Jak správně používat neinvazivní ventilaci (NIV) v případě akutního respiračního selhání?

Při aplikaci neinvazivní ventilace (NIV) je kladeno velké důraz na správné nastavení ventilátoru a monitorování pacienta, aby se dosáhlo optimální oxygenace a minimalizovaly se rizika spojená s léčbou. Při titraci tlaku a dávkování kyslíku je důležité dosáhnout saturace kyslíkem v rozmezí 88-92 % u pacientů s hyperkapnickým respiračním selháním. Kyslík by měl být dodáván co nejblíže pacientovi a pravidelný tok kyslíku je třeba upravit tak, aby se udržovala saturace SpO2 v požadovaném rozmezí.

V případě potřeby lze použít vyhřívanou zvlhčovačku, zejména pokud má pacient suché sliznice nebo pokud jsou respirační sekrety husté a tenzní. Pokud pacient vyžaduje NIV dlouhodobě, může být podána bronchodilatační léčba pomocí nebulizátoru, který je vložen do ventilátorové trubice.

Při nastavování ventilátoru je důležité vybrat vhodný přístroj, který splňuje potřeby pacienta. Doporučuje se začít s nižšími nastaveními, jako je podpora inspiračního tlaku (5–6 cm H2O) a PEEP (4 cm H2O), a následně postupně zvyšovat PEEP, dokud se pacientovy inspirační úsilí nezpustí ventilátor. Pokud pacient není schopen vyvinout dostatečné inspirační úsilí k překonání auto-PEEP (což se může stát u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí), je nutné PEEP dále zvyšovat.

Při výrazných únicích vzduchu může dojít k asynchronii mezi pacientem a ventilátorem, v takovém případě se doporučuje přepnout na režim tlakové kontroly (Pressure Control), kde lze nastavit inspiratorní čas (Ti), aby se asynchronii předešlo. Dále je nutné upravit koncentraci kyslíku tak, aby se udržovala saturace v požadovaném rozmezí.

Pokud jde o výběr rozhraní, použití helmatu místo běžné obličejové masky může být výhodné pro pacienty, kteří mají problémy s klaustrofobií, kožními vředy nebo jinými nepohodlími spojenými s použitím obličejových masek. Helmy jsou obecně přijímány lépe, způsobují méně komplikací a mohou být efektivní jak při hypoxemických, tak hyperkapnických selháních. Kromě toho mají helmy velmi nízkou disperzi vzduchu, což je kladné pro ochranu zdravotnických pracovníků před infekcemi.

Při použití helmy je důležité vybrat správnou velikost dle obvodu krku a zvolit vhodný ventilátor s vysokým průtokem, což usnadní správné nastavení ventilace. Nastavení tlaku PEEP na 10 cm H2O a tlakové podpory (PS) na 12-15 cm H2O je ideální pro snížení rizika asynchronií a lepší zlepšení plicní ventilace. Také je nutné použít filtry pro odstranění bakterií a virů a zajistit ochranu pracovníků před hlukem pomocí špuntů do uší, protože helmy mohou generovat vysoký hluk.

Pokud NIV nezlepší klinický stav pacienta nebo pokud dojde k zhoršení respiračních parametrů, je třeba neprodleně zvážit intubaci a další intervence. Pro maximalizaci účinnosti NIV by měl být čas aplikace co nejdelší, přičemž se musí zohlednit toleranci pacienta.

Komplikace spojené s NIV jsou většinou drobné, jako je diskomfort masky, úniky vzduchu nebo tlakové vředy. V těchto případech je možné masku přizpůsobit, použít alternativní masku nebo aplikovat ošetření pro rány. Vzniká-li suchost v ústech či nosu, lze použít zvlhčování vzduchu.

Prognóza kardiálních arytmií po zástavě srdce: jak identifikovat a reagovat na rizika

Kardiální arytmie jsou častým problémem u pacientů, kteří přežili zástavu srdce. V tomto kontextu může prognóza arytmií představovat klíčovou součást rozhodovacího procesu týkajícího se následné péče a rehabilitace. Po kardiální zástavě je riziko vzniku život ohrožujících arytmií, jako jsou monomorfní a polymorfní ventrikulární tachykardie, výrazně zvýšeno. Tyto arytmie vyžadují okamžitou diagnostiku a léčbu, která často zahrnuje farmakologickou intervenci, defibrilaci nebo implantaci kardiostimulátoru či defibrilátoru.

