Jaké jsou nové možnosti léčby srdečního selhání s redukovanou ejekční frakcí (HFrEF)?

Léčba srdečního selhání s redukovanou ejekční frakcí (HFrEF) se v posledních letech značně posunula díky novým terapeutickým přístupům, které nejen zlepšují kvalitu života pacientů, ale také prodlužují jejich přežití. Významným pokrokem je použití nových farmaceutických látek, které doplňují tradiční léčbu a umožňují výrazné zlepšení kardiovaskulárních výsledků. Mezi klíčové novinky patří použití sakubitrilu/valsartanu, inhibitorů sodno-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2) a dalších adjuvantních terapií.

Další významnou skupinou léků pro léčbu HFrEF jsou inhibitory SGLT2, mezi které patří dapagliflozin a empagliflozin. Výsledky klinických studií, jako je DAPA-HF a EMPEROR-reduced, ukázaly, že tyto léky zlepšují prognózu pacientů se srdečním selháním, a to jak v případě pacientů s diabetem, tak i bez něj. Dapagliflozin například snížil riziko kardiovaskulárního úmrtí a hospitalizací pro srdeční selhání o 26 %. Tento lék rovněž přispívá k zlepšení kvality života pacientů a zmírňuje symptomy srdečního selhání, což je zřejmé již v krátkodobém horizontu po zahájení terapie. SGLT2 inhibitory mají také výhodu v tom, že mohou snížit potřebu použití diuretik, což je významné zejména u pacientů, kteří mají problémy s edémy.

Významným trendem v léčbě HFrEF je také individualizace přístupu podle konkrétních potřeb pacienta. Například u některých pacientů, kteří mají intolerance na ACE inhibitory nebo ARB, může být vhodná alternativní léčba, jako jsou hydralazin a nitráty, které lze použít jako substituční terapii. Tato léčba je vhodná pro pacienty s intolerancí na jiné léky nebo s problémy, jako je hypotenzia, hyperkalemie nebo zhoršení renálních funkcí. Dávkování těchto látek, jako je hydralazin (75 mg třikrát denně) a isosorbid dinitrát (40 mg třikrát denně), se musí upravit podle stavu pacienta.

Přestože většina léčby HFrEF je zaměřena na farmakoterapii, u některých pacientů může být indikováno použití invazivních metod, jako je transplantace srdce nebo implantace mechanických podpor, například LVAD (levokomorová asistivní zařízení). Transplantace srdce je určena pro pacienty s velmi těžkým a symptomatickým srdečním selháním, u nichž není jiná možnost léčby, a je prováděna v rámci přísných indikací. LVAD je možné použít jako "most" k transplantaci nebo jako konečnou terapii pro pacienty, kteří nejsou kandidáty pro transplantaci.

Pokud jde o výzkum, nové léčebné možnosti, jako je Verciguat (aktivátor guanylancyklázy) a Omecamtiv Mecarbil (přímý aktivátor kardiomyosinu), ukazují slibné výsledky. Tyto léky mají za cíl zlepšit srdeční kontraktilitu a výkon myokardu, což by mohlo představovat novou generaci léčby HFrEF v budoucnosti.

Jak účinně využívat zobrazovací techniky při diagnostice a léčbě komplikací diabetu

Diabetes mellitus je chronické onemocnění, které zůstává jedním z hlavních zdravotních problémů současnosti. Jedním z důsledků neléčeného nebo špatně kontrolovaného diabetu jsou komplikace, které mohou postihnout různé orgány a systémy, včetně ledvin a močových cest. V této souvislosti se zobrazovací techniky, jako jsou CT, ultrazvuk nebo renografie, stávají klíčovým nástrojem pro diagnostiku a sledování těchto komplikací.

Jedním z příkladů komplikací, které mohou vzniknout v důsledku diabetu, jsou ledvinové infekce, včetně infekce cysty nebo abscesu. Pacientka s diabetickou nefropatií (DKD) ve stadiu II se dostavila na vyšetření s bolestí v pravém boku, horečkou a zimnicí. V moči byly přítomny albumin a zvýšený počet bílých krvinek (WBC). CT vyšetření odhalilo infekovanou cystu v zadní subkapilární oblasti pravé ledviny, která posouvala ledvinu směrem vpřed, ale nezpůsobovala blokaci moči. Použití pigtailu pod ultrazvukovým vedením a aspirace 1-1,5 litru hnisu vedly k růstu bakterie Klebsiella pneumoniae, což potvrdilo bakteriální infekci. V tomto případě vedla kombinace antibiotické léčby, kontrola hladiny glukózy a stentování DJ k výraznému zlepšení stavu pacienta.

