Diagnóza mozkové smrti je komplexní a vysoce specifický proces, který vyžaduje precizní klinické hodnocení. Mozková smrt znamená trvalou a nevratnou ztrátu všech funkcí mozku, včetně mozkového kmeni, což vede k úplnému a neodvratnému ukončení všech životních funkcí. Tato diagnóza je nezbytná pro rozhodování o ukončení života a dárcovství orgánů. Postup diagnostiky zahrnuje několik fází, které musí být důkladně provedeny a potvrzeny, aby bylo možné s jistotou stanovit diagnózu mozkové smrti.

Krok 1: Vyloučení zmatení faktorů

Před zahájením diagnostiky je nezbytné vyloučit všechny faktory, které mohou napodobovat známky mozkové smrti. Mezi tyto faktory patří intoxikace drogami (včetně alkoholu), otravy, nedávné užívání sedativních nebo neuromuskulárních blokátorů, neurotoxické uštknutí hadem, encefalitida mozkového kmene, Guillain-Barrého syndrom, encefalopatie spojená s hyperosmolárním kómatem, selhání jater a uremie. Pokud jsou přítomny některé z těchto faktorů, je nutné je nejprve upravit, přičemž v případě podezření na otravu je třeba provést prodloužené pozorování před pokračováním ve vyšetřeních.

Krok 2: Komplexní neurologické vyšetření pro diagnostiku mozkové smrti

Neurologické vyšetření je zásadní pro identifikaci mozkové smrti. Zahrnuje tři klíčové kroky:

  1. Dokumentace kómatu – Nejprve se hodnotí absence motorické odpovědi na standardizovaný bolestivý podnět aplikovaný podél dráhy některého z hlavových nervů (např. tlak na supraorbitální drážku nebo stisknutí trapézového svalu). Je důležité být opatrný, aby místní spinální reflexy nezpůsobily spontánní nebo stimulusově vyvolané pohyby.

  2. Dokumentace absence reflexů mozkového kmene – Při mozkové smrti reflexy v mozkovém kmeni zanikají postupně z rostrálního do kaudálního směru, přičemž reflexy v prodloužené míše jsou poslední, které zanikají. Mezi hlavní testy patří:

    • Absence pupilárního reflexu (žáci jsou kulaté nebo oválné, nemají reakci na světlo).

    • Absence oculocefalických pohybů (test „panenka“), který se provádí rychlým otáčením hlavy horizontálně a vertikálně, bez pohybu očí na opačnou stranu.

    • Oculovestibulární reflex (kalorický test) je prováděn zavodněním ušního bubínku ledovou vodou, přičemž absence tonických pohybů očí ukazuje na funkční poruchu mozkového kmene.

    • Korneální reflex (instilace sterilní vody nebo dotyk s vatovým tampónem na okraj rohovky).

    • Kašlací reflex (nejlépe testován zavedením katétru do trachey a kontrolou přítomnosti kašlání).

    • Gag reflex (stimulace zadní stěny hltanu).

  3. Dokumentace apnoe (test apnoe) – Tento test slouží k prověření funkce respiračního centra, které je lokalizováno v prodloužené míše. Pacient je nejprve pre-oxygenován 100% kyslíkem po dobu 15 minut, následně je odpojen od mechanické ventilace a kyslík je dodáván tracheální kanylou. Během testu se měří arteriální krevní plyny, přičemž očekávaný vzestup PaCO2 by měl být alespoň 20 mmHg nad normální hodnotu. Pokud během 8–10 minut dojde k žádnému respiračnímu pohybu, diagnostikuje se mozková smrt.

Krok 3: Provádění doplňujících potvrzujících testů

Pokud klinické vyšetření nemůže být provedeno kvůli přítomnosti konfundujících faktorů, nebo pokud je diagnóza mozkové smrti nejasná, mohou být provedeny doplňující testy. Tyto testy nejsou povinné ve všech jurisdikcích, ale jsou doporučeny v určitých situacích, například u dětí mladších než jeden rok.

Mezi nejběžnější doplňující testy patří:

  • Cerebrální angiografie – Zkoumá tok kontrastní látky v intrakraniálních cévách. Absence průtoku v karotidových a vertebrálních tepnách je známkou mozkové smrti.

