Распоряжение о списании ценных бумаг с лицевого счета (зачислении ценных бумаг на лицевой счет) номинального держателя центрального депозитария

Служебные отметки (заполняется трансфер-агентом)

Служебные отметки (заполняется регистратором)

Вх.№

"___"

_______

20 __

г.

М. П.

Отметка о приеме документа

ПРИНЯТО:

(наименование организации)

Отметка об исполнении документа

Проверка подлинности подписи осуществлена

(Ф. И.О. ответственного исполнителя)

(подпись)

Заполняется клиентом

Выбранное поле отметить

þ или ý

 номинальный держатель центральный депозитарий

(полное наименование)

КОНТРАГЕНТ НОМИНАЛЬНОГО ДЕРЖАТЕЛЯ ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕПОЗИТАРИЯ

Номер лицевого счета

(заполняется при наличии двух и более открытых счетов одного типа)

¨ владелец

¨ номинальный держатель

¨ доверительный управляющий

Ф. И.О. (Полное наименование)

Для физических лиц

Для юридических лиц (резидент РФ)

Вид документа

Серия

ОГРН

Номер

Дата

Дата его присвоения

Выдан (место и орган регистрации)

Для юридических лиц (не резидент РФ)

Серия, номер регистрации

(при наличии)

Дата регистрации

Настоящим прошу: ¨ списать с лицевого счета номинального держателя центрального депозитария

¨ зачислить на лицевой счет номинального держателя центрального депозитария

следующие ценные бумаги:

Эмитент (полное наименование)

Вид и категория (тип) ценных бумаг

Государственный регистрационный номер выпуска

Количество ценных

бумаг (шт.)

(цифрами)

(прописью)

Указанные ценные бумаги

¨ не обременены обязательствами

¨ обременены обязательствами

Уникальный идентификационный номер (Референс)

Владелец ценных бумаг

Ф. И.О. (Полное наименование)

Уполномоченный представитель контрагента

вид уполномоченного представителя зарегистрированного лица

¨

законный представитель;

¨

лицо, уполномоченное совершать действия на основании доверенности;

¨

должностное лицо юридического лица, которое в соответствии с учредительными документами вправе действовать от имени данного юридического лица без доверенности;

¨

иное (указать вид уполномоченного представителя):

Ф. И.О.

Вид документа

Серия

Номер

Дата

Выдан (место и орган регистрации)

Доверенность №

Дата выдачи

Подпись контрагента или его Уполномоченного представителя

М. П.

_______________________

(подпись)

Заполняется уполномоченными представителем эмитента

Подлинность подписи лица, указанного в распоряжении, удостоверяю

М. П.

(Ф. И.О. ответственного сотрудника эмитента)

Дата

«____»

___________

20 ___

г.

(подпись)

Заполняется только в случае передачи ценных бумаг, находящихся в залоге

Подпись Залогодержателя или его Уполномоченного представителя

/

/

М. П.

(подпись)

(Ф. И.О.)

Подпись Контрагента или его Уполномоченного представителя

/

/

(подпись)

(Ф. И.О.)

На каждом листе распоряжения (за исключением нотариально засвидетельствованного), оформленного на 2-х и более листах, должна/-ы быть подпись/-и зарегистрированного/-х лица/лиц (его/-их уполномоченного/-х представителя/-ей) или листы должны быть прошиты и скреплены подписью/-ями зарегистрированного/-х лица/лиц (его/-их уполномоченного/-х представителя/-ей.