Prognóza kardiálních arytmií po zástavě srdce závisí i na faktorech, jako je věk pacienta, přítomnost jiných kardiovaskulárních onemocnění a celkový stav hemodynamiky. Návrat spontánní cirkulace (ROSC) je v tomto ohledu klíčovým momentem, protože zajištění stabilní cirkulace a dostatečné perfuze orgánů je základem pro prevenci komplikací, včetně arytmií. Monitorování EKG a přítomnost širokého QRS komplexu, zejména u supraventrikulárních tachykardií, je nezbytné pro určení druhu arytmie a pro volbu adekvátního terapeutického přístupu.

Mezi nejčastější komplikace patří bradyarytmie a tachyarytmie, které vyžadují rychlý zásah. U některých pacientů může být potřeba nasadit kardiovaskulární podporu, například dobutamin nebo dopamin, pro udržení optimálního srdečního výdeje, ať už farmakologicky, nebo mechanickými prostředky. Důležité je také eliminovat jakékoli externí faktory, které mohou zhoršovat kardiální funkce, včetně infekcí, které jsou běžným problémem u pacientů s centrálními žilními katétry nebo pacientů na mechanické podpoře oběhu.

Riziko znovuobjevení zástavy srdce a arytmií u pacientů po kardiopulmonální resuscitaci vyžaduje nejen intenzivní péči na jednotce intenzivní péče (JIP), ale také dlouhodobější sledování s cílem monitorovat možné pozdní komplikace, jako jsou multifokální atriální tachykardie nebo chronická bradyarytmie. To zahrnuje i pravidelné hodnocení kardioverzního stavu a zajištění adekvátní rehabilitace, která je nezbytná pro optimalizaci dlouhodobé funkce srdce a zlepšení kvality života pacienta.

Pokud je pacient stabilizován a není přítomna akutní arytmie, doporučuje se zahájit rehabilitační program, který může zahrnovat nejen farmakologickou léčbu, ale i další terapeutické přístupy, jako je například fyzioterapie a psychologická podpora. Je důležité zaměřit se na prevenci opakovaných srdečních příhod a zajištění správné medikace, která minimalizuje riziko relapsu.

Jak správně diagnostikovat a léčit ventilátorovou pneumonii?

Ventilátorová pneumonie (VAP) je vážným onemocněním, které může mít závažné následky, pokud není správně diagnostikováno a léčeno. V této kapitole se zaměříme na kroky, které je nutné učinit při podezření na VAP, a také na výběr antibiotické terapie, která je klíčová pro zajištění úspěšného léčebného výsledku.

Po zahájení resuscitace je důležité okamžitě začít empirickou antibiotickou terapii, než budou výsledky mikrobiologických testů k dispozici. V tomto kroku se odesílají vzorky z krve a dolních cest dýchacích, ideálně ještě před zahájením antibiotické léčby nebo změnou antibiotik. Gramovo barvení a kvantitativní aerobní kultivace, a to buď neinvazivní metodou (aspirát z endotracheální trubice) nebo invazivní metodou (BAL – bronchoalveolární laváž), jsou doporučovány. Invazivní odběr poskytuje lepší mikrobiologickou diagnózu, i když nebylo prokázáno, že by ovlivnil výsledek léčby ve srovnání s neinvazivními nebo kvalitativními metodami.

Pro časnou identifikaci patogenu je výhodné použít multiplex PCR, která umožňuje rychlejší modifikaci antibiotické terapie na základě výsledků. Pokud jsou zahájena antibiotika empiricky, ale kvantitativní kultury neprokazují přítomnost patogenu nad diagnostickým prahem, antibiotika by měla být vysazena. V případě zpoždění při odběru vzorků delšího než hodinu by antibiotika měla být podána bez prodlení.

