Jaké jsou klíčové zásady farmakologické a klinické péče v těhotenství a porodu?

Bezpečnost léků během těhotenství je otázkou vysoce komplexní a vyžaduje přesné zohlednění trimestru, indikace i alternativních možností léčby. Paracetamol (acetaminofen) je považován za bezpečný ve všech trimestrech těhotenství, zatímco nesteroidní antiflogistika (NSAIDs) nesou rizika zejména v raném a pozdním těhotenství — zvyšují pravděpodobnost potratu a vrozených vad v prvním trimestru a mohou způsobit předčasné uzavření ductus arteriosus a oligohydramnion po 30. týdnu. Antihistaminika H2 a inhibitory protonové pumpy jsou považovány za bezpečné, ale měly by být podávány denně pouze tehdy, pokud antacida nejsou účinná.

V případech hrozícího předčasného porodu lze podat tokolytika, jako jsou terbutalin, síran hořečnatý nebo nifedipin, za účelem dokončení kortikosteroidní profylaxe. Mezi klíčové prenatální screeningy patří ultrazvuková detekce zvětšené nuchální translucence mezi 10. a 14. týdnem, která může signalizovat Downův syndrom. Včasná identifikace endometriální hyperplazie a karcinomu je nezbytná při substituci estrogenem bez gestagenu. Sheehanův syndrom, tedy ischemická nekróza hypofýzy během porodu, se manifestuje neschopností kojit, amenoreou a dalšími symptomy hypopituitarismu. Častým projevem je obtížné kojení po porodu.

Při vyšetření neplodnosti je vhodné začít mužem — spermiogram je levnější a méně invazivní než rozsáhlé vyšetření ženy. Bazální tělesná teplota se během ovulace zvyšuje o 0,3–0,6 °C. Při abnormálním krvácení u žen v reprodukčním věku je prvním krokem stanovení hladiny hCG v séru. Silná bolest břicha s citlivostí dělohy během porodu může signalizovat abrupci placenty. Nejčastější příčinou poporodního krvácení je atonie dělohy. Aktivní vedení třetí doby porodní — důkladná masáž fundu, trakce za pupečník a podání oxytocinu — je zásadní pro prevenci hemoragie.

Při eklamptických křečích je lékem volby intravenózní síran hořečnatý, zatímco ramenní dystokie se řeší McRobertsovým manévrem — prudká flexe matčiných stehen k ramenům. Opakované variabilní decelerace na monitoru plodu často poukazují na kompresi pupečníku, zatímco pozdní decelerace signalizují uteroplacentární insuficienci.

Těhotná žena potřebuje přibližně o 300 kcal denně více. Nejčastější neobstetrickou příčinou smrti těhotných žen je trauma — především dopravní nehody a domácí násilí. Předčasný porod je definován jako porod před 37. týdnem. Porod mezi 37+0 a 38+6 se označuje jako časný termínový, plný termín začíná v 39+0 a končí v 40+6, pozdní termín je mezi 41+0 a 41+6 a přenášení začíná od 42+0.

Typy HPV 16 a 18 jsou nejčastěji asociovány s karcinomem děložního hrdla. Skupina B streptokok je nejčastější příčinou neonatální sepse. Konzervativní chirurgie prsu má pozitivní vliv na vnímání těla a spokojenost s léčbou bez zvýšení obav z recidivy. Ektopické těhotenství se obvykle prezentuje bolestí břicha a krvácením mezi 6.–8. týdnem po poslední menstruaci. Hladina β-hCG, která se zdvojnásobí za 48 hodin, indikuje pravděpodobnou viabilitu těhotenství a měla by být korelována s nálezem intrauterinní gravidity na transvaginálním ultrazvuku.

K určení gestačního věku v prvním trimestru je nejpřesnějším parametrem délka temeno-kostrční (CRL). Zevní obrat plodu lze provádět od 36. týdne. Léčba síranem hořečnatým v těhotenství může vést k respirační depresi, je tedy třeba monitorovat známky toxicity. U nekomplikované gonokokové infekce u těhotných se podává 500 mg ceftriaxonu i.m. a 1 g azithromycinu p.o., pokud nelze vyloučit chlamydie. Lékem volby při syfilis během těhotenství je penicilin G, i u alergiků — po desenzibilizaci.

Kortikosteroidy se podávají mezi 24+0 až 33+6 týdnem těhotenství pro redukci morbidity a mortality (RDS, IVH) u předčasného porodu. Poměr lecitin-sfingomyelin (L/S) vyšší než 2 a přítomnost fosfatidylglycerolu (PG) značí vyzrálost plic plodu. Asi 25 % rozpoznaných těhotenství končí spontánním potratem, i když toto číslo může být podhodnoceno. Ektopické těhotenství lze ukončit metotrexátem. U lehkého perzistujícího astmatu se během těhotenství doporučují inhalační kortikosteroidy.