  • Elektroencefalografie (EEG) – Absence elektroencefalografické aktivity při silném somatosenzorickém a audiovizuálním stimulu naznačuje mozkovou smrt. Tento test je omezený v hodnocení funkcí mozkového kmene.

  • Transkraniální Doppler (TCD) ultrazvuk – Tento test hledá abnormální cirkulaci v mozku, což může indikovat mozkovou smrt, pokud je zaznamenán úplný nedostatek diastolického nebo reverberujícího toku.

Důležité poznámky k diagnostice mozkové smrti

Při diagnostice mozkové smrti je nezbytné nejen vyloučit všechny možné konfundující faktory, ale i dodržet přísné standardy vyšetření. Je důležité si uvědomit, že diagnóza mozkové smrti je složitý a emocionálně náročný proces, který zahrnuje přesné a objektivní hodnocení stavu pacienta. V některých případech mohou existovat výjimky, které mohou ovlivnit schopnost správně diagnostikovat tento stav (například při použití sedativ, těžkém hypotermickém stavu nebo poruchách elektrolytového hospodářství). Mozková smrt není jen diagnózou pro ukončení léčby, ale i pro rozhodnutí o možném darování orgánů, což vyžaduje důkladnou a etickou úvahu.

Jak správně přistupovat k léčbě akutního selhání jater: Klíčové kroky a doporučení

Akutní selhání jater (ALF) představuje závažný klinický stav, který vyžaduje komplexní a intenzivní přístup k diagnostice a léčbě. Při tomto onemocnění může být pacientův stav rychle eskalován a při nedostatečné terapii může vést až k fatálním komplikacím. Proto je nezbytné se zaměřit na adekvátní podpůrné opatření, monitorování specifických problémů a včasnou identifikaci komplikací. Tento text přináší přehled klíčových kroků a strategií v léčbě akutního selhání jater.

Podpůrná opatření

Za prvé, správná korekce objemu tekutin je základem pro stabilizaci pacienta. Hyper- a hypovolemie je třeba vyvarovat, a to zejména při zajištění intravenózní terapie. Zároveň je nutné dodržovat přísná aseptická pravidla při manipulaci s katétry a trubičkami. V případě hypoxémie by měla být podána suplementární kyslíková terapie, zatímco hyperkapnie by měla být přísně monitorována a předcházena.

Kontrola krevního tlaku je klíčová – jak hypotenzí, tak hypertenzí je nutno se vyhnout. Vysoká horečka by měla být řízena pomocí povrchového chlazení a monitorování glukózy v krvi je nezbytné každou hodinu. Cílový rozsah hladiny glukózy by měl být mezi 140 a 180 mg%. Rovněž je důležité sledovat elektrolyty v séru a zajistit jejich korekci podle aktuálních hodnot. Výživa je dalším klíčovým faktorem, přičemž nasogastrické krmení by mělo být zahájeno co nejdříve, přičemž je nutno postupně zvyšovat příjem bílkovin.

Specifická léčba problémů

Cerebrální edém a zvýšený intrakraniální tlak (ICP) jsou dvě nejvážnější komplikace, které mohou nastat u pacientů s ALF. Zvednutí hlavy pacienta o 30–45° může výrazně pomoci snížit ICP. Dále je nutné omezit zbytečné pohyby a stimulaci pacienta, aby nedošlo k prohloubení symptomů edému. V případě potřeby se podává mannitol (20%), jehož účinnost je podpořena pravidelným monitorováním osmolality séra.

Sepsi, která je druhou nejčastější příčinou smrti u pacientů s ALF, je nutné léčit cílenými antibiotiky. Gram-negativní bakterie jsou nejčastějšími patogeny, a proto je třeba antibiotickou terapii upravit podle výsledků citlivostního testu. Fungalní infekce, především v případě vícečetné kolonizace kvasinkami, vyžaduje použití profilaktických antimykotik, jako je fluconazol.

