Jaké jsou příčiny amenorey a abnormálního děložního krvácení?

Amenorea a abnormální děložní krvácení (AUB) jsou běžné gynekologické problémy, které postihují ženy v reprodukčním věku. Amenorea, což je absence menstruace, a AUB, která zahrnuje neobvyklé vzory menstruačního krvácení, se často objevují z podobných patofyziologických příčin. Tento text se zaměřuje na zkoumání příčin a diagnostiku amenorey a AUB, s důrazem na hlavní faktory, které by měly být brány v úvahu při jejich hodnocení.

Amenorea – definice a příčiny

Primární amenorea je definována jako absence menstruace do 16 let věku, přičemž je třeba brát v úvahu i skutečnost, že mnoho diagnóz, které vedou k primární amenorei, může být zjištěno a ošetřeno již dříve. U dívek, které neprošly menarche do 15 let nebo tři roky po začátku vývoje prsou (thelarche), by měla být provedena další vyšetření. Pokud dívka nevyvinula prsy do 13 let, je také třeba provést vyšetření. Sekundární amenorea je charakterizována tím, že menstruace vymizí na 3 až 6 měsíců nebo po dobu tří běžných menstruačních cyklů u pacientek s oligomenoreou.

Mezi hlavní příčiny amenorey patří poruchy endokrinního systému na úrovni hypotalamo-hypofyzárně-vaječníkové osy, anomálie vývoje pohlavních orgánů (jako je obstrukce dělohy, děložního čípku nebo vagíny), stejně jako specifické genetické poruchy, mezi něž patří i syndrom neúplné citlivosti na androgeny (AIS). Další příčinou může být ztráta funkce vaječníků, což vede k primární amenoree, nebo abnormality vývoje pohlavních orgánů, jako je syndrom Turner, kde jsou vaječníky většinou degenerovány, zanechávající pouze gonádové pruhy.

Abnormální děložní krvácení (AUB)

Příčiny abnormálního děložního krvácení mohou zahrnovat hormonální nerovnováhu, která vede k neúplné ovulaci nebo nedostatečné sekreci progesteronu, což způsobuje nepravidelný nebo těžký menstruační tok. Mezi běžné příčiny AUB patří i stres, změny tělesné hmotnosti, zejména její ztráta, intenzivní fyzické aktivity, jako je trénink vysoce výkonných sportovců, a přítomnost pohlavně přenosných infekcí.

Diagnostika a postup při amenoree

Pokud pacientka vykazuje přítomnost menstruačních cyklů v minulosti a náhle přestane menstruovat, je vhodné vyloučit těhotenství, což je nejběžnější příčina amenorey. U pacientek s rizikem pohlavně přenosných infekcí je nutné provést testy na infekce, které mohou mít vliv na plodnost a menstruační cyklus.

Další kroky a důležitá upozornění

Pokud amenorea není způsobena těhotenstvím nebo závažnou poruchou, je nezbytné zvažovat další příčiny, jako je například porucha funkce štítné žlázy, hypotalamická dysfunkce nebo ovulační poruchy. Důležité je i zvážit životní styl pacientky: nadměrná fyzická aktivita, stres nebo změny v tělesné hmotnosti mohou vést k hormonálním poruchám, které způsobí nepravidelnou menstruaci.

Jak nadměrný růst ochlupení a hormonální nerovnováha ovlivňují zdraví žen?

Nádory kůry nadledvin produkující androgeny, zejména androgen-sekretující adenomy, mohou způsobit rychlý nárůst růstu ochlupení, doprovázený těžkými formami akné, amenoreou a někdy i virilizací. U těchto nádorů je obvykle zvýšená hladina DHEA-S nad 6 mg/ml, což je jedno z hlavních diagnostických kritérií. Diagnóza těchto vzácných nádorů se potvrzuje pomocí počítačové tomografie (CT) nebo magnetické rezonance (MRI) nadledvin. Takové nádory vyžadují chirurgické odstranění, aby se předešlo dalším komplikacím.

