Imunologická trombocytopenie (ITP) je nemoc, která zvyšuje riziko krvácení, přičemž krvácení může mít vážné následky, jako je intracerebrální krvácení (ICH). U dětí trpících ITP, u nichž došlo k vývoji ICH, byly zjištěny výrazně nižší hodnoty krevních destiček — méně než 20 × 10^9/l u 90 % případů a méně než 10 × 10^9/l u 75 %. Zajímavé je, že 45 % dětí mělo ICH do 7 dnů od diagnózy ITP, přičemž u 10 % dětí bylo ICH počátečním projevem nemoci. Z tohoto pohledu jsou u ITP spojeny s výskytem ICH i faktory, jako jsou traumatické poranění hlavy (33 % případů) a hematurie (22,5 %). Důležitý je také výskyt krvácení mimo petechie a ekchymózy, což bylo rovněž spojeno s ICH.

Když se podíváme na úmrtnost, zjistíme, že je u dětí s ITP poměrně vysoká a dosahuje až 25 %. Ve Spojených státech, kde bylo odhadováno 3850 nových případů ITP ročně, se výskyt ICH pohybuje mezi 0,19 % a 0,78 %. Zajímavým faktem je, že u chronických forem ITP je výskyt ICH také relativně častý.

V současnosti je možné zaznamenat zlepšení celkové přežívání pacientů s ITP, což lze přičítat novým terapeutickým možnostem, jako je užívání trombopoetických receptorových agonistů (TPO-RA). Tyto léky mají pozitivní vliv na prodloužení života pacientů, což je skvélé zjištění. Přesto se stále objevují studie, které varují před vážnými a dosud ne zcela pochopenými komplikacemi nemoci, například před asymptomatickými mikrokrváceními v mozku (CMB), které jsou detekovány pomocí magnetické rezonance s vážením citlivosti.

Zajímavé je zjištění, které publikovali Cooper et al., podle kterých 43 % pacientů s ITP a hodnotami krevních destiček nižšími než 30 × 10^9/l mělo asymptomatické mozkové mikrokrvácení. Přítomnost CMB byla často spojena s délkou trvání onemocnění a vyššími skóre orgánového krvácení. To vyvolává otázky o dlouhodobém dopadu ITP na centrální nervový systém a nutnosti pokračujícího sledování těchto pacientů.

Kromě intracerebrálního krvácení mohou pacienti s ITP pociťovat i jiné závažné krvácivé projevy, jako jsou epistaxe, gastrointestinální krvácení, makrohematurie, menorrhagie a krvácení po porodu u žen v plodném věku. Přestože jsou tyto krvácivé příhody potenciálně život ohrožující, úmrtí způsobená těmito faktory jsou výjimečná a dosud nebyla pozorována u většiny pacientů.

Pokud jde o hodnocení rizika krvácení, je třeba mít na paměti, že neexistuje jednoznačná definice toho, co by mělo být považováno za závažné krvácení u pacientů s ITP. Žádný z dostupných nástrojů pro hodnocení krvácení (např. ITP-BAT) není zatím univerzálně přijatý a prokázaný jako prediktor pro závažné nebo smrtelné krvácení. Některé z těchto nástrojů, například ITP Bleeding Scale (IBLS), hodnotí závažnost krvácení na devíti anatomických oblastech podle historie (kůže, ústa, epistaxe, gastrointestinální trakt, močový systém, gynekologie, plíce, intracerebrální oblast a subkonjunktivální prostor).

V oblasti hodnocení rizika krvácení u pacientů s ITP existuje více přístupů. Například metodologie, která byla navržena Khellafem et al., používá číselnou škálu pro hodnocení krvácení a zahrnuje faktory, jako je věk pacienta a závažnost krvácení v různých oblastech těla. Tento nástroj, ačkoliv se ukázal jako účinný při určování okamžité terapeutické strategie, není zatím testován jako prediktor pro budoucí závažné krvácení u pacientů bez léčby.

Rovněž, i po více než 40 letech od svého vzniku, je stále používána WHO škála pro hodnocení krvácení, i když původně byla navržena pro hodnocení akutní a subakutní toxicity u pacientů s rakovinou léčených chemoterapií. Tato škála hodnotí krvácení v několika stupních: 0 – žádné krvácení; 1 – petechie; 2 – mírná ztráta krve; 3 – výrazná ztráta krve; 4 – oslabující ztráta krve. Nicméně, nové metody, jako je SMOG-BAT, přicházejí s podrobnějším přístupem k hodnocení krvácení a zdůrazňují význam objektivity při hodnocení progrese onemocnění.