Podobně i u staršího muže, který měl bolesti břicha, bylo CT vyšetření schopno odhalit přítomnost "staghorn" kalkulu, který způsobil mírnou hydronefrózu. Tento typ kamene je častým zdrojem opakovaných infekcí močových cest, včetně pyelonefritidy. V takových případech je vhodná léčba zahrnující odstranění kamene pomocí extracorporeální litotrypsie (ESWL) a následné DJ stentování, spolu s antibiotiky a kontrolou hladiny glukózy.

Význam zobrazovacích metod se ukazuje i u diagnostiky vzácných nádorů, například neuroendokrinních tumorů (NET), které mohou vzniknout u pacientů s transplantací ledvin. U 62leté ženy, která měla 22letou historii transplantace ledviny a nově diagnostikovaný diabetes, PET-CT ukázalo zvýšené vychytávání v oblasti hlavy pankreatu, což vedlo k biopsii a diagnostice NET. Tento příklad ukazuje, jak mohou zobrazovací techniky pomoci odhalit maligní změny v těle, které by jinak mohly zůstat nediagnostikovány.

Vhodně zvolená léčba, kombinující antibiotika, kontrolu hladiny glukózy a zajištění odpovídající péče o močové cesty, může výrazně zlepšit prognózu těchto pacientů. Zároveň je nutné mít na paměti, že diabetes ovlivňuje nejen ledviny, ale i jiné orgány, což činí komplexní přístup k léčbě klíčovým.

Navíc, i když léčba diabetických komplikací zahrnuje zřejmé fyzické zásahy a medicínské procedury, nezbytné je zahrnout i psychologický aspekt. Diabetici často čelí stresu spojenému s onemocněním, což může negativně ovlivnit kontrolu glykémie a celkový zdravotní stav. Proto by součástí každého rehabilitačního programu měla být i podpora pacientů v oblasti motivace a psychické pohody. Úpravy životního stylu, jako je dodržování správné diety, pravidelný pohyb a zvládání stresu, mohou mít zásadní vliv na celkové zlepšení zdravotního stavu.

Zobrazovací techniky, pokud jsou správně využívány, mohou přispět k včasné diagnostice a efektivní léčbě komplikací spojených s diabetem, čímž zlepšují kvalitu života pacientů a minimalizují riziko trvalých následků.

Jaké kožní změny mohou být spojeny s diabetem?

Jedním z typických projevů diabetu je vznik nebolestivých, pevných puchýřů, známých jako bullae. Tyto puchýře obvykle začínají na zdravě vypadající pokožce a mohou dosáhnout velikosti od 0,5 do 5 cm. Nejčastěji se objevují na dolních končetinách, případně na horních končetinách a trupu. Histologicky tyto puchýře vykazují intraepidermální nebo subepidermální obsah, přičemž neobsahují žádné zánětlivé infiltráty a jejich imuno-fluorescenční obraz je normální. I když tyto puchýře zpravidla vymizí samy od sebe během 2–6 týdnů, je třeba se zaměřit na prevenci sekundárních infekcí a jejich komplikací, jako jsou nekrózy nebo osteomyelitidy.

Dalšími kožními změnami spojenými s diabetem jsou iktóziformní změny na holeních, které se projevují suchostí a šupinatěním pokožky. Tento typ změn je spojen s rychlým stárnutím kůže a mikroangiopatickými změnami, které ovlivňují produkci pokročilých glykosylovaných produktů. Příznaky mohou být zmírněny pomocí emolientů nebo keratolytických látek.

U pacientů s dlouhotrvajícím diabetem se může vyskytnout i perforující dermatóza, což je chronické onemocnění charakterizované ztrátou dermálního pojivového tkaniva. Tato porucha je běžně spojována s chronickým selháním ledvin a dlouhodobým diabetem. Projevy zahrnují výskyt tvrdých uzlíků s keratinovými zátkami na extenzorových plochách končetin a trupu. Léčba zahrnuje místní použití emolientů, keratolytik, retinoidů a vysokopotentních kortikosteroidů.

