Jak infekce během těhotenství ovlivňují novorozence: Chlamydie, CMV, toxoplazmóza, varicella a další

Infekce během těhotenství představují vážnou hrozbu pro zdraví novorozenců, přičemž některé patogeny mohou vést k vážným vývojovým poruchám a dlouhodobým zdravotním následkům. Mezi nejvýznamnější infekce, které mohou být přenášeny z matky na plod, patří chlamydiové infekce, cytomegalovirus (CMV), toxoplazmóza a varicella. Každá z těchto infekcí má své specifické charakteristiky a rizika, a proto je důležité vědět, jakým způsobem mohou ovlivnit těhotenství a jaká preventivní opatření mohou být účinná.

Chlamydie trachomatis je bakterie, která může infikovat genitálie matky a při porodu se přenést na novorozence. Infekce chlamydií může vést k různým problémům, včetně konjunktivitidy a pneumonie. Přestože rutinní profylaxe proti gonokokové ophthalmii novorozenců není účinná proti chlamydiovým infekcím, včasná léčba antibiotiky, jako je azithromycin nebo amoxicilin, je nezbytná k minimalizaci rizika těchto komplikací. Při správné prevenci, jako je prenatální screening a léčba, je výskyt těchto infekcí v novorozeneckém věku stále vzácnější.

Toxoplazmóza, infekce způsobená parazitem Toxoplasma gondii, se šíří především konzumací syrového nebo špatně uvařeného masa, nebo kontaktem s výkaly infikovaných koček. Infekce je často asymptomatická, ale u těhotných žen může mít vážné důsledky pro plod, zejména pokud k nákaze dojde v prvním trimestru. Příznaky vrozené toxoplazmózy zahrnují neurovývojové opoždění, chorioretinitidu, slepotu, záchvaty, intrakraniální kalcifikace a hydrocefalus. Pokud je v průběhu těhotenství podezření na toxoplazmózu, doporučuje se provedení amniocentézy a PCR testování plodové vody.

Infekce varicelly, neboli plané neštovice, mohou vést k vážným vrozeným malformacím, pokud k nákaze dojde v prvním trimestru těhotenství. Riziko vzniku vrozeného syndromu varicelly (včetně kožních jizev, hypoplasie končetin a mikrocefalie) je však velmi nízké, díky vysokým mírám imunity mezi ženami v reprodukčním věku. Infekce varicelly během těhotenství vyžaduje pečlivý monitoring, zejména v případě, kdy se virus přenáší během prvního trimestru, kdy je riziko poškození plodu nejvyšší.

Prevence těchto infekcí je klíčová, přičemž některé infekce, jako je toxoplazmóza a chlamydie, mohou být preventivně léčené pomocí antibiotik nebo antivirotik. V případě CMV nebo varicelly se soustředí prevence především na prevenci expozice a včasnou diagnostiku. V některých případech mohou být aplikována specifická imunoglobuliny nebo antivirotika, ale jejich účinnost je stále předmětem výzkumu.

Jaké jsou faktory rizika pro neoplazie děložního čípku a jaké jsou jejich následky?

Dynamická histologie děložního čípku a přítomnost metaplastických buněk v transformační zóně (TZ) vytvářejí složitý obraz, ve kterém se může vyvinout neoplazie. Metaplastické buňky v TZ jsou nejnovějšími a nejméně zralými buňkami v děložním čípku a považuje se, že jsou nejvíce náchylné k onkogenním změnám. Nejvyšší rychlost metaplazie je zaznamenána v adolescenci a v raném těhotenství. Během perimenopauzy se nová SCJ (skevto-cervikální junction) posouvá směrem vzhůru do endocervikálního kanálu, často mimo přímý vizuální kontakt. Infekce HPV (human papillomavirus) v děložním čípku nemusí vždy vést k neoplastickým změnám. Většina infekcí HPV je přechodná, což naznačuje, že imunitní systém hostitele je schopen virus eradikovat dříve, než způsobí neoplastické změny v buňkách děložního čípku. Pravděpodobně existují různé, zatím neidentifikované faktory hostitele či prostředí, které působí jako kofaktory.

Důležitými faktory zvyšujícími riziko neoplazie děložního čípku jsou přítomnost infekce HPV nebo absence vakcinace proti HPV. Trvalá infekce HPV zvyšuje riziko přetrvávající nebo progresivní dysplazie děložního čípku. HPV infekce typu 16 je častěji persistentní než jiné onkogenní typy HPV. Je také možné, že jedinci mají genetickou predispozici k rozvoji rakoviny děložního čípku, přičemž relativní riziko této predispozice je však malé.

Sexuální aktivita, jako je mladý věk při prvním pohlavním styku nebo velký počet sexuálních partnerů, může také zvyšovat riziko. Mladší věk při prvním pohlavním styku, konkrétně před 18. rokem života, může být rizikovým faktorem pro vznik neoplazie děložního čípku kvůli vysoké míře metaplazie v transformační zóně během adolescence a vyššímu podílu nových nebo nezralých buněk v této oblasti. Důležité je, že věk zahájení screeningových testů není ovlivněn věkem při prvním pohlavním styku a screening začíná od 21 let.

