Jaké jsou možnosti лечения PMDD a PMS?

Léčba premenstruačního dysforického onemocnění (PMDD) a premenstruačního syndromu (PMS) je komplexní a vyžaduje individuální přístup, který zahrnuje jak farmakologické, tak i nefarmakologické metody. Vzhledem k tomu, že symptomy těchto onemocnění mohou výrazně ovlivnit kvalitu života pacientek, je nezbytné, aby byly všechny možnosti pečlivě zváženy.

V současnosti existuje řada různých terapeutických přístupů, přičemž farmakologická léčba je obvykle spojena s použitím nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID), hormonálních terapií a antidepresiv. Většina farmakologických léčebných možností se zaměřuje na zmírnění příznaků, jako jsou bolest prsou, otoky, křeče nebo deprese, které jsou charakteristické pro oba stavy.

Nonsteroidní protizánětlivé léky (NSAID), jako je ibuprofen, mohou být efektivní v případě pacientek s dysmenoreou, bolestmi prsou nebo otoky nohou, avšak jejich účinnost na jiné aspekty PMS nebyla prokázána. Tento účinek je pravděpodobně spojen s produkcí prostaglandinů, které ovlivňují různé části těla. Spironolacton je dalším lékem, který snižuje zadržování tekutin, ale nemá účinek na jiné příznaky PMS.

Když se podíváme na hormonální terapii, která je zaměřena na potlačení ovulace, existuje několik možností. Potlačení ovulace může být prospěšné pro některé pacientky s PMS, přičemž nejběžněji se k tomu používají perorální antikoncepce. Nicméně, i když jsou perorální antikoncepce často volbou pro pacientky, které zároveň potřebují prevenci těhotenství, některé ženy mohou zjistit, že jejich symptomy se naopak zhorší. Nejnovější kombinace drospirenonu a ethinylestradiolu se ukázala jako účinná, a to i v léčbě PMDD.

V oblasti farmakoterapie pro PMDD se ukázalo, že selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) jsou zlatým standardem léčby. Tato třída antidepresiv, zahrnující fluoxetin, sertralin a paroxetin, je schválena FDA pro léčbu PMDD. Významný rozdíl mezi léčbou PMDD a PMS spočívá v rychlosti účinku – u PMDD pacientky obvykle pociťují zlepšení již po prvním cyklu užívání SSRI, na rozdíl od pacientek s depresí, u kterých může léčba trvat týdny. I přesto, že SSRI jsou velmi účinné, mohou mít vedlejší účinky, jako jsou zažívací potíže, nespavost, sexuální dysfunkce nebo přibývání na váze.

Další farmakologické možnosti, jako je použití danazolu nebo agonistů hormonů uvolňujících gonadotropiny (GnRH), byly prokázány jako účinné v krátkodobých studiích, ale jejich dlouhodobé účinky na PMDD nebyly dostatečně prozkoumány. Tyto léky jsou spojené s významnými vedlejšími účinky a mohou být použity jako zkouška před zvážením chirurgické ovariektomie, která by měla být využívána pouze u pacientek s těžkou formou PMDD, které nereagují na jinou účinnou terapii.

Kromě farmakologických možností existují i alternativní terapeutické přístupy, které mohou být pro některé pacientky účinné. Mezi ně patří meditace, aromaterapie, reflexologie, akupunktura, akupresura a jóga. Studie prokazující účinnost těchto metod jsou však stále nedostatečné a vyžadují další výzkum.

Celkově vzato, výzkum na poli PMS a PMDD čelí několika výzvám, zejména kvůli nedávnému stanovení přísných diagnostických kritérií pro tyto poruchy. Předchozí studie byly často omezeny špatnou metodologií a vysokým placebovým efektem, který se u těchto pacientek vyskytuje v rozmezí od 30 % do 70 %. To znamená, že je třeba provést další výzkum, který by pomohl rozlišit, které terapeutické přístupy budou skutečně účinné pro jednotlivé pacientky.

V praxi by pacientky měly sledovat svůj stav po dobu minimálně dvou měsíců a vést podrobný deník symptomů, což umožní lékařům přesněji diagnostikovat, zda se jedná o PMDD nebo jiné psychické poruchy, jako je deprese. Po zahájení terapie, například SSRI, by se měla provést následná kontrola stavu pacientky, aby se zjistilo, zda léčba přináší očekávané zlepšení.

Důležité je také zdůraznit, že ačkoli farmakologická léčba a alternativní terapie mohou výrazně pomoci, neexistuje jednotný přístup, který by fungoval pro všechny pacientky. Každá žena je jiná, a proto je nezbytné přizpůsobit terapii jejím specifickým potřebám a reakci na léčbu.

Jaké jsou komplikace při použití porodních nástrojů a jak je lze minimalizovat?

Při asistovaném porodu, například při použití porodních kleští nebo vakuové extrakce, se může objevit řada komplikací jak pro matku, tak pro novorozence. Zatímco tyto metody mohou být nezbytné pro dokončení porodu, je důležité si uvědomit nejen jejich výhody, ale i rizika spojená s jejich použitím.

