Jak vybrat správné zařízení pro uzavření levé předsíně a minimalizovat komplikace?

V oblasti uzavření levého předsíňového výběžku (LAAO) je výběr správného zařízení klíčovým faktorem pro úspěšnost procedury a prevenci komplikací. Při rozhodování o použití konkrétního zařízení je třeba brát v úvahu specifické anatomické rysy pacienta, které mohou ovlivnit výsledek. Jedním z klíčových aspektů je přítomnost disku u implantátů. V případě, že je potřeba předejít interferencím se strukturou bioprotézy, je doporučeno vybrat zařízení bez disku, jako například Watchman device, které bylo použito v případě s LAA (Obrázek 15.8).

Pokud je anatomie LAA charakterizována dlouhým a výrazným plicním hřebenem (PR), je žádoucí se vyhnout hlubokým implantátům s diskem, neboť ty mohou vést k pozdní erozi stěny výběžku, což je vzácná, ale již popsaná komplikace. U těchto případů je lepší volit zařízení s menší hloubkou nasazení. Kromě toho může disk, který vyčnívá do těla LAA, podporovat riziko pozdní eroze, což ukazuje na nutnost pečlivého výběru správného typu implantátu a jeho umístění.

V některých případech, jako jsou speciální anatomie, se může ukázat jako výhodné použití zařízení jako Amulet nebo LAmbre, které mají dva prvky a jsou vhodné pro krátké přistávací zóny, jež jsou časté u konfigurace „chicken-wing“. Tento typ anatomie je spojen s většími obtížemi při zavedení implantátu a vyžaduje techniku, která zabezpečí optimální pokrytí LAA. Pro zajištění uzavření oblasti je doporučováno použít tzv. „sandwich techniku“, která se aplikuje u LAA s krátkou přistávací zónou. Tento postup spočívá v nasazení implantátu tak, aby lobe a disk byly umístěny v paralelních rovinách, čímž se uzavře přistávací zóna mezi nimi.

Podle analýzy hemodynamiky toku krve a kombinace kardiologické CT a ultrazvukových vyšetření se zjistilo, že oblasti s recirkulací toku při nízkých rychlostech mohou indikovat potenciálně rizikové oblasti pro tvorbu trombů. Tyto oblasti jsou většinou lokalizovány v horní části LAA, kde může docházet ke stagnaci krve.

V případě trombotických výběžků je použití „no-touch“ techniky doporučeno, protože při zavedení katétru a manipulaci s vedením vodiče a kontrastními látkami je riziko trombózy výrazně nižší. U těchto pacientů je důležité, aby zařízení bylo zaváděno bez manipulace s vnitřními strukturami LAA, což minimalizuje riziko dislokace trombu do systémového oběhu. Při zavádění zařízení je dobré mít na paměti, že komplikace, jako je ztráta či migrace zařízení, jsou vzácné, ale mohou nastat v případě nesprávného použití.

Pro úspěšný průběh procedury LAAC je nezbytné, aby operatér byl dobře seznámen s možnými komplikacemi a byl připraven je rychle diagnostikovat a řešit. Mezi nejčastější perioperační komplikace patří perikardiální tamponáda, embolizace zařízení, systémové embolie nebo vaskulární komplikace. U pacientů s velkými trombózami LAA je důležité, aby došlo k efektivnímu uzavření výběžku, přičemž použití cerebrálních ochranných zařízení může zamezit vážným následkům.

V neposlední řadě je důležité včasné detekování a sledování jakýchkoliv komplikací, které mohou nastat během a po proceduře. Pozdní komplikace, jako jsou perideviceské úniky, migrace zařízení nebo trombóza, mohou vést k potřebě opakovaných zásahů. Detekce těchto problémů pomocí pravidelných kontrolních vyšetření, včetně echokardiografie a CT, je klíčová pro udržení bezpečnosti pacienta v dlouhodobém horizontu.

Jaký vliv mají krvácení na prognózu pacientů podstupujících intervenční kardiologické zákroky?

Krvácení, ať už v souvislosti s perkutánní koronární intervencí (PCI) nebo implantací transkatetrové aortální chlopně (TAVI), představuje významnou komplikaci, která může mít zásadní dopad na prognózu pacientů. Tento fenomén je spojen s významným zvýšením rizika mortality, a to jak v krátkodobém, tak i dlouhodobém horizontu. Význam krvácení je zvlášť patrný u pacientů, kteří prodělali závažný infarkt myokardu (MI) nebo podstoupili složitější kardiochirurgické výkony.