Existují však i případy, kdy příčina nadměrného růstu ochlupení zůstává neobjasněná. Tyto situace jsou často označovány jako „ústavní hirsutismus“. U žen trpících touto formou hirsutismu byl prokázán zvýšený účinek 5α-reduktázy, což vede k vyšší hladině volného testosteronu než u žen bez tohoto problému. V těchto případech je doporučováno léčebné blokování androgenů a mechanické odstraňování nadměrného ochlupení. Nejčastěji se používá spironolakton v dávkách 25 až 100 mg denně, který nejen blokuje androgeny, ale také potlačuje produkci testosteronu vaječníky a snižuje aktivitu 5α-reduktázy. Dalšími možnostmi jsou léky jako flutamid nebo cyproteronacetát.

Účinnost léčby může být podpořena použitím perorálních kontraceptiv, které mají schopnost zvyšovat produkci SHBG (globulin vázající pohlavní hormony) a snižovat hladiny androgenů. U žen užívajících blokátory receptoru androgenů nebo 5α-reduktázy je důležité zajistit, aby byly chráněny proti těhotenství, protože tyto léky mohou mít teratogenní účinky. Kromě toho, perorální kontraceptiva mohou zlepšit účinnost těchto léčebných metod.

Dalším významným faktorem, který je třeba zvážit, je iatrogenní androgenní exces. Některé léky, jako je danazol nebo progestiny v perorálních kontraceptivech, mohou mít androgenní účinky a vyvolat příznaky hirsutismu a virilizace. Danazol, používaný k potlačení endometriózy, má androgenní vlastnosti, a u některých žen může vést k hirsutismu, akné a prohlubování hlasu. Pokud se tyto příznaky objeví, je nutné pečlivě zvážit přínosy a rizika pokračování v léčbě.

U pacientek, které vykazují normální vzor růstu ochlupení, jež je v souladu s jejich rodinnou anamnézou (například u postmenopauzálních žen), není obvykle nutné se znepokojovat. V těchto případech jde často o přirozené změny způsobené menopauzou, kdy dochází k poklesu hladiny estrogenů, ale k relativní dominanci androgenů. I když hladiny hormonů mohou klesat, přítomnost androgenů může způsobit změny v ochlupení, které mohou být zcela normální.

Menopauza, která je definována jako trvalé zastavení menstruace v důsledku výrazného poklesu estrogenu produkovaného vaječníky, může mít rovněž vliv na hormonální rovnováhu ženy. Tato změna je spojena s širokou škálou symptomů, mezi které patří nepravidelný menstruační cyklus, návaly horka, podrážděnost a nespavost. Menopauza sama o sobě není nemocí, ale přirozenou fází života ženy, která může přinášet změny jak v tělesném zdraví, tak v psychickém stavu.

Důležité je si uvědomit, že hormonální nerovnováha, která se projevuje nadměrným růstem ochlupení a dalšími příznaky, může být důsledkem řady různých faktorů, včetně genetických predispozic, endokrinních poruch, léků a přirozených hormonálních změn. Je kladeno důraz na správnou diagnostiku a volbu léčby, která bude vycházet z individuálních potřeb pacientky.

Jakou roli hrají fetální orgány a imunita během těhotenství?

Fetální okysličení je jedním z nejdůležitějších aspektů tohoto procesu. Fetální hemoglobin (HbF) má vyšší afinitu k kyslíku než dospělý hemoglobin (HbA). Tento rozdíl se projevuje posunem křivky disociace kyslíku na levější stranu, což znamená, že fetální krev efektivněji váže kyslík i při nižších parciálních tlacích kyslíku (pO2). I přesto, že parciální tlak kyslíku v arteriální krvi plodu je pouze 20–25 mm Hg, plod je dostatečně okysličen. Tento mechanismus je důsledkem zajištění optimálního gradientu kyslíku mezi matkou a plodem, který je umožněn nejen samotným rozdílem v kyslíkové afinitě, ale také změnami v pH krve matky. Když matka absorbuje CO2, dochází k poklesu pH její krve, což posouvá křivku disociace kyslíku na pravou stranu a snižuje její afinitu k kyslíku, čímž se usnadňuje přenos kyslíku na plod.

