Jak správně používat defibrilátory: Automatické a implantovatelné zařízení

Defibrilátory jsou nezbytnou součástí moderní medicíny, jejichž správné použití může znamenat rozdíl mezi životem a smrtí. Tento text se zaměřuje na základní principy defibrilace, typy zařízení a rozdíly mezi nimi, stejně jako na pokyny pro jejich efektivní a bezpečné použití.

Existují dva typy AED: plně automatizované a semiautomatizované. Většina AED je semiautomatická, což znamená, že zařízení samo diagnostikuje srdeční rytmus a určuje, zda je šok nezbytný. Pokud šok doporučí, uživatel musí stisknout tlačítko pro jeho aplikaci. U plně automatizovaného AED probíhá diagnostika rytmu automaticky, přičemž zařízení doporučí uživateli, aby se vzdálil, a šok je podán automaticky. Některé modely AED nabízejí pokročilé funkce, jako manuální přepnutí nebo zobrazení EKG.

Implantabilní kardiovertery-defibrilátory (ICD) jsou zařízení, která analyzují rytmus pomocí interního programu a podle potřeby podají šok. Tento přístroj se implantuje do těla pacienta a kontinuálně sleduje srdeční rytmus.

Pokud jde o samotný šok, existují dvě hlavní formy: monophasický a biphasický. Monophasický šok dodává proud jedním směrem, zatímco biphasický šok mění směr proudu během pulzu. Biphasická defibrilace se ukázala jako efektivnější při ukončení ventrikulární fibrilace (VF) a v současnosti jsou biphasické defibrilátory běžně používány ve většině zdravotnických zařízení. Doporučené nastavení energie pro biphasický šok je 120 až 200 J, podle doporučení výrobce.

Dvojitá sekvenční defibrilace (DSD) zahrnuje použití dvou defibrilátorů na stejného pacienta současně, což zvyšuje množství a směr energie, která prochází hrudníkem. Tento přístup se ukázal jako efektivní při léčbě refrakterní VF. V některých studiích, jako je studie DOSE VF, se ukázalo, že přežití po použití DSD a změně vektorového směru (VC) bylo vyšší.

Defibrilace a kardioversion jsou dva základní způsoby elektrické stimulace srdce. Defibrilace je nesynchronizovaný šok, který na krátkou dobu zablokuje všechny elektrické aktivity v srdci, včetně VF a rychlé VT. Pokud je srdce životaschopné, jeho pacemakery obnoví normální rytmus, což vede k obnově perfuze. Kardioversion je synchronizovaný šok, který je vázán na QRS komplexy EKG. Tento postup se používá především u arytmií, kde je šok bezpečně aplikován v období, kdy je srdce méně náchylné k vzniku VF.

Výběr správného elektrody závisí na velikosti pacienta. U dospělých a dětí starších 8 let jsou vhodné elektrody o velikosti 8–12 cm. V případě dětí je nutné použít specifické dětské elektrody.

Při volbě mezi kardioversionem a defibrilací je důležité zvážit indikace a kontraindikace, které jsou uvedeny v přehledných tabulkách. Elektrická kardioversion je nejúčinnější u tachykardií spojených s reentry mechanizmy, jako je flutter síní nebo atriální fibrilace. Elektrická léčba je obvykle neúčinná u tachykardií způsobených automatickými poruchami, jako jsou některé formy atriálních tachykardií nebo juncionální tachykardie.

Příprava pacienta na elektivní kardioversionu by měla probíhat v nemocničním prostředí vybaveném monitorováním srdeční činnosti, řízením dýchacích cest a kardiopulmonální resuscitací. Před samotným výkonem by měl pacient být na lačno a připraven na možné komplikace.

Jak diagnostikovat a léčit syndrom horní duté žíly a kompresi míchy u pacientů s malignitami

Začátek léčby u pacientů s SVCS začíná okamžitým resuscitačním postupem. Komprese tracheobronchiálního stromu, která může vést k ohrožení dýchacích cest, je kritickým stavem vyžadujícím intubaci s použitím malého endotracheálního tubusu a následnou ventilaci až do doby, než bude možné provést definitivní terapii. Pacient by měl být umístěn do polohy, která umožňuje zvýšení hlavy, a je nutné počítat s obtížným zajištěním dýchacích cest. Může se vyskytnout komplikace jako je obtížné zajištění dýchacích cest maskou, intubace nebo laryngoskopie. V těchto případech je nutné postupovat podle algoritmu pro obtížné dýchací cesty.

