na základě hladiny kreatininu v séru, protože snížená glomerulární filtrace a užívání thiazidových diuretik mohou být důležitými příčinami hypotonické hyponatrémie. Dále je nutné posoudit objemový stav pacienta. Pokud je pacient edematózní, může to naznačovat hypervolémickou hyponatrémii, která je typická pro pacienty s kardiální, jaterní nebo renální insuficiencí. U pacientů bez otoků je hyponatrémie buď euvolemická, nebo hypovolemická, což vyžaduje další vyšetření, jako je měření sodíku v moči. U hypovolemických pacientů s hyponatrémií je hodnota sodíku v moči obvykle vysoká při renálních příčinách, jako jsou diuretika nebo cévní mozková příhoda, a nižší při extrarenálních příčinách, jako jsou průjmy, zvracení, popáleniny nebo pankreatitida.

Pokud jde o léčbu, je nezbytné v první řadě stabilizovat koncentraci sodíku v séru. U pacientů s hypertonickou hyponatrémií je nutné odstranit příčinu, například mannitol nebo glycin, zatímco isotonic hyponatrémie zpravidla není klinicky závažná. Hypotonická hyponatrémie, tedy pravá hyponatrémie, vyžaduje aktivní léčbu, zejména u pacientů s akutními příznaky nebo neurologickými poruchami. Při léčbě hyponatrémie je kladeno důraz na prevenci dalších poklesů koncentrace sodíku v séru, snížení intrakraniálního tlaku u pacientů s rizikem herniace mozku, zmírnění příznaků a vyvarování se příliš rychlé korekce sodíku.

Při léčbě akutní hyponatrémie je třeba postupovat s opatrností. U pacientů s akutními příznaky (například pod 120 mEq/L) se doporučuje podání hypertonického roztoku NaCl (3%) až do zlepšení klinických příznaků. Doporučené tempo korekce sodíku je 4–6 mEq/L během prvních šesti hodin, přičemž po počáteční rychlé korekci by měl být tempo korekce zpomaleno. U pacientů s chronickou hyponatrémií se doporučuje korekce pomalejší, aby se minimalizovalo riziko rozvoje osmotické demyelinizace.

Při dlouhodobé hyponatrémii je důležité zvážit riziko komplikací spojených s příliš rychlou korekcí sodíku. Čím déle je hyponatrémie přítomna, tím větší je riziko pro vznik neurologických komplikací, jako je centrální pontinní myelinosis, což je závažné poškození nervového systému. Korekce by měla probíhat kontrolovaným tempem, přičemž je nutné pravidelně monitorovat hladiny sodíku v séru.

Léčba hyponatrémie také závisí na přítomnosti dalších zdravotních komplikací. Například u pacientů s chronickými onemocněními, jako je hypotyreóza, adrenokortikální insuficience nebo léky indukovaná hyponatrémie, je důležité nejen korekce sodíku, ale i léčba základní příčiny, která k hyponatrémii vedla. U pacientů s příznaky zvýšeného intrakraniálního tlaku se dávkování roztoků a rychlost korekce musí přizpůsobit potřebám pacienta.

Přestože základní léčebná opatření mohou zahrnovat úpravu objemu tekutin a korekci hladiny sodíku, některé případy vyžadují použití dalších specifických terapií, jako je desmopresin při chronické hyponatrémii, která je náchylná k příliš rychlé korekci.

Jak správně přenášet kriticky nemocné pacienty: Klíčové zásady a doporučení

Transport kriticky nemocných pacientů představuje složitý a vysoce odborný proces, který vyžaduje důkladnou přípravu, správnou volbu vybavení a vyškolený personál. Před samotným transportem je zásadní zajistit stabilizaci dýchacích cest, zvláště pokud je očekáváno, že by se během přepravy mohl objevit problém s průchodností dýchacích cest. V tomto případě by měl pacient před transportem podstoupit adekvátní intubaci a tracheální trubice musí být řádně zajištěna, aby nedošlo k jejímu vytržení. Zvláště při přepravě v pohyblivém prostředí, jako je sanitka, je velmi důležité kontrolovat umístění dýchací trubice.

Další klíčovou součástí přípravy je monitorování kyslíkového nasycení a end-tidal CO2, které by mělo probíhat i během transportu. Množství kyslíku potřebného pro transport by mělo být dvakrát větší než spotřeba kyslíku pacienta a ventilátoru, což zajistí adekvátní podporu dýchání během celého procesu. Transportní ventilátor by měl být vybaven funkcemi pro spontánní dýchání, alarmy pro odpojení a vysoký tlak a dostatečnou záložní baterií.

Před transportem je také nezbytné zahájit resuscitaci tekutinami a v případě potřeby i podporu vazopresory. Optimální žilní přístup je klíčový – ideálně pomocí centrálního venózního katetru nebo dvou velkých periferních kanyl. V případě očekávané potřeby krevních produktů by měly být tyto připraveny předem. Speciální zařízení, jako je intra-aortální balónová pumpa (IABP), kardiostimulátor nebo monitorování intrakraniálního tlaku, by měly být také včas připraveny a nainstalovány.

V případě kritických transportů je často vhodné použít neuromuskulární blokátory, sedativa a analgetika, aby se dosáhlo stability pacienta během cesty. Přepravní nosítka musí být pevně připevněna v dopravním prostředku, aby se zajistila bezpečnost jak pacienta, tak i přepravního týmu v případě nečekané nehody. Doprovodná lékařská dokumentace, včetně shrnutí případu a všech relevantních laboratorních a radiologických dat, by měla být vždy součástí transportu pacienta.

Transportní tým by měl sestávat alespoň ze dvou členů, kromě řidiče, a kritické transporty by měly být prováděny za účasti zkušených intensivistů a zdravotních sester, kteří jsou schopni zvládnout lékařské nouzové situace během přepravy, jako je pokročilá intubace, interpretace arytmií, základní a pokročilá kardiální resuscitace a další život zachraňující zásahy. V některých případech, například u pediatrických pacientů nebo pacientů na IABP či ECMO, je nutná přítomnost super-specialistů.

Lékař, který vede transportní tým, by měl být odborník s odpovídajícími zkušenostmi, nejlépe intensivista, anesteziolog nebo odborník na urgentní medicínu se speciálním školením v oblasti transportní medicíny. Důležité je také mít jasně definovanou odpovědnost během transportu, aby byl zajištěn hladký předání pacienta od jednoho lékaře k dalšímu – od odesílajícího lékaře k lékaři transportnímu a následně k příjímacímu lékaři.

Při výběru transportního vybavení je třeba zohlednit několik faktorů, jako je velikost, hmotnost, životnost baterie, schopnost přizpůsobit se podmínkám vibrací, snadné použití při slabém osvětlení a dostupnost v omezeném prostoru. Vybavení by mělo být řádně upevněno, aby bylo snadno přístupné pro obsluhu. Dále je vhodné mít záložní vybavení pro případ technických problémů.

Doporučené minimální vybavení a léky pro transport jsou podrobně uvedeny v přehledu, který zahrnuje širokou škálu zařízení pro řízení dýchacích cest, resuscitaci, monitorování a podávání léků, stejně jako pro výživu a elektrolyty. Důležitá je také připravenost na neočekávané situace, jako je náhlý výskyt arytmií nebo komplikace s ventilací.