Štítná žláza plodu se vyvíjí nezávisle na matce a stává se funkční na konci prvního trimestru. I přesto, že placenta nepřenáší hormon stimulující štítnou žlázu, matka je primárním zdrojem T3 a T4 pro plod až do 24. až 28. týdne těhotenství. Gonády plodu se začínají vyvíjet v osmém týdnu, přičemž diferenciace na varlata nastává přibližně šest týdnů po oplodnění, pokud je přítomný chromozom Y. Pokud chromozom Y chybí, vyvinou se vaječníky. Vývoj genitálií je však nezávislý na gonadální diferenciaci a závisí na specifických hormonech, přičemž přítomnost testosteronu a paramesonefrického inhibičního faktoru brání vývoji ženské vnější genitálie.

Fetální imunitní systém se začíná vyvíjet již v 6. týdnu těhotenství. Kolem 12. týdne se začínají objevovat imunoglobuliny IgG, IgM, IgD a IgE, jejichž produkce roste s postupujícím těhotenstvím. Po narození je novorozenec vybaven pasivní imunitou a dostatečně vyvinutým imunitním systémem, který mu umožňuje čelit infekcím.

Jak poskytovat komplexní zdravotní péči ženám: Význam efektivní komunikace a hodnocení zdraví

V současnosti je výzvou poskytovat zdravotní péči ženám napříč různými životními etapami, od puberty až po menopauzu a dále. Zdravotní péče o ženy vyžaduje od lékařů nejen odborné znalosti v oblasti gynekologie a porodnictví, ale také schopnost empatického přístupu k pacientkám, který se stává základem pro vytvoření silného a důvěryhodného vztahu mezi lékařem a pacientkou. Tento vztah je nezbytný pro kvalitní diagnostiku, rozhodování a následnou péči.

Moderní gynekologové, kromě toho, že poskytují základní péči, jsou stále častěji zapojeni do prevence, diagnostiky a léčby široké škály zdravotních problémů žen. Kromě základních odborností se mnozí z nich specializují v oblastech jako je péče o vysokorizikové těhotenství, onkologie ženského reprodukčního traktu, reprodukční endokrinologie nebo urogynekologie, která se zaměřuje na problémy s pánevními orgány, jako je inkontinence a prolaps. Každá z těchto subspecializací si žádá specifické dovednosti, ale všichni gynekologové musí zvládat nejen péči o reprodukční zdraví, ale i komplexní primární a preventivní péči o ženy v průběhu jejich života.

Demografické změny žen v USA a v mnoha dalších zemích světa ukazují na to, že ženy dnes budou žít déle než kdykoli předtím. V průměru budou ženy v průměru žít až 81 let, což znamená, že mnohé z nich budou trávit více než třetinu svého života po menopauze. S tímto nárůstem délky života přichází i očekávání, že ženy zůstanou fyzicky, intelektuálně a emocionálně zdravé, i když procházejí obdobím menopauzy. Tato skutečnost klade důraz na potřebu kvalitní zdravotní péče, která se zaměřuje nejen na léčbu nemocí, ale i na prevenci a udržení celkového zdraví v pozdějších letech života.

Základem kvalitní péče je také efektivní komunikace mezi lékařem a pacientkou. Již samotné zahájení setkání má klíčový význam pro vytvoření důvěryhodného vztahu. Uvědomění si, jak důležitý je první dojem, přispívá k otevřené a empatické komunikaci, která podporuje vysokou kvalitu zdravotní péče. Pro lékaře je kladné přijetí pacienta na začátku setkání rozhodující pro celý proces vyšetření a následné péče.

Empatická komunikace znamená, že lékař se do situace pacientky "vkládá" a dokáže si představit její pohled na věc, čímž se liší od pouhé sympatie. Tato forma komunikace zlepšuje nejen porozumění pacientky, ale i diagnostickou přesnost a následnou spokojenost obou stran. Kvalitní partnerství mezi lékařem a pacientkou je kladně ovlivněno tím, jak lékař věnuje více času naslouchání než mluvení. V první fázi setkání by měl lékař aktivně naslouchat a následně reflektovat informace, které pacientka sdílí, čímž umožní efektivní zpracování jejích problémů.

