На правах рукописи

ЕЖЕВСКАЯ АННА АЛЕКСАНДРОВНА

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ТАЗОБЕДРЕННОМ СУСТАВЕ И БЕДРЕ

14.00.37 – анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2007

Методика обезболивания после операции так же, как и методика анестезии должна учитывать эти особенности и отвечать требованиям эффективности и максимальной безопасности для пациента. Несмотря на использование различных современных способов обезболивания, количество послеоперационных осложнений у людей пожилого возраста остаётся высоким и достигает 60%, а смертность на протяжении первого года после перелома составляет от 14 до 36% [Hamlet W. P., 1997; Hosking M. P., 1989; Liu L. L., 2000; Mantilla C. B., 2002; Ferrante F. M., 1998].

Основные направления лечения послеоперационной боли определены уже давно, однако адекватность послеоперационной аналгезии далека от идеала и по субъективным оценкам пациентов не превышает 50% [Овечкин А. М., 1998, 2006; Wolinsky F. D., 1997]. Многими исследованиями доказана низкая эффективность аналгезии наркотическими анальгетиками «по требованию» [, 1998; , 1998; , 2005]. Как правило, моноаналгезия опиатами либо недостаточна, либо опасна своими осложнениями в виде депрессии ЦНС и дыхания. По данным в 87% случаев после операции интенсивность боли является средней и высокой, а 17% пациентов отметили, что интенсивность боли превысила ожидаемую [, 2000].

В настоящее время одним из наиболее адекватных методов аналгезии является длительная эпидуральная анестезия местными анестетиками [Kehlet H., 1996]. Однако у пожилых пациентов она нередко вызывает выраженные побочные явления со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной систем [Sharrock N. E., 1994; Yeager M. P., 1987; Turker G., 2003].

Периферические регионарные блокады для послеоперационной аналгезии не находят широкого практического применения. Сложная иннервация тазобедренного сустава ветвями поясничного сплетения определяет необходимость эффективной блокады всех его нервов. Согласно концепции Winnie, используя паховый параваскулярный доступ, можно достигнуть полной блокады всего поясничного сплетения. Однако многие исследователи отмечают недостаточный уровень аналгезии за счёт запирательного нерва [Bouaziz H., 2002; Marhofer P., 1997, 2000; Winnie A. P., 1975].

Недостатком, как опиатов, так и регионарной анестезии является отсутствие их защитного действия на уровне оперируемых тканей. Одними из наиболее перспективных и патогенетически обоснованных средств периферического действия являются нестероидные противовоспалительные препараты [, 1998; , 1998; , 2005; Kehlet H., 1996; McCormack K., 1994].

В настоящее время значительный интерес представляет профилактическое направление в лечении послеоперационного болевого синдрома, основанное на мультимодальности, однако общепринятого метода обезболивания не существует.

При анализе литературных данных обращает на себя внимание небольшое количество работ, посвященных послеоперационному обезболиванию у пациентов пожилого и старческого возраста при операциях эндопротезирования и остеосинтеза бедренной кости с применением техники периневральных блокад.

Важными преимуществами регионарной анестезии перед традиционными методами обезболивания являются уменьшение выраженности послеоперационного болевого синдрома, снижение нейрогуморального ответа на операционную травму, уменьшение интра - и послеоперационной кровопотери, улучшение микроциркуляции в оперированной конечности, уменьшение количества лёгочных осложнений.

Интересным направлением нам показалось сравнительное изучение действия нестероидных противовоспалительных препаратов в комбинации с периферическими невральными блокадами, ранее не применявшимися у пациентов пожилого и старческого возраста после данных операций. Остаётся невыясненным вопрос о влиянии данной комбинации на жизненно важные функции организма.

Все вышеизложенное определило цели и задачи данного исследования.

Цель исследования: Разработать метод обезболивания у пациентов пожилого и старческого возраста после операций на тазобедренном суставе и бедре на основе сочетания блокады поясничного сплетения и применения нестероидных противовоспалительных препаратов и дать его клинико-физиологическое обоснование.

Задачи исследования:

1. Изучить эффективность и безопасность сочетанного применения нестероидных противовоспалительных препаратов и регионарной блокады поясничного сплетения в сравнении с традиционным обезболиванием промедолом.