Následuje provedení diagnostických zobrazovacích metod. Výpočetní tomografie (CT) hrudníku, s nebo bez venografie, je diagnostickým nástrojem, který potvrzuje SVCS. U některých pacientů není možné ležet v horizontální poloze během CT vyšetření, a proto je nezbytné provést intubaci před zahájením vyšetření nebo okamžitě zahájit empirickou terapii. Dopplerovské vyšetření nebo duplexní ultrazvuk jsou použitelné u pacientů s centrálním venózním katétrem v horní končetině, aby se vyloučil venózní trombus. Pokud je diagnóza nejasná, je nezbytné provést biopsii, než se zahájí léčba.

Pokud je pacient diagnostikován s chemosenzitivním nádorem, může být zahájena chemoterapie a podávání kortikosteroidů. Tato léčba je běžně využívána, zejména v případech nádorů citlivých na chemoterapii. Radioterapie je další standardní terapeutickou modalitou pro citlivé nádory, avšak její účinky mohou být viditelné až po několika týdnech. V některých případech je efektivní a proveditelný stenting horní duté žíly, který přináší úlevu od symptomů. Pokud je SVCS způsoben trombem následkem dlouhodobého invazivního zařízení, jako je centrální venózní katétr, je třeba zvážit jeho odstranění a zahájit antikoagulační terapii spolu s katetrem směřujícím k trombolýze.

Kompresi míchy v souvislosti s maligním nádorem je závažným onkologickým nouzovým stavem, který může mít fatální následky, pokud není správně a včas řešen. U pacienta ve věku 68 let s karcinomem prostaty se objevila zhoršující se bolest zad, která postupně vyzařovala do pravé nohy a byla doprovázena slabostí, obtížemi při chůzi a ztrátou funkce močového měchýře a střev. Tento stav je typickým příkladem akutní komprese míchy způsobené metastázami do páteře nebo extradurálními metastázami z jiných nádorů. Léčba tohoto stavu vyžaduje urgentní zásah.

Prvním krokem je poskytnutí adekvátní úlevy od bolesti pomocí analgetik a okamžité konzultace s neurosurgeony, radioterapeuty a onkology pro zachování funkce končetin. Pacienti s podezřením na metastázy do páteře by měli podstoupit magnetickou rezonanci, která je zlatým standardem pro diagnostiku. Alternativně lze použít CT vyšetření páteře, přičemž je důležité prozkoumat celou páteř, protože více oblastí komprese může být přítomno současně. Mezi časté metabolické poruchy u pacientů s malignitami patří hyperkalcémie, a proto je důležité monitorovat hladiny tohoto elektrolytu.

Po zahájení diagnostiky je kladeno důraz na co nejrychlejší zahájení léčby glukokortikoidy, zejména pokud je přítomna motorická porucha nebo radiologický důkaz komprese nervového systému. Dexametazon by měl být podán intravenózně v dávce 10–16 mg, následně 4 mg každé 4 hodiny, a později by měl být podáván perorálně a postupně vysazován během 10–12 dnů. Při této terapii je vhodné používat protonové pumpy nebo H2 blokátory pro ochranu žaludeční sliznice.

Radioterapie je často základem léčby u radiosenzitivních nádorů, jako je karcinom malobuněčných plic a myelom, a obvykle je kombinována s chirurgickým zákrokem pro stabilizaci páteře. V některých případech je indikována chirurgická intervence, zejména pokud je přítomna hrubá instabilita páteře, rychle progredující symptomy nebo při potřebě získání tkáňové diagnózy. Chemoterapie a hormonální léčba, včetně zoledronátu, jsou rovněž vhodné u nádorů citlivých na tuto terapii, například u rakoviny prostaty nebo lymfomu.

Jak správně postupovat při podezření na otravu a jak ji zvládat v klinické praxi?