Dalším důležitým rizikovým faktorem je kouření. U kuřáků je riziko vzniku rakoviny děložního čípku 3,5krát vyšší než u nekuřáků. Karcinogeny obsažené v cigaretovém kouři byly nalezeny ve vysokých koncentracích v cervikálním hlenu kuřáků, což naznačuje biologické vysvětlení tohoto vztahu. U imunokompromitovaných pacientů, včetně těch infikovaných HIV nebo těch, kteří podstoupili transplantaci orgánů, jsou pozorovány vyšší incidence HPV infekce a progrese intraepiteliálních neoplazií.

Podobně má vliv na riziko také vystavení diethylstilbestrolu (DES), historie rakoviny děložního čípku nebo přítomnost vysoce-grade neoplastických lézí (HSIL) a nedostatečný nebo žádný screening děložního čípku.

Pro diagnostiku a management cervikálních lézí byly vyvinuty různé klasifikační systémy. Nejznámější je systém Bethesda, který je široce používaný v USA. Tento systém, založený na klasifikaci výsledků cytologických testů děložního čípku, zahrnuje přesné metodologie pro reportování cytologických výsledků a poskytuje doporučení pro další sledování podle kategorie zjištěných lézí. Klasifikace rozděluje epitelové léze na squamous (dlaždicové) a glandulární (žlázové), přičemž každá kategorie zahrnuje jak předrakovinné, tak rakovinné změny.

Squamous precursor lesions jsou popisovány jako atypické dlaždicové buňky (ASC), LSIL (nízký stupeň intraepiteliální léze) a HSIL (vysoký stupeň intraepiteliální léze), zatímco rakovinné léze jsou označovány jako invazivní dlaždicový karcinom. U glandulárních lezeí mohou být příznaky atypických glandulárních buněk, přičemž některé mohou být klasifikovány jako neoplastické nebo karcinom v situaci (AIS).

Jaké faktory ovlivňují rozhodování o použití amniotomie a porodních nástrojů?

Amniotomie, tedy propíchnutí plodové vody, se tradičně považuje za běžnou součást porodu, ale její rutinní použití by mělo být důkladně zvažováno. Ačkoliv může zkrátit dobu porodu, přináší také rizika, jako je komprese pupečníku nebo zvýšený výskyt chorioamnionitidy. Využívání amniotomie by mělo být tedy omezeno na situace, kdy je porod prodloužený. Před provedením amniotomie je nezbytné vyhodnotit kardiotokografii plodu, aby bylo možné včas zachytit případné abnormality v srdečním rytmu.

Existují studie, které ukazují, že amniotomie kombinovaná s podáním oxytocinu může zkrátit dobu porodu až o dvě hodiny, aniž by došlo k výrazné změně v míře císařských řezů. Podání oxytocinu má za cíl vyvolat dostatečnou děložní aktivitu pro dosažení změn v děložním čípku a sestupu plodu, přičemž se je nutné vyhnout tachysystolii, tedy stavu, kdy kontrakce přicházejí příliš často, což může ohrozit zdraví matky i dítěte. Dosažení ideálního počtu kontrakcí – maximálně pět v desetiminutovém období – je považováno za optimální.

Oxytocin může být podáván jak v nízkých, tak v vysokých dávkách. Nízké dávky jsou spojeny s nižším výskytem a závažností hyperstimulačních reakcí dělohy, zatímco vyšší dávky mohou zkrátit dobu porodu a snížit incidence chorioamnionitidy a císařských řezů.

Rovněž je prokázáno, že kontinuální podpora během porodu poskytovaná odborníky (lékaři, porodními asistentkami, dulami) může mít pozitivní vliv na matku i dítě. Tato podpora snižuje potřebu analgetik a oxytocinu, a zároveň zlepšuje celkové hodnocení porodní zkušenosti pacientky. Významně klesá také riziko operativního porodu a císařského řezu.

Prodloužený druhý porodní stupeň je další klíčovou situací, kdy je třeba zvážit zásah. Pokud tento stupeň přesáhne 3–4 hodiny u žen, které mají aplikovanou regionální anestezii, nebo 2–3 hodiny u žen bez ní, může to naznačovat potřebu zásahu, například použití oxytocinu, manuální rotace plodu nebo dokonce operativní porod. Dřívější obavy z rizika pro plod při dlouhém trvání druhého porodu se dnes zmírnily díky zlepšení sledování stavu plodu během porodu. Pokud jsou srdeční tóny plodu uspokojivé a vyloučena je disproporce mezi hlavou plodu a pánevním vstupem, pokračování porodu je považováno za bezpečné.

V určitých případech může být nezbytné přistoupit k operativnímu vaginálnímu porodu, kdy se používají porodní nástroje, jako jsou kleště nebo vakuum. Operativní porod je technika, která by měla být prováděna pouze odborníky se zkušenostmi a v podmínkách, kde je k dispozici tým pro případné provedení císařského řezu v případě neúspěchu operativního vaginálního porodu. Použití těchto nástrojů závisí na několika faktorech, zejména na stavu plodu a poloze hlavy plodu.

