Jak diabetes zvyšuje riziko kardiovaskulárních onemocnění: Mechanismy a léčba

Diabetes mellitus (DM) je jedním z hlavních rizikových faktorů spojených s kardiovaskulárními nemocemi (KVO). Prevalence těchto onemocnění a souvisejících komplikací, jako jsou koronární arterioskleróza, kardiální autonomní neuropatie (CAN) a hypertenze, je vyšší u pacientů s diabetem než u nediabetiků. KVO jsou hlavní příčinou úmrtí a morbidity v populaci pacientů s diabetem. V USA jsou úmrtnosti u dospělých s DM 1,7krát vyšší než u těch bez diabetu, a to především kvůli zvýšenému riziku mrtvice a dvojnásobnému riziku úmrtí na infarkt myokardu.

Tato zjištění ukazují, jak závažně diabetes ovlivňuje zdraví srdce. Diabetici mají zvýšenou náchylnost k ateroskleróze a aterotrombóze, což znamená rychlejší progresi těchto onemocnění ve srovnání s nediabetiky. Tyto komplikace začínají ve mladším věku, postupují rychleji a vedou k většímu počtu komplikací. Ateroskleróza a trombóza jsou u pacientů s diabetem častější a mohou být agresivnější, což má za následek častější případy infarktu myokardu, revaskularizace a cévní mozkové příhody.

T2DM je stav prothrombotický a hyperkoagulační, což znamená, že diabetici mají vyšší sklon k tvorbě krevních sraženin. Tento stav je důsledkem vyšších hladin inhibitoru aktivátoru plazminogenu-1, což vede ke zvýšení tvorby trombinu, tvorbě trombu a zhoršené fibrinolýze. Navíc pacienti s diabetem čelí zvýšenému riziku nejen aterosklerózy, ale také rychlému přechodu stabilních aterosklerotických plátů na nestabilní nebo rupturované pláty.

Důležitou roli v této problematice hraje obezita, která je běžným příznakem diabetu typu 2. Výsledkem je produkce pokročilých produktů glykace (AGE), které zvyšují úroveň subklinického zánětu a vedou k rozvoji endotelové dysfunkce. Hypercholesterolémie, zánět a endotelová dysfunkce jsou klíčovými mechanizmy vedoucími k progresi aterosklerotických koronárních onemocnění. Tyto faktory se vzájemně podporují a urychlují patologické změny na cévách, což může vést k infarktu myokardu a dalším závažným komplikacím.

Léčba koronární arteriosklerózy u pacientů s diabetem začíná primární prevencí. Je nezbytné provádět terapeutické změny životního stylu a používat léky, jako jsou inhibitory SGLT2 a statiny. Kromě toho se u pacientů s diabetem často používá aspirin, který má nejnižší riziko krvácení v porovnání s jinými antitrombotickými léky. Clopidogrel rovněž prokázal účinnost při prevenci KVO u pacientů s diabetem. Je také nezbytné vyhýbat se hypoglykemickým epizodám, protože mohou vyvolat arytmie a akutní koronární syndrom.

Kardiální autonomní neuropatie (CAN) je běžnou mikrovaskulární komplikací diabetu typu 2, kdy dochází k poškození autonomních nervových vláken zodpovědných za inervaci srdce a cév. Toto poškození narušuje rovnováhu mezi sympatickou a parasympatickou složkou autonomního nervového systému, což vede k poruchám srdeční frekvence a krevního tlaku. CAN je častější u pacientů s dlouhodobým diabetem a riziko jejího vzniku zvyšuje věk, ženské pohlaví a kouření. Klinické příznaky zahrnují tachykardii v klidu, ortostatickou hypotenzi a asymptomatickou ischemii myokardu.

Primárním faktorem, který způsobuje CAN, je perzistentní hyperglykemie, která vede k oxidativnímu stresu. Aktivace polyolové dráhy, která využívá NADPH jako kofaktor, má za následek jeho vyčerpání a zvýšenou produkci reaktivních kyslíkových druhů. Tyto kyslíkové druhy překračují kapacity antioxidačních mechanizmů těla, což vede k oxidativnímu stresu a dalším komplikacím. Tento proces je zesílen nerenzymatickou glykací lipidů a proteinů, což vede k tvorbě pokročilých produktů glykace (AGE), které dále zhoršují endotelovou dysfunkci.

