Административный регламент Главной государственной инспекции по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники - Главгостехнадзора при Правительстве Республики Саха (Якутия) по предоставлению государственной услуги по рассмотрению претензий владельцев поднадзорных машин и оборудования по поводу ненадлежащего качества проданной или отремонтированной техники (стр. 5 )

В Гостехнадзор Республики Саха (Якутия)

от

(полное наименование юридического лица - собственника (владельца) техники

и его юридический адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

на участие представителей Гостехнадзора РС (Я) в работе комиссии по рассмотрению претензий владельцев поднадзорных машин и оборудования по поводу ненадлежащего качества проданной или отремонтированной техники

Прошу принять участие в работе комиссии по рассмотрению претензии по поводу

ненадлежащего качества (или отремонтированной)

(наименование транспортного средства)

Марка

Завод-изготовитель

Год выпуска

Основной вед. мост N

Заводской N

Цвет

Двигатель (модель)

Паспорт самоходной машины

серия

N

Двигатель N

Свид. о регистрации

серия

N

Коробка п. п. N

Гос. регистр. знак

серия

N

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

Особые отметки:

Цель работы комиссии:

(определение и классификация дефектов машин и оборудования и т. д.)

Оформление доверяется провести

(фамилия, имя, отчество, наименование документа,

удостоверяющего личность, серия, номер, кем, когда выдан)

Подпись руки которого

удостоверяем

Руководитель предприятия

фамилия, и. о.

Главный бухгалтер

фамилия, и. о.

Результат рассмотрения прошу выдать на руки/выдать через Многофункциональный центр (нужное подчеркнуть).

М. П.

"

"

20

г.

Отметка о принятии документов:

Отметка государственного инженера-инспектора гостехнадзора о принятом решении:

Принять участие в работе комиссии:

АКТ

осмотра трактора, самоходной машины, оборудования, прицепа

"

"

20

г.

"

" ч. "

" мин.

(время осмотра)

Место осмотра

(город, улица, номер дома, наименование организации)

Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора

(наименование инспекции,

фамилия, имя, отчество инспектора)

произведен осмотр

(наименование объекта, завод-изготовитель)

марка

Завод-изготовитель

год выпуска

основной вед. мост N

заводской N

цвет

двигатель (модель)

паспорт машины

серия

N

двигатель N

свид. о регистрации

серия

N

коробка п. п. N

гос. регистр. знак

серия

N

срок службы лет

лет (

)

(источник информации; обоснование принятых данных)

наработка

мото-часов,

(

)

(источник информации, обоснование принятых данных)

принадлежащего

(почтовый адрес владельца, телефон; для юридических лиц - наименование,

юридический адрес, банковские реквизиты)

доверенное лицо

(Ф. И.О., доверенность, номер, дата)

ПРИ ОСМОТРЕ УСТАНОВЛЕНО:

(определяется техническое состояние, соответствие комплектности стандартной, наличие дополнительного оборудования и оснастки,

указываются сведения о произведенных ремонтах и заменах агрегатов,

характер и степень сложности повреждений)

Акт составлен по наружному осмотру.

При осмотре присутствовали:

Владелец транспортного средства

(подпись)

(Ф. И.О.)

Доверенное лицо

(подпись)

(Ф. И.О.)

Другие заинтересованные лица

(подпись)

(Ф. И.О.)

Государственный инженер-

инспектор гостехнадзора

(подпись)

(Ф. И.О.)