V kontextu TAVI je výskyt krvácení po zákroku významně ovlivněn přítomností dalších rizikových faktorů, jako je věk pacienta, přítomnost anémie, frailty, nebo chronické onemocnění ledvin. Významným faktorem zůstává také výběr antikoagulační a antitrombotické léčby, které mohou ovlivnit riziko krvácení jak v krátkodobém, tak dlouhodobém období.

Podobně jako u PCI, krvácení po TAVI bývá nejčastěji způsobeno problémy s cévním přístupem. V takových případech je riziko následné mortality zvýšeno, a to i v případech, kdy krvácení není život ohrožující, ale přesto představuje vážnou komplikaci. Podle studií je riziko úmrtí po krvácení na přístupových místech nižší než u jiných typů krvácení, ale stále podstatně vyšší než u pacientů bez jakýchkoliv komplikací.

Při zhodnocení rizika krvácení u pacientů podstupujících TAVI se ukazuje, že závažné komplikace, jako jsou gastrointestinální a neurologická krvácení, mají významně horší prognózu. Nejde pouze o přítomnost krvácení, ale i o rychlost a závažnost jeho vývoje, která hraje klíčovou roli v určování následného osudu pacienta. Ačkoliv pokroky v technologii a technikách zákroků přispěly k redukci komplikací, riziko vážného krvácení u starších a křehčích pacientů zůstává vysoké.

Kromě samotného výskytu krvácení je třeba vzít v úvahu i faktory, které zvyšují pravděpodobnost vzniku krvácení, například dlouhodobá antikoagulační terapie, přítomnost anémie nebo poruchy hemostázy. Tyto faktory mohou ovlivnit výsledky zákroků a mají vliv na strategii léčby i v dlouhodobém sledování pacientů.

Ve světle výše uvedeného je kladeno důraz na včasné rozpoznání a efektivní řízení krvácení, stejně jako na optimalizaci léčby po zákroku. To zahrnuje nejen adekvátní kontrolu antikoagulační léčby, ale také pravidelné sledování pro vznik komplikací a jejich včasné řešení. Různé protokoly a klinické směrnice doporučují specifické postupy pro prevenci a léčbu krvácení v závislosti na rizikovém profilu pacienta a typu intervence.

Jaké jsou současné směrnice a pokyny pro použití antitrombocytárních terapií v léčbě akutního koronárního syndromu?

Při léčbě akutního koronárního syndromu (ACS) je rozhodujícím faktorem efektivní inhibice agregace destiček, která hraje klíčovou roli v patofyziologii tohoto onemocnění. Moderní pokyny pro léčbu ACS se zaměřují na optimalizaci použití různých antitrombocytárních léčiv, včetně intravaskulárních inhibitorů glykoproteinu IIb/IIIa a novějších perorálních inhibitorů receptoru P2Y12. Tato terapie nejen že výrazně snižuje riziko recidivujících kardiovaskulárních příhod, ale také ovlivňuje výsledek invazivních procedur, jako je perkutánní koronární intervence (PCI).

Podle 2023 směrnic Evropské kardiologické společnosti (ESC) a Americké kardiologické společnosti (ACC), jsou pro pacienty s ACS doporučeny různé režimy antitrombocytárních léčiv, přičemž výběr konkrétního léčiva závisí na několika faktorech, včetně klinické situace, přítomnosti kontraindikací a potenciálních lékových interakcí. Zejména u pacientů, kteří podstupují PCI, se ukazuje, že kombinace antitrombocytárních léčiv jako prasugrel nebo ticagrelor s heparinem nebo bivalirudinem může výrazně snížit riziko trombózy stentu a zlepšit krátkodobé i dlouhodobé výsledky.

Mezi nové trendy patří aplikace cangreloru – intravenózního P2Y12 inhibitoru, který se ukázal jako efektivní u pacientů, kteří ještě nebyli léčeni perorálními antitrombocytárními léky, zejména při urgentních PCI zákrocích. Tento přístup je doporučen ve směrnicích jako třída doporučení IIb, což znamená, že je to možnost, která může být zvážena, ale není povinná.

Přestože jsou moderní léčebné postupy dobře podložené a prokázané klinickými studiemi, stále existují oblasti, kde je potřeba dalšího výzkumu, především pokud jde o dlouhodobý účinek nových terapií a optimální způsob jejich kombinace. Je rovněž kladeno důraz na personalizaci léčby na základě