2. Исследовать изменения основных показателей периферической гемодинамики, вариабельности сердечного ритма, внешнего дыхания и кислотно-основного состояния у пожилых пациентов в послеоперационном периоде при различных способах обезболивания.

3. Показать эффективность применения низкоконцентрированных растворов наропина и маркаина для однократной блокады поясничного сплетения после операций на тазобедренном суставе и бедре.

4. Провести сравнительный анализ динамики интенсивности болевого синдрома и осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста после операций на тазобедренном суставе и бедре при различных способах обезболивания.

Научная новизна исследования

Разработаны методы послеоперационного обезболивания, сочетающие применение периферической невральной блокады поясничного сплетения местным анестетиком длительного действия и «базовую» анальгезию нестероидным противовоспалительным препаратом у больных пожилого и старческого возраста после хирургических вмешательств на тазобедренном суставе и бедре (патент № 000 от 10.01.06).

Впервые показано, что использование невральной блокады в сочетании с НПВП является безопасным методом послеоперационной защиты у пожилых пациентов, не влияющим на частоту развития расстройств дыхания и кровообращения.

Впервые доказана эффективность однократной блокады низкоконцентрированным раствором местного анестетика длительного действия в первые послеоперационные сутки у пожилых пациентов при значительном сокращении потребности в наркотических анальгетиках.

Практическая значимость

Предложенный комбинированный метод обезболивания на основе сочетания регионарной анестезии и применения НПВП расширяет арсенал способов аналгезии у пациентов пожилого и старческого возраста после операций на тазобедренном суставе и бедре, обеспечивает повышение эффективности послеоперационного обезболивания, значительное уменьшение частоты сердечно-сосудистых осложнений, дыхательных расстройств. Сокращение введения наркотических анальгетиков позволит уменьшить число осложнений, связанных с их использованием, в первую очередь дыхательных, психических, а также проявления синдрома послеоперационной тошноты и рвоты. Применение регионарных блокад способствует ранней активизации пациентов в послеоперационном периоде, улучшению качества жизни, что важно в пожилом и старческом возрасте.

Положения, выносимые на защиту

1. Сочетание блокады нервов поясничного сплетения с введением НПВП обеспечивает адекватную аналгезию после операций на тазобедренном суставе и бедре.

2. Использование 0,1% растворов наропина и маркаина вызывает полную сенсорную и минимальную моторную блокаду длительностью до 12-15 часов без ограничения двигательной активности пациентов.

3. Применение предложенного метода обезболивания обеспечивает стабильные показатели гемодинамики, вариабельности сердечного ритма и внешнего дыхания, а также уменьшает частоту послеоперационных осложнений.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Первом съезде анестезиологов и реаниматологов Приволжского федерального округа (г. Нижний Новгород, 2003); конференции молодых ученых (г. Нижний Новгород, 2003); заседании научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов (г. Нижний Новгород, 2005); Третьей Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии» (г. Геленджик, 2006); Десятом съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (г. Санкт-Петербург, 2006).

Публикации и внедрение

По теме диссертации и тесно связанным с ней вопросам опубликовано 8 научных работ в журналах: «Вестник интенсивной терапии» (№6, 2002; №5, 2004; №5, 2005; №5, 2006), «Здравоохранение Башкортостана» (№9, 2005), а также изданы учебные пособия: «Способ комбинированной аналгезии у пожилых пациентов после операций на тазобедренном суставе и бедре» (2006г.), «Регионарная анестезия при оперативном лечении травм» (2006г.). Получен один патент «Способ комбинированной анальгезии у пожилых пациентов после операций на тазобедренном суставе и бедре».

Разработанные регионарные методы послеоперационного обезболивания в сочетании с «базовым» введением НПВП у пациентов пожилого и старческого возраста внедрены в практику отделения анестезиологии-реанимации ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» г. Нижнего Новгорода, Областной клинической больницы им. , Областного геронтологического центра, Первой градской больницы им. , МЛПУ №13 г. Н.Новгорода, а также включены в лекционный курс на кафедре анестезиологии и реаниматологии ЦПК ППС при ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава».

