АО «КРЦ»

www. regkrc. ru

РАСПОРЯЖЕНИЕ НА СОВЕРШЕНИЕ ОПЕРАЦИИ В РЕЕСТРЕ по счету Центрального депозитария

Вх. №

Вх. №

Т-А

Дата

Дата

Дата

Принял

Принял

Исполнил

ЭМИТЕНТ: ________________________________________________________________________________________________

(полное наименование эмитента)

1. Лицо, со счета которого списываются (на счет которого зачисляются ценные бумаги)

№ лицевого счета

владелец

€ номинальный держатель

доверительный управляющий

депозитный счет

€ казначейский счет эмитента

€ эмиссионный счет эмитента

Ф. И.О. / Полное наименование

Наименование документа (вид)

Серия, номер / ОГРН

Дата выдачи / регистрации

Наименование органа, осуществившего выдачу/регистрацию документа

Код подразделения

2. Данные об уполномоченном представителе лица, со счета которого списываются (на счет которого зачисляются ценные бумаги)

Ф. И.О.

Наименование документа (вид)

Серия, номер

Дата выдачи

Наименование органа, осуществившего выдачу документа

Код подразделения

Основание полномочий

3. Центральный депозитарий

№ лицевого счета

€ номинальный держатель центральный депозитарий

Ф. И.О. / Полное наименование:

Небанковская кредитная организация закрытое акционерное общество

"Национальный расчетный депозитарий"

Серия, номер (ОГРН)

1027739132563

Дата регистрации

30.08.2002 г

4. Настоящим просим совершить операцию с ценными бумагами:

по зачислению на лицевой счет номинального держателя центрального депозитария

по списанию с лицевого счета номинального держателя центрального депозитария

Вид

категория (тип)

гос. рег. номер выпуска ценных бумаг

(акции/облигации)

(обыкновенные/привилегированные)

€ не обременены обязательствами

€ обременены обязательствами (вид обременения, основание обременения):

Количество ____________________(_____________________________________________________________________) шт.

(прописью)

Основания передачи ценных бумаг:

(наименование и реквизиты договоров и/или других документов)

Референс (уникальный идентификационный номер):

Наименование владельца или доверительного управляющего:

Подпись лица,

со счета которого списываются ЦБ / на счет которого зачисляются ценные бумаги

(Уполномоченного представителя)

__________ «_____» __________ 20___г.

(номер и дата доверенности)

________________/___________________ /

(подпись М. П. Ф. И.О.)

Подпись залогодержателя

(Уполномоченного представителя)

___________ «_____» __________ 20___г.

(номер и дата доверенности)

________________/___________________ /

(подпись М. П. Ф. И.О.)

Дата заполнения: ___________

Распоряжение предоставлено

(подпись, ФИО)