Porodní kleště se často používají, když je třeba otáčet hlavu plodu nebo pomoci při jejím vytažení, pokud se porod zastaví. Použití kleští může být také indikováno při prevenci precipitózního porodu, který může být nebezpečný pro matku i dítě. Existují různé typy kleští, které se liší podle toho, jakým způsobem jsou přizpůsobeny tvaru hlavy plodu a jejímu tvaru v dané fázi porodu. Například v případě výrazného tvarového přizpůsobení hlavy plodu (molding) se volí jiné kleště než v případě méně výrazného tvarového přizpůsobení.

Mezi hlavní komplikace spojené s použitím porodních kleští patří poranění hráze, hematomy nebo poškození pánevního dna. U novorozenců je hlavním rizikem poranění mozku a páteře, muskulární zranění nebo oděrky rohovky, pokud jsou kleště nasazeny nesprávně a zasáhnou oči dítěte. Při použití kleští je také zvýšené riziko ramenní dystokie, což je stav, kdy se přední rameno dítěte zasekne v oblasti stydké kosti. Tento problém se obvykle vyskytuje u porodů plodů vážících více než 4000 gramů.

Vakuová extrakce, která spočívá v nasazení měkké vakuové přísavky na hlavu plodu, je považována za méně traumatizující pro matku než porodní kleště, avšak nese s sebou stejné, byť mírně odlišné, rizika pro novorozence. U této metody může být aplikováno nižší množství trakce než při použití kleští, ale stále se jedná o podstatné množství síly, které může vést k vážným poraněním. Mezi hlavní rizika pro novorozence patří intracerebrální krvácení, subgaleální hematomy, trhliny na pokožce hlavy nebo hyperbilirubinemie. Pokud dojde k nadměrné rotaci hlavy, může být dítěti způsobena zranění. Doporučuje se při použití vakuové extrakce aplikovat stabilní trakci v ose porodního kanálu a vyhnout se nežádoucím pohybům, které by mohly vést k dalším zraněním.

Ramenní dystokie je poruchou, která může někdy zastavit porod. Tento stav je obtížně předvídatelný, protože dosud neexistují spolehlivé metody pro určení, u kterých plodů k němu dojde. Různé faktory, jako je makrozomie plodu, diabetes matky nebo předchozí historie ramenní dystokie, zvyšují pravděpodobnost tohoto problému. Mezi hlavní rizika ramenní dystokie patří poranění hráze, vaginální trhliny nebo poporodní krvácení při vaginálním porodu, a také vyšší pravděpodobnost císařského řezu.

Ramenní dystokie se diagnostikuje především subjektivně, na základě změn v porodu, kdy hlava dítěte „retrakuje“ zpět do porodního kanálu, což je označováno jako "želví znak". Pokud k tomu dojde, je možné použít řadu specifických manévrů pro uvolnění ramene a dokončení porodu. Mezi tyto manévry patří například McRobertsův manévr (hyperflexe nohou matky k břichu), nebo aplikace supapubické tlakové síly na přední rameno dítěte. Tento manévr může pomoci vymanit zadržené rameno. Naopak použití fundálního tlaku může způsobit zhoršení stavu a dokonce vést k ruptuře dělohy.

U ramenní dystokie je také riziko poranění brachiálního plexu. Incidence tohoto poranění je mezi 10 a 20 % a může vést k různým neurologickým problémům, jako je například paréza Erb-Duchenne. Většina případů tohoto poranění se však uzdraví během 3 až 6 měsíců, a to i bez trvalých následků. V některých případech může dojít k paréze ruky (Klumpke paralýza), která je méně častá, ale závažnější.

Při porodech s breech prezentací, která nastává asi v 3-4 % všech porodů u jednovaječných těhotenství na konci těhotenství, se zvyšuje riziko komplikací jak pro matku, tak pro dítě. Tento typ porodu je častější u předčasně narozených dětí, při vícerodičích těhotenstvích, nebo v případech, kdy existují některé abnormality plodu (například hydrocefalus, anencefalie nebo aneuploidie). Při porodu dítěte v breech prezentaci (nožičky nebo zadeček jsou vepředu) je častější riziko poranění plodu. Kromě toho může být tento stav spojený s porodními anomáliemi a problémy s pupeční šňůrou, což zvyšuje pravděpodobnost úmrtí plodu nebo závažného poškození zdraví.

V některých případech může být provedeno externí otočení plodu (ECV), což je procedura, kdy se plod otáčí z breech pozice do hlavičkové prezentace. Tato procedura je efektivní v přibližně 50 % případů, pokud je plod vhodně vybrán k této metodě. Externí otočení je prováděno obvykle po 36. týdnu těhotenství, kdy je pravděpodobnost, že plod se spontánně otočí, výrazně menší.

Je důležité si uvědomit, že všechny tyto metody a komplikace jsou součástí širšího kontextu porodu, a i když asistované porody mohou být nezbytné v určitých situacích, jejich použití by mělo být pečlivě zváženo s ohledem na možné rizika a přínosy pro matku i dítě. Při každém porodu je kladeno důraz na přizpůsobení metod porodu aktuálním okolnostem, zdravotnímu stavu matky a plodu, a na to, aby byla minimalizována rizika pro obě strany.