Indikace pro operativní vaginální porod zahrnují prodloužený nebo zadržený druhý porodní stupeň, podezření na okamžité nebo potenciální ohrožení plodu a snahu o zkrácení druhého stadia porodu z důvodu prospěchu pro matku. Operativní porod by měl být zvažován pouze v případě, že je plodův pohlavní orgán plně zřetelný a děložní čípek je úplně otevřen. Důležitým faktorem je i polohování hlavy plodu a dosažení určitého stádiu porodu.

Při výběru mezi kleštěmi a vakuem by měl odborník zohlednit nejen zkušenosti a dovednosti, ale také specifické okolnosti porodu. Kleště jsou výhodné při rotaci hlavy plodu nebo při obtížích s umístěním vakuového extractor, zatímco vakuum může být výhodnější, pokud je problém s asynklitismem, tedy nepravidelným umístěním hlavy plodu.

Na závěr je důležité si uvědomit, že i při použití operativních metod porodu je nezbytné sledovat stav matky a plodu, přičemž každý zásah by měl být prováděn s cílem minimalizovat riziko pro oba. Jakýkoliv zásah je nutno pečlivě zvážit na základě aktuální situace.

Jak správně identifikovat a léčit komplikace při porodu: Lacerace, zadržená placenta a další příčiny krvácení

Lacerace děložního čípku jsou běžným jevem při porodu. I když většina lacerací je mírná, rozsáhlé trhliny, zejména pokud jsou spojené s aktivním krvácením, obvykle vyžadují opravu. Při větších trhlinách je nezbytné provést pečlivé vyšetření dolních pohlavních cest, aby se minimalizovalo riziko nadměrné ztráty krve. Pokud se krvácení i po kontrakci dělohy neustále opakuje, doporučuje se opakovaná inspekce a v případě potřeby asistence při vizualizaci. Oprava těchto lacerací obvykle není složitá, pokud je zajištěn dostatečný přístup k poškozené oblasti.

Perineální lacerace (od prvního do čtvrtého stupně) nejsou běžně příčinou významného krvácení, ale jejich včasná oprava je stále důležitá, zejména pokud krvácení z hlouběji uložených tkání hrozí ztrátou významného množství krve. Periuretrální lacerace mohou být spojeny s edémem, který může ucpat močovou trubici, což vede k retenci moči. V takovém případě je obvykle účinné zavedení Foleyho katétru na 12 až 24 hodin, což tento problém často řeší.

Další častou komplikací, která může nastat po porodu, je zadržená placenta. Tento stav je charakterizován tím, že proces oddělení nebo expulze placenty není kompletní. Faktory, které k tomu přispívají, zahrnují předchozí císařské řezy, myomy dělohy, předchozí kyretáže nebo přítomnost přídatného (sucenturiátního) laloku placenty. Při zadržené placentě zůstává část placenty v děloze, což může způsobit atonii dělohy a nadměrné krvácení. Pokud je placenta po porodu podezřelá (například kvůli chybějícím kotyledonům), je nutné ji pečlivě vyšetřit a v případě potřeby ji odstranit.

Pokud se placentární tkáň zadrží, lze ji často odstranit manuálně zavedením dvou prstů do děložní dutiny a manipulací s placentou směrem dolů do pochvy. Pokud tato metoda selže, nebo pokud je diagnóza nejasná, může být užitečné provedení ultrazvuku. K odstranění zadržené tkáně se může použít kyretáž s odsávacím přístrojem nebo ostrou kyretou. Při tomto zákroku je však nutné se vyhnout perforaci děložního fundu a nadměrnému odstranění tkáně, což by mohlo vést k Ashermanovu syndromu (vzniku intrauterinních srůstů) a následným komplikacím, jako jsou nepravidelnosti menstruace, neplodnost nebo ztráta těhotenství v budoucnu.

Další komplikace mohou zahrnovat hematomy, které se mohou vyvinout kdekoliv od vulvy až po horní část pochvy jako důsledek porodního poranění. V případě hematomů menší než 5 cm je často možné provádět vyčkávací přístup s pravidelným monitorováním velikosti hematomu a kontrolou vitálních funkcí pacientky. V případě větších hematomů, které se zvětšují, je nutná chirurgická intervence. Pokud se hematom nachází na místě epiziotomie, je třeba odstranit stehy a provést důkladné vyhledání krvácivé oblasti, která je následně ošetřena.

Kromě těchto komplikací by měla být při ztrátě krve zohledněna i možnost koagulačních defektů, což jsou poruchy v krevní srážlivosti. Tyto poruchy mohou být jak vrozené, tak získané a mohou přispět k rozvoji PPH (postpartum hemorrhage, poporodní krvácení). Mezi další stavy spojené s těžkým krvácením patří abrupce placenty, embolie plodové vody, akutní tuková jaterní degenerace, sepse a těžká preeklampsie.

Embolie plodové vody, i když velmi vzácná, je závažná komplikace, která může nastat, pokud do matčinyho oběhu vstoupí plodová voda. Tento stav je spojený se závažnými biochemickými a fyzickými změnami, které mohou vést k šoku, zástavě srdce a smrti.