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст диссертации содержит 13 таблиц и 47 рисунков. Указатель литературы включает в себя 113 отечественных и 124 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе отделения анестезиологии-реанимации ФГУ «ННИИТО Росмедтехнологий» (г. Нижний Новгород) в период с 2002 по 2005гг. В исследование включено 126 пациентов (95 женщин и 31 мужчина) пожилого и старческого возраста от 65 до 90 лет, с риском анестезии III-IV ASA, которым выполнялись плановые операции однополюсного эндопротезирования тазобедренного сустава и остеосинтеза бедренной кости. Сопутствующую патологию со стороны сердечно-сосудистой системы имели 99% исследуемых: артериальную гипертензию – 93,7%; ишемическую болезнь сердца – 78,6%; дисциркуляторную энцефалопатию – 43,7% больных (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение сопутствующей патологии

по группам исследования (n=126)

Не имели сопутствующей патологии всего 0,8% исследуемых, а сочетание всех трёх заболеваний было у 38% пациентов. Возрастной состав, распределение пациентов по весу и росту, кровопотере, типу и длительности операции были сравнимы во всех группах (табл. 2).

Таблица 2.

Общая характеристика пациентов (n=126)

В исследование не включали пациентов, которые не переносили местные анестетики, отказавшихся от регионарной анестезии, имеющих инфицирование кожных покровов в месте предполагаемой пункции, язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки в анамнезе, хроническую и острую почечную недостаточность, непереносимость аспирина, нарушение функции тромбоцитов, бронхиальную астму.

Все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от способа послеоперационного обезболивания: основную и контрольную. В основной группе (n=96) применялось комбинированное обезболивание на основе сочетания периферической невральной блокады поясничного сплетения паховым доступом растворами длительно действующих местных анестетиков низкой концентрации (0,1%) и «базовой» аналгезии НПВП. В контрольной группе (n=30) проводилось стандартное обезболивание наркотическим анальгетиком промедолом «по требованию» по 20 мг 2-3 раза в сутки.

Больных основной группы методом простой рандомизации разделили на 4 подгруппы в зависимости от выбранного нестероидного препарата и местного анестетика для невральной блокады: диклофенак-наропин (n=28); ксефокам-наропин (n=16); кетонал-наропин (n=27); кетонал-маркаин (n=25).

Нами был разработан следующий алгоритм послеоперационного обезболивания. Введение НПВП осуществлялось всем больным в плановом порядке внутримышечно 2-3 раза в первые сутки после операции. Первое введение – практически сразу после поступления пациента в ОРИТ, затем через 6-8 часов. Через 4-5 часов от выполнения СМА после восстановления чувствительности в ногах выполнялась однократная периферическая невральная блокада поясничного сплетения паховым доступом 0,1% раствором наропина или маркаина. При недостаточном обезболивании или позиционном дискомфорте дополнительно вводился наркотический анальгетик (промедол).

Учитывая недостатки блокады паховым доступом, мы предложили в послеоперационном периоде выполнять блокаду «3-в-1» после предварительной анестезии запирательного нерва по стандартной методике с использованием электростимулятора и введением 20 мл 0,1% р-ра маркаина или наропина. Затем выполняли блокаду «3-в-1», направляя иглу краниально под углом 45° под паховой связкой, и вводили 40 мл р-ра того же МА.

В соответствии с поставленными задачами проведены клинические в работе проведен ряд клинических, лабораторных и инструментальных исследований при каждом виде применяемой нами анальгезии. В зависимости от вида и задач исследования определяли этапы его проведения. Как правило, большинство исследований проводилось на следующих этапах:

исходный (накануне операции); после поступления в ОРИТ;

после выполнения блокады (через 3 часа после поступления в ОРИТ*);

через 3 часа после блокады (через 6 часов после поступления в ОРИТ*);

через 6 часов после блокады (через 9 часов после поступления в ОРИТ*);

через 9 часов после блокады (через 12 часов после поступления в ОРИТ*);

перед переводом из ОРИТ (* – для контрольной группы).

Для оценки адекватности разработанного метода аналгезии осуществляли контроль показателей периферической и центральной гемодинамики (расчетными методами), кардиоинтервалограммы, экспресс-оценки функционального состояния организма (уровень мобилизации сердца, уровень испытываемого стресса, вегетативный индекс Кердо), функции внешнего дыхания, кислотно-основного состояния капиллярной крови, глюкозы крови, коагулограммы.

Эффективность обезболивания контролировалась по визуально-аналоговой шкале боли, степень моторной блокады – по шкале Bromage, степень сенсорной блокады – по тесту pin-prick. Качество послеоперационного обезболивания определяли по пятибалльной шкале. Выраженность эпизодов тошноты или рвоты проводили с помощью визуально-аналоговой шкалы.