Mezi další kožní projevy diabetu patří xantomatózní vyrážky (xanthomas), které se projevují skupinami růžovožlutých papulí na extensorových plochách končetin nebo na hýždích. Tyto změny jsou výsledkem akumulace triglyceridů v makrofázích, které jsou součástí metabolických poruch způsobených nedostatečnou kontrolou hladiny inzulínu. K jejich léčbě dochází zlepšením kontroly glykémie a snížením hladiny triglyceridů v krvi.

Dalšími projevy diabetu na pokožce jsou akrochordony, měkké benigní výrůstky, které mohou signalizovat zhoršenou toleranci na glukózu. Tyto výrůstky se nejčastěji vyskytují v oblastech jako je krk, axily nebo oblast kolem očí, a jsou spojeny s proliferativním účinkem inzulínu na kožní buňky. V případě estetických problémů je možné je odstranit radiofrekvenčními nebo elektrokoagulačními metodami.

Huntleyho papuly, známé jako "prstové kamínky", jsou malé papuly, které se objevují na hřbetní straně ruky, přičemž jsou často spojené s hypopigmentací a ztvrdnutím kůže. Tento příznak je charakteristický pro typ 2 diabetes a je považován za jednu z raných indikací pro výskyt diabetu.

Pigmentované purpurické dermatózy, spojené s mikroangiopatií, se projevují tmavými skvrnami na přední straně nohou nebo na hřbetní straně chodidel. Tyto změny jsou asymptomatické, ale mohou svědět, a jsou výsledkem poškození kapilár, což vede k hromadění železa v pokožce.

Na závěr je důležité si uvědomit, že správná kontrola diabetu a udržení hladiny glukózy v normálních mezích mohou mít pozitivní vliv na prevenci a zmírnění těchto kožních změn. Kromě toho je důležité zaměřit se na pravidelnou péči o pokožku, používání vhodných přípravků a včasnou diagnostiku jakýchkoli dermatologických problémů, které mohou být signálem pro zhoršení celkového zdravotního stavu.

Jak diabetes mellitus ovlivňuje nervový systém a jak se vypořádat s neurologickými komplikacemi?

Jedním z klíčových problémů je bolestivá diabetická neuropatie, která se může projevit ve formě pálení, mravenčení nebo bolesti v nohou, často na pozadí zhoršené citlivosti. Zde se ukázalo, že léky jako duloxetin, pregabalin a gabapentin mohou mít pozitivní účinky na zmírnění bolesti. Doporučení klinických směrnic, jako jsou ty od AAN (Americká akademie neurologie) a Mayo Clinic, zahrnují tyto látky jako první volbu pro zvládání neuropatických bolestí, přičemž jejich účinnost je hodnocena na základě různých klinických studií.

Při léčbě neuropatie je důležité nejen aplikovat farmakoterapii, ale také včasně reagovat na další komplikace, jako jsou vředy, Charcotovy klouby, nebo zhoršené hojení ran, které mohou vést k těžkým deformitám a v některých případech i k amputacím. Lékaři se v těchto případech často spojují se specialisty, jako jsou diabetologové, neurologové, cévní chirurgové a ortopedi, aby společně zajistili optimální péči.

Pokud jde o zlepšení života pacientů trpících těmito komplikacemi, důležité je nejen zlepšit kontrolu glykémie, ale také aplikovat podpůrná opatření, jako je správná hydratace, zajištění optimálního příjmu soli a tekutin, a v některých případech i použití kompresních punčoch nebo abdominálních pásů. V případech, kdy tato opatření nevedou k úlevě, může být nutné nasadit léky na zvýšení krevního tlaku, jako je midodrin nebo kortikosteroidy.

Současně je však třeba mít na paměti, že diabetes je spojen i s vyšším rizikem mozkových příhod. Výzkumy ukazují, že pacienti s diabetem mají až třináctkrát vyšší riziko cévní mozkové příhody než ženy bez diabetu a šestkrát vyšší riziko u mužů. Nejčastějšími typy mrtvice u diabetiků jsou lacunární mrtvice a tromboembolické cévní příhody, které jsou častější u pacientů s hypertenzí. Ačkoliv není prokázán přímý vztah mezi kontrolou glykémie a incidencí mrtvice, diabetici by měli věnovat pozornost prevenci kardiovaskulárních onemocnění a pravidelnému monitorování krevního tlaku.