Pro klinické použití je důležité mít nástroje, které umožňují přesné hodnocení krvácení na základě objektivních údajů, tedy hodnocení, které by prováděli odborníci a ne pouze pacienti na základě jejich subjektivních pocitů. Takto získaná data umožňují přesněji řídit terapeutickou strategii a rozhodovat o vhodných postupech léčby.

Jaké jsou faktory ovlivňující krvácení u pacientů na terapii VKA a jak řídit tento proces?

U pacientů na terapii vitamin K antagonisty (VKA) je krvácení jednou z největších obav, které si vyžadují pečlivé řízení. Studie ISCOAT, která byla provedena u pacientů, kteří začali s terapií VKA, poskytuje důležité údaje o četnosti krvácení během tohoto typu léčby. Výsledky první studie ukázaly roční riziko významného krvácení ve výši 1,36 %, včetně fatálních krvácení. Po dvaceti letech následovalo opakování této studie v roce 2016, které ukázalo mírně vyšší roční riziko krvácení, 1,49 %, přičemž většina těchto událostí se objevila během prvních tří měsíců léčby. V roce 2016 se navíc objevilo nové rozdělení krvácení na klinicky významná, ale nefatální krvácení, které bylo ve výši 1,62 % ročně.

Ve studiích provedených na větších kohortách pacientů, jako je analýza 23 randomizovaných kontrolovaných studií (RCT), které zahrnovaly více než 40 000 pacientů s fibrilací síní (AF), byla průměrná míra závažného krvácení 2,1 na 100 pacientlet. V systematické analýze 51 observačních studií, zahrnujících více než 342 000 pacientů, se míra krvácení zvýšila na 2,51 krvácení na 100 pacientlet.

Důležité je, že první tři měsíce léčby jsou období, kdy je riziko krvácení nejvyšší. U pacientů, kteří začínají s terapií VKA, je nezbytné pravidelně monitorovat parametry koagulace a pečlivě vyhodnocovat jednotlivé rizikové faktory. Tento monitoring je klíčový, protože i mírné zvýšení INR (mezinárodní normalizovaný poměr) může znamenat zvýšené riziko krvácení, které může být nebezpečné pro pacienta.

Důležité faktory, které ovlivňují riziko krvácení u pacientů na terapii VKA, zahrnují věk, přítomnost dalších onemocnění, jako je jaterní dysfunkce, renální insuficience, či užívání dalších léků, které mohou ovlivnit metabolismus VKA. Zvláštní pozornost je třeba věnovat i pacientům s vyšším rizikem pádů nebo s predispozicí k gastrointestinálním krvácením.

Pokud jde o terapeutické přístupy při výskytu krvácení, u pacientů s vysokým rizikem je třeba zahájit okamžité terapeutické kroky, včetně případné aplikace antidot, které blokují účinky VKA. V posledních letech se stále častěji využívají specifické antidota, jako je protrombinový komplex nebo rekombinantní faktor VIIa, která mohou rychle neutralizovat účinky antikoagulantů a zmírnit krvácení. U pacientů na VKA je však nutné mít na paměti i dlouhodobé monitorování a adaptaci terapie na základě měření koagulačních parametrů.

Kromě specifických antidot, která byla vyvinuta pro rychlou reversi antikoagulačních účinků, je významným krokem v léčbě i úprava dávky antikoagulantu podle aktuálních hodnot INR. Je také nezbytné včasné zajištění podpůrné terapie, včetně podávání krve nebo plazmy, zejména v případě masivního krvácení. U pacientů s chronickými onemocněními, které ovlivňují koagulační systém, je pak nutné volit přístup s ještě větší opatrností a s přihlédnutím k individuálnímu riziku.

Riziko krvácení u pacientů užívajících VKA se neomezuje pouze na hospitalizační pacienty. Je třeba si být vědom toho, že i ambulantní pacienti, kteří jsou na antikoagulační terapii, mohou podstoupit nebezpečné krvácivé události, pokud nejsou správně monitorováni. To platí zejména pro starší pacienty, kteří mohou mít jiný metabolismus léků nebo jiné komorbidní stavy, jež ovlivňují účinnost VKA.

Pro optimální řízení pacientů na VKA je kladeno důraz na pravidelný monitoring, individuální přizpůsobení dávkování antikoagulantů a včasnou intervenci v případě krvácení. Důležité je rovněž zohlednění rizika individuálních pacientů, jako je jejich věk, komorbidní onemocnění a užívání dalších léků.

Jaké jsou komplikace сосудистого характера у пациентов с ранее проведенной PCI?

В клинической практике сосудистые осложнения у пациентов, перенесших ранее коронарное вмешательство (PCI), могут существенно повлиять на исход операции и дальнейшее лечение. Существует ряд факторов, которые играют роль в предсказании возможных рисков для таких пациентов, включая их сопутствующие заболевания, особенности проведенной процедуры, а также различные анатомические и физиологические аспекты.