Výběr empirických antibiotik je klíčovým faktorem, protože nesprávně zvolená antibiotická léčba může výrazně zvýšit mortalitu. Při rozhodování o antibiotické terapii je nutné vzít v úvahu několik faktorů. Mezi ně patří riziko infekce multirezistentními patogeny (MDR), nedávná expozice antibiotikům, místní epidemiologie infekcí a antibiogramy. Nejčastějšími původci VAP jsou gramnegativní bakterie, jako jsou ESBL Enterobacteriaceae, pseudomonády a acinetobakter, a také grampozitivní bakterie, například MRSA.

Pro určení rizika infekce multirezistentními patogeny je nezbytné získat podrobnou anamnézu, která zahrnuje faktory jako nedávnou intravenózní antibiotickou terapii, dlouhodobou hospitalizaci nebo přítomnost sepse v době diagnózy VAP. Dalšími rizikovými faktory jsou potřeba renální náhrady před vznikem VAP, předchozí hospitalizace v jednotce intenzivní péče, kde jsou rezistentní patogeny běžné, nebo přítomnost MRSA rizikových faktorů.

Antibiotická terapie by měla být zaměřena na specifické patogeny, jakmile jsou známé výsledky kultur. Pokud je patogen citlivý pouze na polymyxiny nebo aminoglykosidy, měla by být léčba zahájena intravenózně a případně i inhalačně. Pokud kultury neprokáží přítomnost patogenu, antibiotika by měla být vysazena.

Je třeba si uvědomit, že antibiotika by měla být podávána v adekvátních dávkách a frekvenci, přičemž je doporučeno využívat farmakokinetické a farmakodynamické (PK/PD) údaje pro optimalizaci dávkování.

Jak správně diagnostikovat a léčit akutní srdeční selhání?

Akutní srdeční selhání (AHF) je závažný stav, který vyžaduje rychlou diagnostiku a účinnou léčbu. Diagnostický proces je klíčový pro stanovení správného terapeutického postupu a zlepšení prognózy pacienta. Při hodnocení AHF je nezbytné použít několik diagnostických nástrojů a metod, které nám umožní rozlišit příčiny a závažnost stavu.

Natriuretické peptidy (BNP a NT-proBNP) jsou součástí počátečního hodnocení AHF. Tyto peptidy pomáhají rozlišit dušnost kardiálního původu od jiných příčin dušnosti. Mají velmi vysokou citlivost, a proto normální úroveň NP činí diagnózu AHF nepravděpodobnou. Měly by se však vždy interpretovat v kontextu všech klinických dat, protože zvýšené hodnoty NP mohou být způsobeny i ne-kardiálními stavy, jako je pokročilý věk, ischemický stroke, renální selhání, cirhóza jater, chronická obstrukční plicní nemoc (COPD), sepse a různé metabolické poruchy.

Monitorování hemodynamiky invazivními metodami není obvykle doporučováno pro diagnózu AHF, ale může být zváženo v případě hemodynamicky nestabilních pacientů, kde není jasný mechanismus deteriorace.

Laboratorní vyšetření je nezbytné pro všechny pacienty s AHF při přijetí. Patří sem hodnocení krevního urey, kreatininu, elektrolytů, glukózy, funkce jater a kompletní krevní obraz. Kromě toho by měla být pravidelně vyšetřena hladina kardiálního troponinu, který bývá zvýšený nejen u AHF, ale také u akutního koronárního syndromu (ACS) a plicní embolie. Zvýšené hladiny troponinů ukazují na poškození nebo nekrózu myocytů. Měření D-dimeru je indikováno, pokud je podezření na plicní embolii. Prokalcitonin by měl být zvažován v případě podezření na infekci, zejména k odlišení pneumonie a k vedení antibiotické terapie. TSH je třeba vyšetřit u všech pacientů s nově diagnostikovaným AHF, protože jak hypotyreóza, tak hyperthyreóza mohou zhoršit AHF.

Léčba AHF je založena na identifikaci a rychlé diagnostice příčiny, hodnocení závažnosti, přítomnosti komorbidit a následném zahájení léčby. Nejnovější pokyny ESC a ACC/AHA/HFSA poskytují aktualizované doporučení pro terapii AHF. Hlavními terapeutickými zásahy jsou diuretika, vazodilatátory a inotropní látky. Diuretika jsou základním lékem pro úpravu přetížení tekutinami, zatímco vazodilatátory pomáhají snižovat tlak a zlepšit hemodynamiku. V případě diuretického rezistence může být přidání thiazidových diuretik nebo kombinace s metolazonem účinné, ale vyžaduje pečlivé monitorování funkcí ledvin a elektrolytových imbalancí.