Jaké jsou limity a výhody použití kardiotokografie a monitorování plodu v porodnické praxi?

V oblasti porodnictví, kde je kladeno velké důraz na včasnou diagnostiku a monitorování stavu plodu, jsou stále častěji využívány různé technologie, včetně kardiotokografie (CTG) a oxymetrie pulzu plodu. Přestože tyto metody poskytují cenné informace o stavu plodu, je jejich užívání v klinické praxi často kontroverzní a vyžaduje pečlivé zvážení všech výhod a rizik.

Kardiotokografie, která zahrnuje monitorování srdeční frekvence plodu (FHR), je běžně používaným nástrojem k hodnocení celkového stavu plodu během porodu. Správně interpretované výsledky kardiotokografie mohou poskytnout lékařům důležité informace o tom, zda je plod vystaven riziku hypoxie nebo asfyxie, což jsou stavy, kdy dochází k nedostatku kyslíku. Při normálním vzoru FHR, tzv. kategorii I, lze předpokládat, že plod není ohrožen a že porod probíhá bez komplikací. Tento vzor zahrnuje stabilní základní srdeční frekvenci, střední variabilitu FHR a přítomnost akcelerací, které naznačují, že plod je zdravý a vyvíjí se normálně.

Na druhou stranu, existují situace, kdy se u plodu objeví vzory, které naznačují možné nebezpečí pro jeho zdraví. Takové vzory jsou označovány jako kategorie II nebo III. Kategorii III, která představuje nejzávažnější indikátor možného ohrožení plodu, charakterizují zcela nepřítomná variabilita srdeční frekvence, opakující se pozdní dekompenzace, těžké variabilní decelerace a trvalá bradykardie. Tyto indikátory mohou být signálem pro zahájení urgentních opatření k zajištění zdraví plodu, včetně změny polohy matky, podávání kyslíku nebo ukončení podávání oxytocinu.

V případě přetrvávající neuspokojivé kardiotokografie, kdy se zdravotní stav plodu nezlepšuje ani po těchto intervencích, mohou být předepsány tokolytika k eliminaci děložních kontrakcí a prevenci komprese pupečníku. V některých případech je vhodné použít amniinfúzi, což je technika, kdy se do dělohy aplikuje kapalina s cílem uvolnit pupečník a zlepšit prokrvení plodu. Pokud všechny tyto postupy nezajistí zlepšení, může být nutné přistoupit k císařskému řezu, pokud je prokázáno, že plod trpí hypoxií a acidózou.

V některých případech, kdy je porod již blízko a plod se nachází v nízké poloze, může být rozumné přistoupit k vakuové extrakci, která umožní dokončení porodu bez zbytečného zdržování, ale s nízkým rizikem pro matku i plod. Tento postup musí být vždy dobře zvážen, zejména v souvislosti s posouzením velikosti plodu, položením a zralostí cervixu. Před použitím vakuové extrakce je nezbytné podrobná analýza fetálního stavu, aby se minimalizovala rizika spojená s tímto způsobem porodu.

Je také kladeno důraz na výběr správné metodiky a přítomnost odborníků na monitorování stavu plodu, protože každá změna v kardiotokografickém vzoru může znamenat jiný druh zásahu. Vždy je nutné, aby byl k dispozici někdo, kdo dokáže správně interpretovat monitorování a zajistit odpovídající péči.

V případě, že je plánována indukce porodu, je třeba pečlivě zvážit nejen indikace pro použití oxytocinu, ale i zajištění odpovídajícího monitorování, protože některé ženy mohou reagovat na oxytocin neobvyklým způsobem, což může vést k nadměrnému kontrakčnímu vzoru a následnému ohrožení plodu.

U novorozenců je kladeno důraz na včasnou resuscitaci a vyhodnocení jejich stavu podle Apgar skóre. Apgar skóre se používá k rychlému zhodnocení stavu novorozence v prvních minutách po narození. I když Apgar skóre není určujícím faktorem pro resuscitaci, umožňuje klinikovi rychle vyhodnotit základní vitální funkce dítěte. Je třeba si uvědomit, že novorozenec s nižším skóre nemusí vždy vyžadovat okamžitou resuscitaci, ale rozhodně by měl být pod pečlivým dohledem.

Také je nezbytné použít metody jako Ballardovo skóre pro odhad věku plodu, což pomáhá určit, zda je novorozenec předčasný a zda existují další rizika spojená s jeho narozením. To vše by mělo být součástí komplexního přístupu k porodu, který zahrnuje jak monitorování plodu, tak i následnou péči o novorozence.

Pokud však dojde k závažným problémům během porodu, jako jsou známky pokročilé asfyxie nebo hypoxie, je potřeba rychlá reakce a přijetí adekvátních kroků, které mohou zahrnovat operativní zásah, například císařský řez nebo vakuovou extrakci, aby se zajistil co nejlepší výsledek pro matku i dítě.