Z tohoto pohledu je nejen důležité řídit hladiny glukózy v krvi, ale i komplexně přistupovat k prevenci kardiovaskulárních komplikací a neuropatie. K tomu je nutné využívat pokročilé terapeutické přístupy a novinky v oblasti technologických zařízení, jako jsou například chytré inzulinové perá, automatizované systémy pro podávání inzulínu a nové možnosti léčby pomocí SGLT2 inhibitorů a dalších léků, které pomáhají kontrolovat nejen cukrovku, ale i její kardiovaskulární následky.

Jak účinně léčit diabetické vředy: Strategie, výzvy a nové přístupy

Léčba diabetických vředů (DFU) vyžaduje komplexní přístup, zahrnující jak preventivní opatření, tak specifické terapeutické metody. Základem úspěchu je zajištění správného off-loading zařízení a technik, které pomáhají zmírnit tlak na postižené oblasti a podporují hojení. Mezi nejúčinnější metody patří použití neodnímatelných zařízení, která pacienti nemohou odstranit, což zajišťuje lepší dodržování léčby. Ačkoliv je počáteční cena některých zařízení vyšší, jejich dlouhodobá účinnost je nákladově efektivní. Například total contact cast (TCC) je terapeutická bota s minimálním polstrováním, která, i přes vyšší počáteční náklady, vykazuje lepší výsledky než jiné alternativy. TCC zajišťuje, že pacient zařízení neodstraní, což je klíčové pro dosažení úspěšné léčby. U těchto zařízení však může být mírně zvýšené riziko vzniku nových lézí nebo infekcí, což může vyžadovat předchozí ošetření před nasazením takového zařízení.

Pokud jsou neodnímatelné přístroje kontraindikovány nebo je pacient není schopen tolerovat, doporučuje se použití odnímatelných ortopedických bot. Tyto boty jsou sice účinné, ale existují studie, které ukazují, že pacienti používají předepsané odnímatelné přístroje pouze v průměru 29 % času během dne. I pacienti, kteří vykazují nejlepší soulad s léčbou, nosí zařízení pouze 60 % celkové denní aktivity. Tento problém naznačuje, že compliance pacientů k léčbě je klíčovým faktorem pro úspěch terapie.

Použití správných obvazů je také zásadní pro hojení DFU. I když neexistuje jednoznačná shoda na tom, jaký typ obvazu je nejlepší, IWGDF doporučuje používání obvazů, které absorbují exudát a udržují vlhké prostředí v ráně. Důležité je, že by se měly vyhýbat použití antimikrobiálních obvazů, pokud nejsou indikované. Bylo zjištěno, že obvazy obsahující sukrosu oktasulfát mohou být účinnější v případě neuroischemických vředů.

V případě postoperativního sledování DFU, které vyžaduje chirurgický debridement nebo amputaci, je nutné zajistit, aby byly používány vhodné obvazy a ortopedické obuvi, které minimalizují tlak na ránu. Velké postchirurgické rány mohou těžit z negativní tlakové terapie, která zkracuje čas potřebný k hojení.

Charcotova neuroartritida je závažná, ale méně častá komplikace diabetické neuropatie. Tato zánětlivá porucha způsobuje deformace kostí a kloubů v důsledku neuropatie a mechanických traumat. Pokud není tato nemoc včas diagnostikována a kloub není imobilizován, mohou vzniknout trvalé deformity, které zvyšují riziko vzniku vředů a nutnosti amputace. Léčba spočívá v okamžité imobilizaci nohy a následném použití TCC. V případě těžké deformity nebo instability může být nutná chirurgická intervence.

Prevencí recidivy DFU se pacientům doporučuje pravidelně kontrolovat stav nohou a nošení vhodné obuvi, která minimalizuje tlak na postižené oblasti. Rychlý zásah a pravidelná péče mohou výrazně snížit riziko vzniku nových vředů. Statistiky ukazují, že až 40 % pacientů zažije recidivu vředu do jednoho roku po vyléčení původního vředu. To podtrhuje důležitost dlouhodobé prevence a sledování zdravotního stavu nohou.