Результаты и их обсуждение

Гемодинамика и вариабельность сердечного ритма

Сравнительный анализ полученных результатов показал, что исходные параметры периферической гемодинамики во всех подгруппах основной группы были статистически значимо более высокими, что свидетельствует об эмоциональном предоперационном напряжении. Во всех группах больных исходные показатели центральной гемодинамики (УО, МОС и СИ) оказались ниже нормальных значений на 30-35%, что связано со сниженной функцией левого желудочка у пациентов пожилого и старческого возраста и выраженной сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

Статистический анализ показал, что в группах «диклофенак-наропин», «кетонал-наропин» и «кетонал-маркаин» гемодинамические показатели были стабильными на всех этапах исследования, как периферические, так и центральные. Статистически значимое снижение УО, СИ, МОС и ОПСС на I этапе во всех группах больных связано с симпатическим блоком, что высоко коррелирует с параметрами периферической гемодинамики (АДс, АДд, Адср., ЧСС). В подгруппе «ксефокам-наропин» изменения периферической гемодинамики отличались от остальных подгрупп основной группы, так как на II этапе исследования имелось статистически значимое повышение АДс, АДд, ЧСС, АДср, что связано с недостаточным уровнем анальгезии на фоне планового введения ксефокама при данных операциях. Однако средние значения показателей периферической гемодинамики были нормальными, а их колебания составили 15-20%, что в пределах физиологической нормы (рис. 1).

В контрольной группе повышение АДс и АДд составляло 25-35% от исходных значений, что говорит о нестабильной гемодинамике и неадекватном обезболивании. Показатели ЧСС и ОПСС на II, III и IV этапах исследования в контрольной группе также достоверно выше, чем в основной.

Проведенное исследование выявило высокую корреляционную зависимость (G≥1) между бальной оценкой болевого синдрома и гипердинамической реакцией кровообращения на этапах обследования у пациентов контрольной группы. Кроме того, сильная прямая корреляционная связь выявлена между уровнем болевого синдрома и показателями вариабельности сердечного ритма, а именно ИН, ВИК, АМо, а также с уровнем испытываемого стресса.

Рис. 1. Динамика изменения показателей АДс и АДд.

Нами не выявлено статистически значимых различий в ВИК на всех этапах между всеми исследуемыми группами больных. Однако, при оценке данного показателя отчётливо видно, что только в группах «диклофенак-наропин», «кетонал-наропин» и «кетонал-маркаин» исходная парасимпатикотония переходит в нормотонию на этапах после операции. При этом в группе «ксефокам-наропин» и контрольной группе исходная парасимпатикотония переходит в симпатикотонию к IV этапу и нормотонию к концу исследования (утром перед переводом из ОРИТ).

Анализ показателей вариабельности сердечного ритма – Мо и АМо, а также индекса напряжения показал, что в основной группе преобладает баланс симпатического и парасимпатического тонуса в послеоперационном периоде, а в контрольной группе отмечается симпатико-, а нередко и гиперсимпатикотония, в связи с недостаточным уровнем аналгезии.

Сравнительный анализ УИС выявил отсутствие различий в исходных значениях, что говорит о равной степени предоперационного волнения. Кроме того, достоверно не отличались показатели в подгруппах основной группы (р<0,01), они соответствовали уровню отсутствия стресса (1,5-2,0 усл. ед.) или наличию умеренного стресса (ксефокам-наропин, УИСII=2,3±0,15 усл. ед.). В контрольной группе на II этапе показания УИС соответствовали наличию выраженного стресса (2,81±0,20 усл. ед.), а на остальных этапах послеоперационного периода (III-V) – умеренного стресса, что высоко коррелирует с изменениями параметров гемодинамики и субъективной балльной оценкой болевого синдрома.