Pokud se podíváme na infekce nervového systému, diabetes zvyšuje náchylnost k infekcím, zvláště u pacientů s nekontrolovanou hyperglykémií. Charakteristické jsou například infekce, jako je rhinocerebrální mukormykóza nebo maligní externí otitis, které mohou mít závažné následky, pokud nejsou včas diagnostikovány a léčeny. V takových případech je nezbytné nasadit agresivní léčbu včetně chirurgické debridementu a antimykotik, jako je amfotericin B, nebo antibiotik, v závislosti na typu infekce.

Diabetes mellitus může být také součástí genetických a syndromálních poruch, které ovlivňují nervový systém. Mezi tyto syndromy patří Friedrichova ataxie, Wolframův syndrom, mitochondriální poruchy a spektrum Stiff Person syndromu. Tyto poruchy mohou ovlivnit různé aspekty neurologického zdraví a diabetes zde funguje spíše jako asociace, nikoli příčina.

Friedrichova ataxie je autosomálně recesivní porucha, která se projevuje cerebelární ataxií a periferní neuropatií, přičemž diabetes se u pacientů s touto poruchou vyskytuje v 10–20 % případů. U Wolframova syndromu, který je spojen s poruchami endokrinního systému, včetně diabetes insipidus a diabetes mellitus, se mohou vyskytnout také cerebelární ataxie a další neurologické příznaky. U mitochondriálních poruch, jako je MIDD, MELAS a Kearns-Sayre syndrom, se diabetes obvykle vyvíjí ve čtvrté nebo páté dekádě života a bývá inzulin-dependentní.

U Stiff Person Spectrum syndromu, který je charakterizován zvýšeným svalovým tonusem a bolestmi zad, je přítomnost protilátek Anti-GAD, které jsou spojeny s autoimunitními formami diabetu, považována za indikátor zvýšeného rizika rozvoje diabetu.

Pro pacienty s diabetem je tedy klíčové nejen pravidelně sledovat hladiny cukru v krvi, ale i monitorovat a léčit možné neurologické komplikace, které mohou významně ovlivnit jejich celkové zdraví a kvalitu života.

Jak správně řídit pacienty s diabetickou nefropatií a akutním poškozením ledvin

S postupujícím chronickým onemocněním ledvin (CKD) dochází k narušení homeostázy dvivalentních kationtů a aniontů. Hyperfosfatémie, která se projevuje zvýšením hladiny inorganického fosforu nad 4 mg/dL, je nutné řešit dietou a podáváním fosfátových inhibitorů, což může pomoci v prevenci sekundárního hyperparatyreoidismu. Mnoho pacientů s CKD trpí minerálovou kostní chorobou (MND), která se stává stále častější v důsledku dietních chyb. Proto je nezbytné pravidelně vyšetřovat paratyreoidní funkci, zejména u pacientů ve stadiu III a vyšším, a to měřením hladiny iPTH, vápníku (Ca+), fosfátu (PO4−) a alkalické fosfatázy.

Pokud jde o diabetickou neuropatii, postupující neuropatie spojená s CKD může způsobovat pálení, bolest a necitlivost v distálních částech končetin. Léky, jako jsou pregabalin, gabapentin a amitriptylin, mohou poskytnout určitou úlevu. Avšak i nedostatek vitamínu B12 by měl být považován za reverzibilní příčinu a měl by být adekvátně léčen.

K monitorování stavu pacienta je možné použít nositelný přístroj pro sledování složení těla (BCM) od Inbioz, který za jednu minutu poskytne odhad o stavu vody a výživy pacienta. Tento nástroj se ukazuje jako velmi užitečný, zvláště u pacientů s malnutricí, což je častý problém u lidí s diabetickou nefropatií a progresivním onemocněním ledvin.

V souvislosti s akutním poškozením ledvin (AKI) u pacientů s diabetem je důležité rozpoznat jeho příčiny, jelikož diabetici jsou náchylní k tomuto stavu v důsledku diabetické nefropatie. AKI může mít závažné důsledky na mortalitu a morbiditu, přičemž incidence a prevalence AKI stále roste. Podle klasifikace KDIGO je AKI definováno jako zvýšení hladiny sérového kreatininu o více než 0,3 mg/dL během 48 hodin, nebo zvýšení sérového kreatininu na 1,5násobek výchozí hodnoty. Je důležité správně stanovit diagnózu a zahájit adekvátní terapii co nejdříve, včetně vhodné resuscitace tekutinami a vyloučení močové obstrukce.

Endtext.