U AHF pacientů je důležité zaměřit se na rychlé zmírnění přetížení tekutinami, kontrolu příčinných faktorů a zajištění stabilizace hemodynamiky. Časně aplikované léčebné zásahy mohou výrazně zlepšit prognózu pacientů a předejít dalším komplikacím.

Jak diagnostikovat a léčit perikardiální tamponádu: Krok za krokem

Perikardiální tamponáda je závažný stav, při kterém se nahromadí tekutina v perikardiální dutině, což vede k tlaku na srdce a narušení jeho schopnosti pumpovat krev. Tento stav může rychle přejít do šoku a být smrtelný, pokud není včas diagnostikován a léčen. V této kapitole se podíváme na základní kroky diagnostiky a léčby perikardiální tamponády.

Pro potvrzení diagnózy je echokardiografie považována za zlatý standard. Nejcharakterističtější nález je diastolický kolaps pravé komory, který lze zaznamenat jak na dvourozměrném echu, tak v M režimu. Kolaps pravé síně je poněkud citlivější, ale méně specifický znak. Dalšími nálezy, které mohou být přítomny, jsou kyvavý pohyb komory nebo distendovaný dolní dutý žíla. Množství specifických ukazatelů, jako je variace mitrální rychlosti E při dýchání nebo variace trikuspidální rychlosti E, mohou rovněž ukázat na přítomnost tamponády. Pokud je podezření na disekci aorty, může být užitečné provést CT vyšetření hrudníku nebo aortogram.

Pokud je diagnostika potvrzena, léčba spočívá v perikardiocentéze. Tato procedura spočívá v aspiraci tekutiny z perikardiální dutiny, což může rychle zmírnit tamponádu a stabilizovat krevní tlak. V minulosti byla perikardiocentéza prováděna slepým způsobem, ale dnes je preferováno vedení procedury pod echokardiografickým nebo fluoroskopickým vedením v katetrizačním sále. Echokardiografické vedení je jednodušší a bezpečnější, protože nevyžaduje radiační zátěž a může být provedeno přímo u postele pacienta. Fluoroskopické vedení se používá u pacientů, kteří během kardiologických procedur rozvinou tamponádu a již jsou v katetrizačním sále.

V některých případech, pokud není možné tekutinu odsát pomocí jehly, je nutná chirurgická intervence. Mezi chirurgické možnosti patří vytvoření perikardiálního okna nebo odstranění perikardu. Percutánní perikardiotomie balónkem je také alternativní metodou. Po úvodní aspiraci několika mililitrů tekutiny, což může okamžitě stabilizovat stav pacienta, je obvyklé ponechat v těle drén pigtail pro pokračující drenáž. Tento drén je odstraněn, jakmile je množství vycházející tekutiny během 24 hodin menší než 20-30 ml.

Komplikace perikardiocentézy mohou zahrnovat krvácení do perikardiální dutiny, což může být způsobeno poraněním cév nebo ventrikulárních nebo atriálních stěn. Aby se předešlo těmto komplikacím, je doporučeno vyhnout se provádění procedury u tamponád s objemem tekutiny menším než 2 cm. Dalšími riziky jsou zranění plic, které může vést k pneumotoraxu, nebo zranění jater. U některých pacientů může aspirace velkého objemu tekutiny vést k rozvoji syndromu perikardiální dekomprese, což je stav, kdy dojde k paradoxnímu zhoršení hemodynamiky a rozvoji plicního edému. Proto by množství aspirované tekutiny nemělo přesáhnout 500 ml.

Po provedení perikardiocentézy je nezbytné poskytnout podporu v podobě intravenózních tekutin a v případě potřeby použít vasopresory k nápravě šoku. V některých případech může být nutná mechanická ventilace, ale je třeba mít na paměti, že u tamponády může mechanická ventilace zhoršit stav pacienta.