Среди факторов, значительно повышающих риск сосудистых осложнений, выделяются следующие: наличие хронической сердечной недостаточности, ранее перенесенные транзиторные ишемические атаки (TIA) или инсульты, а также необходимость установки стентов в двух и более сосудах, особенно в области бифуркации. Это сложные случаи, когда вмешательство не ограничивается одним сосудом, а затрагивает несколько крупных артерий. Дополнительно стоит учитывать использование инсулина у пациентов с сахарным диабетом, а также длительность стента, когда его длина превышает 20 мм. Такие пациенты также подвержены повышенному риску осложнений, как со стороны почек (при уровне креатинина выше 2,0 мг/дл), так и из-за других факторов, таких как наличие кальцифицированных поражений или использование препаратов, угнетающих агрегацию тромбоцитов, например, клопидогрела.

Особое внимание стоит уделить пациентам с хронической окклюзией коронарных сосудов и острым коронарным синдромом (ACS). Хотя процедура PCI продолжает оставаться стандартом лечения в таких ситуациях, коронарное шунтирование (CABG) все еще достаточно часто выполняется, особенно у пациентов с нестабильной стенокардией или NSTEMI (не STEMI инфаркт миокарда). При этом важно учитывать, что предоперационное использование аспирина может вызвать увеличение послеоперационных кровотечений, особенно при дозах 325 мг/сут и выше.

Существует и другой момент: использование антиплателетных препаратов (например, аспирина и клопидогрела) в предоперационном периоде связано с повышенным риском серьезных сердечно-сосудистых событий, включая повторный инфаркт миокарда или смерть. Недавнее прекращение приема этих препаратов также повышает вероятность возникновения осложнений, особенно в случае установки стента.

По данным наблюдательных исследований, пациенты, которые прекратили прием аспирина или клопидогрела, имеют значительно более высокие показатели по смертности, инфарктам миокарда и тромбозу стента. Поэтому при принятии решения об операционном вмешательстве необходимо тщательно оценить как риск тромбообразования, так и риск кровотечений. Использование низкодозированного аспирина в некоторых случаях может снижать риск серьезных сердечно-сосудистых осложнений, например, при планировании некардиохирургической операции.

Что касается терапии в предоперационный период, то у пациентов с высоким риском можно использовать мостовую терапию с применением короткодействующих антиплателетных препаратов, таких как кангрелор или тирофибан. Например, в исследовании BRIDGE пациенты с недавно перенесенным ACS, которым предстояло провести CABG, получали кангрелор, что позволило избежать увеличения риска кровотечений, при этом поддерживая антиплателетную активность до начала операции.

Особое внимание стоит уделить подбору оптимальной стратегии для каждого пациента в зависимости от индивидуальных факторов риска. В некоторых случаях, при невозможности отложить операцию, применяется схема с ингаляционным введением антиплателетных препаратов, что помогает избежать отрыва защиты от тромбообразования в момент проведения операции. Эта стратегия требует точного соблюдения всех рекомендаций, так как несанкционированное использование препаратов может привести к значительным осложнениям.

Мониторинг функции тромбоцитов является важным инструментом в клинической практике, особенно при проведении операций у пациентов, получающих терапию антиплателетными средствами. Этот мониторинг помогает оценить степень тромбоцитарной дисфункции, что имеет значение для принятия решений о необходимости отмены препаратов и последующей коррекции терапии в послеоперационный период.

Однако важно отметить, что не всегда тестирование функции тромбоцитов может дать точный прогноз рисков. Например, в экстренных ситуациях, когда нужно срочно провести операцию у пациента, находящегося в бессознательном состоянии, результаты тестов могут быть неинформативными. Поэтому решение об отмене препаратов должно быть принято с учетом всех клинических данных и состояния пациента.

Современные рекомендации по периоперационному применению антиагрегантных препаратов, такие как те, что выпущены Американским колледжем врачей грудной хирургии, предлагают схемы, которые могут быть адаптированы для пациентов с недавним установлением стента или для тех, кто имеет повышенный риск тромбообразования. В некоторых случаях рекомендовано возобновление терапии через 24 часа после вмешательства, с учетом возможных осложнений, таких как стентовый тромбоз или повышенные кровотечения.

Jak se pojí umění s lidem: Estetika revoluční demokracie a její odraz v umění
Jaké jsou základní techniky strojového učení a jejich využití v elektroinženýrství?
Jak správně řídit polytrauma a závažné krvácení u těžkých pacientů?
Jak implementovat Kontextuální režim v Android aplikaci?
Jak efektivně pracovat s webovými API a bezpečnostními praktikami v C#