Zajištění správné oxygenace je v akutní péči o intoxikované pacienty zásadní. Podávání kyslíku nosní kanylou či maskou by mělo udržovat saturaci kyslíku nad 95 %, s výjimkou specifických stavů, jako je otrava paraquathem, kde oxygenoterapie může paradoxně zvýšit poškození plic. Při dušnosti a neschopnosti pacienta udržet adekvátní ventilaci je nezbytné zvážit asistovanou ventilaci.

Důkladná anamnéza je klíčová pro správnou diagnostiku, proto je třeba získat informace od pacienta, rodiny či blízkých, včetně předchozích nemocí, pracovního prostředí, typu toxinu, času a způsobu expozice a množství toxické látky. Nelze opomenout otázky na volně prodejné léky, doplňky stravy či bylinné přípravky. „Počítání pilulek“ může být praktickou pomůckou k určení množství požitých léků. Ovšem anamnéza není vždy spolehlivá, proto je třeba vycházet i z klinického obrazu a toxidromů, které pomáhají rozpoznat typ intoxikace. Projev intoxikace může být velmi variabilní – od nevolnosti, zvracení, třesu, změn vědomí, záchvatů, arytmií až po dechovou insuficienci.

Fyzikální vyšetření je podřízeno stabilizaci pacienta, avšak po zajištění základních životních funkcí je třeba provést systematické a opakované vyšetření včetně neurologického hodnocení. Jednoduchá škála AVPU (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive) je užitečná k rychlému posouzení stavu vědomí. Specifické nálezy, jako charakteristický zápach (česnek u organofosfátů), změny zornic, pohybové poruchy, stav kůže a teplotní abnormality mohou usnadnit diferenciální diagnostiku. Nelze opomenout ani zhodnocení případných traumatických poranění vzniklých při intoxikaci.

Laboratorní vyšetření jsou nedílnou součástí komplexního vyšetření. Základní metabolický panel by měl zahrnovat krevní obraz, elektrolyty, močovinu, kreatinin, hladinu glukózy, bílkoviny jaterních testů, koagulační profil a krevní plyny s případnou ko-oximetrií, zejména při podezření na dyshemoglobinémie jako je otrava oxidem uhelnatým nebo methemoglobinémie. EKG je povinné, stejně jako těhotenský test u žen v reprodukčním věku. Určení aniontové mezery a osmolárního rozdílu pomáhá odhalit příčiny metabolických poruch.

Pacienti s těžkou intoxikací vyžadují hospitalizaci na jednotce intenzivní péče, pokud jsou přítomny příznaky jako dechová insuficience, křeče, závažné srdeční arytmie, hypotenze, nízké skóre Glasgow coma scale či potřeba urgentních intervencí včetně dialýzy či extrakorporální oxygenace.

Základní léčba intoxikace začíná vždy podpůrnými opatřeními se zaměřením na zabezpečení dýchacích cest, dýchání a oběhu, s cílem zabránit život ohrožujícím komplikacím. Dekontaminace je nezbytná, zahrnuje odstranění kontaminovaného oděvu a důkladné opláchnutí kůže v případě dermálních expozic. Oči je třeba vyplachovat při kontaktu s kyselinami či zásadami. Gastrická laváž je kontroverzní a je indikována jen za specifických podmínek.

Je důležité pochopit, že léčba intoxikace je komplexní proces, který vyžaduje nejen rychlé a přesné posouzení stavu, ale také schopnost diferencovat různé toxiny podle klinického obrazu a laboratorních nálezů. Včasné rozpoznání toxidromů a znalost patofyziologie intoxikace jsou klíčové pro efektivní terapii. Rovněž je nezbytné sledovat dynamiku klinického stavu, protože intoxikace může postupovat rychle a nečekaně se zhoršovat.

Velký důraz je kladen na preventivní opatření a edukaci nejen zdravotníků, ale i veřejnosti, protože včasné rozpoznání a správný přístup k intoxikovanému pacientovi mohou výrazně ovlivnit prognózu. V péči o tyto pacienty je nezbytná interdisciplinární spolupráce a znalost nejnovějších terapeutických postupů.