Jaký je optimální výběr antitrombotické terapie u pacientů s fibrilací síní po PCI?

Výběr antitrombotické terapie u pacientů s fibrilací síní (AF) po perkutánní koronární intervenci (PCI) je komplexní otázka, která vyžaduje pečlivé zohlednění jak rizika trombózy, tak rizika krvácení. Klasické strategie, jako je trojitá antitrombotická terapie (TAT), která zahrnuje kombinaci antikoagulantu, aspirinu a P2Y12 inhibitoru, byly dlouho považovány za standardní přístup. Nicméně v posledních letech se stále častěji diskutuje o možnostech použití dvojité antitrombotické terapie (DAT), která zahrnuje antikoagulant a P2Y12 inhibitor, což může přinést nižší riziko krvácení, aniž by došlo k výraznému zvýšení rizika ischemických příhod.

Významným přínosem DAT je její schopnost významně snížit výskyt krvácení, včetně intrakraniálních krvácení, ve srovnání s TAT. Například v několika klinických studiích, včetně těch, které srovnávaly dávky dabigatranu (110 mg versus 150 mg) v rámci DAT, bylo prokázáno, že nižší dávka dabigatranu (110 mg) vedla k nižšímu výskytu krvácení při zachování ochrany proti ischemickým příhodám. To naznačuje, že přechod od TAT k DAT může přinést pro pacienty značnou výhodu, pokud jde o snížení rizika krvácení.

Jedním z limitů těchto studií je jejich zaměření na primární cílový ukazatel, kterým jsou krvácivé příhody, a nikoli přímo ischemické události, jako je infarkt myokardu (IM) nebo trombóza stentu (ST). I když většina studií prokázala, že DAT s DOAC má nižší výskyt krvácení, výsledky týkající se ischemických událostí byly méně jednoznačné. Například ve studii s dabigatranem bylo pozorováno vyšší riziko trombózy stentu u pacientů léčených DAT, což by mohlo být významným faktorem, který by měl být zohledněn při volbě terapeutické strategie.

Další studií, která přispěla k této problematice, je ENTRUST-AF PCI, která se zaměřila na použití edoxabanu v rámci DAT v kombinaci s P2Y12 inhibitorem. Tento přístup ukázal, že edoxaban v dávce 60 mg, případně snížené na 30 mg u pacientů s nízkou tělesnou hmotností nebo sníženou funkcí ledvin, je bezpečný a účinný, přičemž vedl k nižšímu výskytu krvácení ve srovnání s VKA. Nicméně výsledky ohledně ischemických příhod, včetně infarktu myokardu a stentové trombózy, byly spíše v rámci nejednoznačného spektra.

AUGUSTUS trial, který srovnával apixaban v rámci DAT versus VKA v TAT, také přinesl důležité výsledky, které ukázaly na nižší výskyt krvácení u pacientů na apixabanu, avšak bez statisticky významných rozdílů v incidenci ischemických příhod mezi těmito dvěma skupinami. Důležité je, že studie tohoto typu často trpí omezenou délkou sledování, což může ovlivnit možnost detekce dlouhodobých účinků léčby.

Navzdory těmto výzvám existují doporučení, která se snaží přizpůsobit strategii léčby individuálním potřebám pacientů. Evropská kardiologická společnost (ESC) v roce 2020 vydala pokyny, které doporučují přizpůsobit volbu terapie na základě specifického rizikového profilu pacienta, přičemž se zdůrazňuje rovnováha mezi rizikem trombózy a krvácení. V klinické praxi je často upřednostňováno použití TAT v hospitalizační fázi, přičemž po týdnu se doporučuje přechod na DAT.

Ve skutečnosti se stále více ukazuje, že pro pacienty s nízkým rizikem trombózy a vysokým rizikem krvácení je DAT s DOAC optimálním přístupem. Takové strategie by mohly znamenat lepší výsledky, pokud jsou přizpůsobeny konkrétním potřebám pacienta.