Sběr údajů o zdravotním stavu pacienta a efektivní vedení zdravotní dokumentace jsou dalšími pilíři úspěšného zdravotního ošetření. Moderní technologie, jako jsou elektronické zdravotní záznamy, výrazně usnadňují práci lékařům, umožňují přesné zaznamenání informací a přístup k nim v reálném čase. V dnešní době je rovněž důležité, aby lékaři vedli záznamy, které integrují informace nejen od gynekologů, ale i od dalších specialistů, což přispívá k lepší koordinaci péče.

Hodnocení zdraví ženy zahrnuje celou řadu aspektů: počínaje základním vyšetřením a anamnézou, přes detaily týkající se aktuálních problémů, minulých gynekologických a porodnických zkušeností až po rodinnou anamnézu a sociální faktory, které mohou ovlivnit celkové zdraví pacientky. Zohlednění všech těchto informací je nezbytné pro správnou diagnostiku a následnou péči.

Jaké jsou největší rizika při indukci porodu u pacientky po císařském řezu?

V 32 letech, s těhotenstvím ve 42 týdnech a 3 dnech podle poslední menstruační periody (LMP) a ultrazvuku ve 8. týdnu, přichází pacientka na prenatální návštěvu. Její první dítě bylo porodeno císařským řezem kvůli fetální tísni během prodloužené druhé fáze porodu. Tento těhotenství zatím nevyvolává žádné obavy a její zdravotní stav je stabilní. Vitalní funkce jsou v normě, nicméně kardiotokografický test (NST) ukázal nezareagovanou fetální aktivitu. Ošetřující lékař ji informuje, že je nutné porod vyvolat, ale pacientka vyjadřuje přání zkusit přirozený vaginální porod.

Hlavní otázkou, která vyvstává, je: Jaké je největší riziko pro tuto pacientku, pokud podstoupí indukci porodu?

Pacientka má za sebou císařský řez a otázka, zda je vhodné pokusit se o vaginální porod po císařském řezu, je složitá. Studie ukazují, že při indukci porodu po předchozím císařském řezu je riziko ruptura dělohy významně vyšší než u žen, které měly přirozený porod. Riziko je obzvlášť vysoké, pokud je indukce prováděna pomocí prostaglandinů, jako je misoprostol, které jsou spojeny s větší pravděpodobností vzniku ruptury dělohy ve srovnání s oxytocinem. Tento faktor je klíčovým v rozhodování o způsobu porodu.

Ruptura dělohy je kritickou komplikací, která může vést k těžkým hemoragickým šokům, ztrátě plodu, a v některých případech i k ohrožení života matky. To je hlavní riziko, které musí lékaři pečlivě zvažovat, pokud se rozhodnou o vyvolání porodu u ženy s předchozím císařským řezem.

Další komplikace, které mohou nastat, zahrnují odtržení placenty, prolaps pupečníku, preeklampsii, nebo plicní embolii. Každá z těchto situací nese své vlastní riziko pro matku a dítě a vyžaduje okamžitou pozornost.

Kromě toho je důležité vzít v úvahu, že každá žena a každé těhotenství jsou jedinečné. Rozhodnutí o vyvolání porodu by mělo být založeno na pečlivém hodnocení zdravotního stavu matky a dítěte, včetně monitorování fetálního srdečního rytmu a vyšetření děložního hrdla. Pokud se u pacientky prokáže riziko komplikací, jako je placentární previa nebo abnormální uspořádání placenty, může to ovlivnit rozhodnutí o způsobu porodu.

Pokud by se například u této pacientky prokázala kompletní placenta previa, kdy je placenta umístěna nízko v děloze a blokuje porodní cesty, bylo by nezbytné plánovat císařský řez, protože vaginální porod by mohl ohrozit jak matku, tak dítě.

Kromě toho by lékaři měli vzít v úvahu další faktory, jako je počet předchozích porodů, délka druhé doby porodu a celkový zdravotní stav matky, což všechno ovlivňuje rizika spojená s porodem.

Endtext