Функция внешнего дыхания, КОС, глюкоза крови, коагулограмма

Анализ изменений параметров внешнего дыхания и газообмена не выявил каких-либо статистически значимых отклонений в основной группе. Все выявленные нами изменения касались исключительно пациентов контрольной группы. Нами установлено, что изменения содержания CО2 в конце выдоха носили достоверный характер только в контрольной группе. Отмечалась тенденция к росту содержания CО2 в конце выдоха на III-VI этапах (р<0,01), однако концентрация CО2 в среднем находилась на верхней границе нормы (на V этапе достигала 5,23±0,35%). Эти изменения были вызваны на II этапе гипервентиляцией, сопровождающей боль, а на IV и V этапах – снижением минутного объема дыхания вследствие гиповентиляции и угнетающего влияния промедола на дыхательный центр. Мы отметили, что в основной группе достоверных колебаний насыщения артериальной крови кислородом не было (р>0,05). В контрольной группе «десатурация» (SpO2 – 89-90%) была у 36,7% больных, снижение сатурации ниже 94% зарегистрировано у 66,7% пациентов, снижение МОД на 40% у 13% больных. Изменения газового состава капиллярной крови в ответ на изменение функции внешнего дыхания в основной группе больных были в пределах физиологических значений, без достоверных колебаний. В контрольной группе имелись достоверные изменения газового состава капиллярной крови, соответствующие компенсированному дыхательному ацидозу.

Изучая выраженность операционного стресс-ответа по плазменной концентрации глюкозы, определили, что во всех подгруппах основной группы уровень глюкозы крови на отмеченных этапах был нормальным. В контрольной группе статистически значимо повышался уровень глюкозы крови на обоих этапах исследования (7,3±0,35 и 6,5±0,35 ммоль/л, соответственно).

Исследования свертывающей системы крови показали, что в основной группе на всех этапах определялась нормокоагуляция, в то время как в контрольной группе имели место статистически значимые различия в показателях коагулограммы, соответствующие скрытой или умеренной гиперкоагуляции, сопровождающие болевой синдром.

Оценка послеоперационного болевого синдрома, эффекта местных анестетиков

Изучение послеоперационного болевого синдрома в первые сутки после операции показало, что в контрольной группе интенсивность боли статистически значимо была выше, с частыми возвратами, в отличие от основной группы. Причина этого в том, что больным вводились фиксированные дозы промедола, часто инъекции производились с большими перерывами, то есть тогда, когда уже произошёл «прорыв» боли (рис. 2).

Несмотря на различие в НПВП (диклофенак, кетонал или ксефокам), а также в используемых местных анестетиках (наропин или маркаин) для периферической блокады, интенсивность болевого синдрома во всех подгруппах основной группы была минимальная и в среднем не превышала 1 балла по ВАШ. Статистически значимое уменьшение интенсивности болевого синдрома было отмечено при использовании в качестве НПВП диклофенака, в сочетании с невральной блокадой поясничного сплетения наропином. Кроме того, более позднее появление и возобновление болевого синдрома в группе «диклофенак-наропин» объясняется более выраженной противовоспалительной активностью препарата, а значит более выраженным действием на уровне периферических тканей, уменьшением отека, воспаления и боли. Быстрый и мощный анальгетический эффект (15-30 мин после введения препарата), длительная эффективная анальгезия (до 12 часов) – это главное отличие диклофенака от других НПВП.

Рис. 2. Выраженность болевого синдрома в баллах по ВАШ.

Следует отметить, что между группами «кетонал-наропин» и «кетонал-маркаин» не выявлено статистически значимых различий в интенсивности болевого синдрома, самооценке качества послеоперационного обезболивания, суточной потребности в наркотическом анальгетике, несмотря на то, что периферическая блокада с использованием 0,1% раствора наропина развивается быстрее в среднем на 12 минут, а также сохраняется дольше на 2,5 часа.

Пациенты основной группы в первый день после операции могли совершать активные движения, большую часть времени бодрствовали, у них было позитивное настроение, у них не было адинамии, выраженной сонливости, в отличие от больных контрольной группы.

Проведенный сравнительный анализ эффективности методов послеоперационного обезболивания у пожилых пациентов показал, что суточная потребность в наркотических анальгетиках значимо превалирует только в контрольной группе и составляет 75,5 мг/сут, что в 5-10 раз превышает потребность в наркотиках в любой из подгрупп основной группы (табл. 3).

Таблица 3.

Суточная потребность в наркотических анальгетиках в группах больных

В значительном проценте случаев пациентам основной группы (от 29% в группе «ксефокам-наропин» до 77% в группе «диклофенак-наропин») не требовалось введения наркотического анальгетика. Остальным больным промедол вводился в связи с развитием позиционного дискомфорта или умеренного болевого синдрома (рис. 3).

Рис. 3. Частота применения наркотических анальгетиков в группах больных.