Renální selhání, které se často vyskytuje u pacientů s ALF, může být zvládáno jak pomocí intermitentní hemodialýzy, tak kontinuální renální náhradní terapie (CRRT). Obě metody jsou efektivní, přičemž CRRT je výhodnější u pacientů v nestabilním stavu, protože nevede k výrazným výkyvům ICP.

Koagulopatie, která je rovněž častým problémem, by měla být řešena pouze v případě krvácení, protože profylaktické podávání čerstvě zmrazené plazmy (FFP) nebo transfúze trombocytů v nepřítomnosti krvácení nepřináší očekávaný přínos a může vést k přetížení objemu.

Pokud jde o záchvaty, je důležité mít na paměti, že profylaxe s fenytoinem není prokázána jako účinná. Místo toho je doporučeno použít levetiracetam, který je hepatotoxický a zajišťuje účinnou kontrolu záchvatů bez rizika dalšího poškození jater.

Specifické situace a pokročilé léčebné metody

V případě předávkování paracetamolem je léčba N-acetylcystein (NAC), který se podává v dávce 150 mg/kg během první hodiny, následovanou 12,5 mg/kg/h po dobu 4 hodin a poté 6,25 mg/kg/h po dalších 67 hodinách. NAC je účinný nejen při otravě paracetamolem, ale i v případě ALF vyvolaného jinými toxickými látkami.

Speciální situací je i těhotenství. U těhotných žen s akutní virovou hepatitidou je riziko rozvoje ALF vyšší než u netěhotných, ale přesto není doporučeno ukončit těhotenství, pokud to není nezbytně nutné z důvodu život ohrožujícího stavu matky nebo plodu.

Plazmaferéza je kontroverzní metodou, jejíž účinnost je stále předmětem diskusí. V některých studiích, především u paracetamolem indukovaného ALF, bylo prokázáno zlepšení přežití bez transplantace díky odstranění toxických metabolitů a prozánětlivých cytokínů. Nicméně další výzkum je potřebný k jednoznačnému prokázání účinnosti této metody v širší populaci pacientů s ALF.

Léčba umělými jaterními asistenty je stále předmětem diskusí. Přestože některé výzkumy ukazují na pozitivní výsledky v zlepšení funkce jater u vybraných pacientů, širší využívání těchto přístrojů není v současnosti běžné.

Je třeba si také uvědomit, že mnoho terapií, které jsou v teorii doporučovány pro ALF, mají pochybné využití a neměly by být rutinně nasazovány. Mezi takové terapie patří laktulóza, ornithin-l-aspartát, aminokyseliny s větveným řetězcem nebo rutinní použití profylaktických antibiotik.

Jak moderní PCR technologie mění diagnostiku infekcí v intenzivní péči?

PCR technologie se stala neocenitelným nástrojem v mikrobiologii, zejména v oblasti diagnostiky infekcí. Její schopnost rychle identifikovat patogeny a jejich rezistence změnila přístup k diagnostice a léčbě v nemocničních podmínkách. Pneumonické panely, například, rozšiřují možnosti testování až na 32 různých cílů, pokrývajících jak gram-negativní, tak gram-pozitivní bakterie. Tato technologie zahrnuje i atypické bakterie a dokáže detekovat geny rezistence, například OXA-48, NDM, KPC, VIM, IMP nebo geny rezistence proti meticilinu jako mecA, mecC a MREJ. Díky tomu umožňuje nejen identifikaci patogenu, ale i geny rezistence, které mohou být přítomny.

Tato technologie má však své limity, zejména v kontextu nozokomiálních infekcí, a je lépe přizpůsobena diagnostice infekcí získaných v komunitě. Příkladně, u komunitní pneumonie dolních cest dýchacích, detekce Pseudomonas a genu CTX-M (ESBL gen) pomocí multiplex PCR naznačuje, že Pseudomonas může být rezistentní na ceftriaxon, ale citlivý na piperacillin-tazobaktam nebo karbapenemy. Tato schopnost detekce rezistence umožňuje lékařům přizpůsobit léčbu a zvolit optimální antibiotika.

V konkrétním případě, kdy pacient s respiračními potížemi měl pozitivní výsledek na chřipku A a Streptococcus pneumoniae, byl výsledek k dispozici během 3 hodin, což ukazuje, jak PCR testování může urychlit diagnostiku a zahájení léčby.