Je také důležité věnovat pozornost načasování přerušení antitrombotické terapie. Například při vysoce rizikovém období pro trombózu stentu je doporučeno pokračovat v TAT až po dobu jednoho měsíce, zatímco pro pacienty s nižším rizikem lze přejít na DAT dříve. Tento časový rámec by měl být specifikován v propouštěcí zprávě a měl by být přizpůsoben klinickému stavu pacienta.

Ve všech těchto úvahách je zásadní nejen vědecký přístup, ale i osobní přístup k pacientovi, který zohledňuje nejen biologické, ale i klinické faktory, jako je závažnost komorbidit, funkce ledvin, věk pacienta a další individuální okolnosti.

Jaké jsou současné strategie pro optimalizaci léčby akutních koronárních syndromů a prevence komplikací po PCI?

V současnosti je primární intervence (PCI) považována za klíčovou pro léčbu pacientů s akutními koronárními syndromy (ACS). V průběhu posledních několika let bylo provedeno množství klinických studií zaměřených na optimalizaci antitrombotických regimů, přičemž jedním z hlavních cílů bylo minimalizovat riziko komplikací, především krvácení a stentové trombózy. Představitelné jsou zde otázky ohledně použití různých léčebných strategií a prostředků, jako jsou glykoproteinové IIb/IIIa inhibitory (GPI), P2Y12 inhibitory a bivalirudin, a to jak v akutní fázi, tak při prevenci následných komplikací.

Významnou součástí těchto strategií je i zvážení časování podání GPI. V některých studiích se ukázalo, že podání GPI může snížit riziko stentové trombózy, pokud je aplikováno u pacientů s vysokým rizikem, zejména při absenci adekvátního účinku antiplateletní léčby, nebo v případech s výrazným trombovým zatížením. Například studie ISAR-REACT a ISAR-SWEET ukázaly, že použití abciximabu, přestože již není komerčně dostupný, mělo pozitivní účinek na snížení klinických nežádoucích událostí, ačkoliv bylo spojeno s vyšším výskytem krvácení.

Zajímavým trendem v posledních letech je postupné upuštění od rutinního podávání GPI v běžné praxi. Ačkoliv některé výzkumy ukazují na jejich účinnost v prevenci trombóz, novější P2Y12 inhibitory, jako prasugrel a ticagrelor, prokázaly svou efektivitu nezávisle na použití GPI. Například ve studiích TRITON a PLATO bylo prokázáno, že tyto moderní thienopyridiny poskytují významný terapeutický přínos v léčbě ACS bez potřeby rutinní aplikace GPI.

Využití nových strategií, jako je prehospitalizace P2Y12 inhibitory, nebo využití cangreloru jako přemostění v případě přerušení léčby P2Y12 inhibitory, může přinést výhody v řízení rizika stentové trombózy a dalších kardiovaskulárních příhod. Cangrelor, díky své rychlé farmakodynamice, se ukazuje jako ideální lék pro pacienty, kteří vyžadují rychlý nástup antitrombotické terapie, například při neplánovaných chirurgických zákrocích.

Důležité je, že výběr antitrombotické léčby musí být individuální, závislý na konkrétní situaci pacienta a předpokládaných komplikacích. Klinici musí brát v úvahu nejen účinnost jednotlivých látek, ale také jejich potenciální vedlejší účinky, jako jsou zvýšené riziko krvácení, a přizpůsobit terapeutické strategie podle aktuálních potřeb pacienta. V praxi se tedy stále více upouští od rutinního používání GPI, s výjimkou specifických indikací, a pozornost se soustředí na nové antitrombotické látky a individuální přístup ke každému pacientovi.

Ve všech těchto výzkumech je zásadní, že ačkoliv některé strategie mohou přinést zlepšení v jedné oblasti (např. snížení stentové trombózy), mohou zároveň zvýšit riziko jiných komplikací, jako je krvácení. To podtrhuje potřebu vyváženého přístupu při léčbě ACS a PCI, kde klíčovým faktorem bude vždy optimalizace výběru terapie s ohledem na celkový stav pacienta a možné rizikové faktory.