Vaginální výtok s pH <4,5 bývá známkou kandidové vulvovaginitidy. Bezpečné a účinné léčby těhotenské nevolnosti zahrnují akupresuru (P6), zázvor, pyridoxin a doxylamin. U žen mladších 35 let s nízkým rizikem karcinomu endometria lze anovulační krvácení léčit kombinovanou hormonální antikoncepcí nebo gestagenem (např. medroxyprogesteron 10 mg/den po dobu 10–14 dní měsíčně).

Premenstruační dysforická porucha (PMDD) představuje závažnou formu PMS, s výraznými depresivními a úzkostnými

Jaké klinické stavy a diagnózy mohou být skryty za běžnými symptomy v urgentní medicíně?

Při hodnocení pacienta s bolestí na hrudi je klíčové správné rozpoznání závažnosti stavu. Katetrizace koronárních cév je indikována u pacientů s vícečetnými rizikovými faktory pro kardiovaskulární onemocnění. U jedinců se středním rizikem, kteří jsou schopni fyzické námahy a mají normální EKG, je volbou zátěžový test na běžícím pásu. Pokud však EKG vykazuje abnormality (levý raménkový blok, časná repolarizace, hypertrofie levé komory či užívání digoxinu), preferuje se zátěžová echokardiografie nebo nukleární zátěžový test.

Atriální fibrilace se projevuje absencí vlny P a nepravidelně nepravidelným komorovým rytmem. Pacient se stenózou aorty typicky trpí bolestí na hrudi, dušností a epizodami synkopy. Vyšetření BNP může napomoci rozlišení mezi srdečním selháním a CHOPN v akutní dušnosti; hodnota BNP nad 400 pg/mL silně naznačuje srdeční etiologii. Troponiny mohou zůstat zvýšené až dva týdny po kardiální příhodě. Mimo kardiální etiologie však může být elevace troponinu T přítomna také u renálních onemocnění, polymyozitidy, dermatomyozitidy, po užití kokainu či při septickém šoku.

U podezření na tepelné poškození organismu je zásadní rozlišení mezi vyčerpáním z horka a úpalem. Úpal je stavem s tělesnou teplotou nad 40 °C a absencí pocení, zatímco při vyčerpání z horka je přítomno profuzní pocení a teplota obvykle nepřekračuje uvedenou hranici.

Pozitivní test na heterofilní protilátky (Monospot) značí infekci virem Epstein–Barrové, jejíž častou komplikací je splenomegalie. Ta může přetrvávat 6–8 týdnů a je důvodem k omezení sportovní aktivity. U syndromu horní duté žíly je nejčastější příčinou karcinom plic, zejména malobuněčný a dlaždicobuněčný typ.

Nález hemoglobinu v moči bez přítomnosti erytrocytů v mikroskopii ukazuje na myoglobinurii, často spojenou s rabdomyolýzou. U bolesti ramen při abdukci nad 90 stupňů je typická diagnóza impingement syndrom (tendinitida rotátorové manžety). Opakované trauma v oblasti lokte může vést k olekranové burzitidě. Hyperextenze palce na noze s následným zánětem metatarzofalangeálního kloubu odpovídá diagnóze turf toe.

U podezření na akutní torzi varlete je diagnostickou metodou volby ultrazvuk varlat s barevným Dopplerem. Akutní bolest a citlivost štítné žlázy bývá nejčastěji způsobena subakutní tyreoiditidou virového původu. Bakteriální rinosinusitida si žádá antibiotickou léčbu jen v případech, kdy symptomy přetrvávají déle než 10 dní, nebo se zhorší po 5–7 dnech.

U mladších mužů s akutní epididymitidou jsou nejčastějšími patogeny Chlamydia trachomatis a Neisseria gonorrhoeae, zatímco u mužů nad 35 let dominují koliformní bakterie, zejména Escherichia coli. Antivirové látky účinné proti chřipce A i B zahrnují zanamivir a oseltamivir.

Nález „double bubble“ na rentgenu novorozence signalizuje duodenální obstrukci, která může být důsledkem volvulu nebo jiné vrozené malformace. Akutní bolest kolene lokalizovaná 2–6 cm pod mediální kloubní štěrbinou je typická pro pes anserinovou burzitidu.

U pacientů po poranění hlavy je CT vyšetření bez kontrastu základním nástrojem ke zjištění subdurálního hematomu. Klinické projevy otřesu mozku zahrnují zmatenost, retrográdní nebo anterográdní amnézii, dezorientaci, pocit „mlhy v hlavě“ a ztrátu vědomí (v méně než 10 % případů).

Důležitým klinickým poznatkem je rovněž to, že i běžné symptomy jako bolest, zmatenost nebo slabost mohou být projevem závažného nebo život ohrožujícího onemocnění. Nesprávná interpretace může vést k prodlení v léčbě, a proto je nezbytné rozšířit klinické myšlení a neomezovat se na „typické“ příznaky. V každodenní praxi má rozhodující význam schopnost syntézy anamnestických údajů, fyzikálního vyšetření a vhodně zvolených paraklinických metod. Klinické rozhodování musí zohledňovat i tzv. mimikry onemocnění — situace, kdy jeden klinický stav napodobuje jiný.