U nozokomiálních infekcí může být výsledky PCR komplikováno tím, že přítomnost více organismů, jako jsou Acinetobacter, Klebsiella a Pseudomonas, může ukázat multiplex PCR. Problémem je, že PCR neposkytuje kvantitativní výsledky, jak to dělá tradiční kultura, což může ztížit interpretaci. Multiplex PCR nicméně využívá kvantitativní biny, které korelují s počtem kolonií v běžné kultuře. To znamená, že pokud je Acinetobacter detekován v nejvyšší množství, je pravděpodobné, že právě tento mikroorganismus bude dominovat v kultivačních výsledcích.

Důležitým krokem je správná identifikace mechanismu rezistence infikujících bakterií. Acinetobacter může vykazovat rezistenci skrze mechanismy, které multiplex PCR neodhalí, jako je například OXA-23. To znamená, že absence identifikovaných rezistentních genů nemusí znamenat, že daný patogen je na daný antibiotikum citlivý. U některých bakterií, jako Streptococcus pneumoniae, se mohou objevit rezistence skrze mutace v proteinových kanálech nebo přes pumpy pro vyplavování antibiotik, které PCR neodhalí. V tomto případě je vhodné, i při negativním výsledku PCR, mít na paměti, že patogen může mít rezistenci, která nebyla detekována.

V nozokomiálních infekcích se také naráží na výzvu rozlišování mezi kolonizátorem a patogenem. To je velmi obtížné jak pomocí PCR, tak klasickou kulturou. I když PCR může odhalit přítomnost mikroorganismů, je nutné výsledky korelovat s nálezy z gramového barvení a následně kultivačními výsledky. Bez správné interpretace je možné mylně označit kolonizátora za skutečného původce infekce.

Multiplex PCR má však vynikající negativní prediktivní hodnotu, což znamená, že pokud je výsledek PCR negativní, s vysokou pravděpodobností není infekce přítomna. Tato vlastnost je velmi cenná při vyhodnocování výsledků a rozhodování o další léčbě.

U pacientů s podezřením na meningitidu, zejména u těch, kteří mají podezření na virovou nebo bakteriální infekci, je důležitý rychlý přístup k diagnostice. PCR panely pro meningitidu jsou dnes standardní součástí diagnostiky, umožňující identifikaci různých patogenů, včetně bakterií, virů a plísní, což může výrazně urychlit léčbu. Například, pokud se objeví Listeria, která bývá často zanechána mimo standardní testování, PCR panely ji mohou snadno detekovat. U některých patogenů, jako Cryptococcus, je však PCR méně citlivá a v případech podezření na kryptokokovou meningitidu je nutné provést citlivější testy.

Při diagnostice střevních infekcí, zejména u těžkých průjmů, je využití PCR testů zásadní. S pomocí PCR panely je možné identifikovat širokou škálu patogenů, včetně bakterií, virů a parazitů. Tato metoda je vysoce efektivní při detekci enterotoxigenního a enteropatogenního E. coli, které reagují na léčbu rifaximinem. Detekce Vibrio cholerae je rovněž důležitá, protože umožňuje včasnou izolaci pacienta a zahájení léčby doxycyklinem.

Velmi cenné je i použití PCR při podezření na infekce spojené s hemodialýzou. Testy T2MR, které umožňují rychlou detekci mikroorganismů přímo z krevního vzorku, vykazují vysokou citlivost a specificitu. Testování z krve je schopno detekovat mikroorganismy jako Enterococcus, Staphylococcus aureus, Klebsiella a Pseudomonas, což je klíčové pro včasnou a cílenou léčbu.

Tento pokrok v molekulární diagnostice umožňuje rychlé, přesné a efektivní rozhodování v krizových situacích na jednotkách intenzivní péče, kde je čas klíčový a rychlá diagnostika může zachránit životy pacientů.

Jak se ztracené tajemství odhalilo na pobřeží Hebrid
Proč zůstává pověst visícího gibbatu v Coombe nezapomenutá a co skrývá jeho historie?
Jaký význam má zelen синтез nanomateriálů na bázi biopolymerů pro udržitelnou budoucnost?