При оценке времени между первым и повторным появлением боли отчётливо видно, что в контрольной группе болевой синдром возобновлялся значительно раньше – через 2 часа, в то время как в подгруппе «диклофенак-наропин» это время составило более 6 часов, что свидетельствует о наиболее адекватном способе аналгезии.

Анализ самооценки качества обезболивания показал, что после операции в основной группе преобладали оценки «хорошо» и «отлично». Пациенты контрольной группы оценивали качество аналгезии только на «удовлетворительно».

Исследование эффектов МА показало, что низкоконцентрированные, а именно 0,1%-ные растворы наропина и маркаина способны развивать достаточную по силе выраженности нервную блокаду, успешно купирующую болевой синдром после травматологических операций на тазобедренном суставе и бедре. Полное исчезновение кожной чувствительности по передней, медиальной и латеральной поверхностям бедра сопровождалось незначительной моторной блокадой (1 балл по шкале Bromage) и ограничением сгибания и разгибания, а также отведения и приведения в коленном суставе оперированной ноги в группах с наропином и маркаином без статистически значимых различий (табл. 4).

Таблица 4.

Степень сенсорной и моторной блокады в баллах

По нашему мнению, именно сочетанная блокада запирательного нерва и блокада по методике «3-в-1» с направлением иглы под углом 45° под паховую связку обеспечивала полноценную анестезию всех нервов поясничного сплетения, так как именно передние ветви запирательного нерва обеспечивают чувствительность тазобедренного сустава и кожи над коленным суставом вдоль внутренней поверхности бедра. Как показали исследователи, латеральный кожный нерв бедра находится в том же фасциальном футляре, что и бедренный нерв, а запирательный нерв может находиться там же или в собственном мышечном ложе [Bouaziz H., 2002; Coad N. R., 1991; Marhofer P., 1997, 2000]. Поэтому всем пациентам основной группы осуществляли сочетанную периферическую нервную блокаду, причем только в 5% случаев (n=5) блок был недостаточным по техническим причинам из-за плохой верификации нервных стволов, вместо 30% неудачных блокад, описанных в литературе [Capdevila X., 1998; Parkinson S. K., 1989].

Использование продленной блокады поясничного сплетения паховым доступом у пожилых больных ограничивается трудностью соблюдения правил асептики при уходе за катетером. Пациенты старческого возраста часто самостоятельно удаляют катетер вследствие неадекватного поведения, особенно в ночное время. Нахождение катетера в непосредственной близости от сосудисто-нервного пучка повышает риск его травматизации. Повторные введения раствора местного анестетика в периневральный катетер могут способствовать развитию невропатии бедренного нерва. Применение для продленной блокады местного анестетика длительного действия бупивакаина в концентрации 0,25%, 0,5% приводит к развитию моторного блока, что ограничивает двигательную активность больных и может скрыть такое тяжелое осложнение, как дислокация бедра. Мы показали, что сенсорный блок после однократной инъекции местного анестетика периневрально сохраняется в случае с наропином, в среднем в течение 15,5±1,2 часов, и 12±0,8 – в группе с маркаином, то есть весь ранний послеоперационный период. При необходимости на следующий день можно также повторить невральную блокаду на фоне «базового» введения НПВП. Кроме того, анестезия 0,1% раствором наропина развивается в среднем на 12 минут быстрее, чем 0,1% раствором маркаина, что может быть существенно, если блокаду выполнили после возникновения боли. Кроме того, известно, что наропин обладает меньшей нейро - и кардиотоксичностью, чем маркаин, что особенно важно у пациентов пожилого и старческого возраста.

Анализ осложнений раннего послеоперационного периода

Мы не наблюдали ни одного осложнения, связанного с токсичностью местных анестетиков, соблюдая все предосторожности при выполнении блокад (аспирационные пробы), а также благодаря использованию низкоконцентрированных растворов (0,1%) наропина и маркаина. Кроме того, мы не отметили аллергических реакций при всех методах послеоперационного обезболивания у пациентов контрольной и основной групп.

При анализе осложнений у пациентов пожилого и старческого возраста в первые сутки после операций обнаружено, что в основной группе отсутствуют статистически значимые различия в их количестве. В то же время имелось преобладание послеоперационных осложнений в контрольной группе, причём как общего числа, так и их отдельных видов (сердечно-сосудистых на 60%, психических нарушений на 30%, синдрома послеоперационной тошноты и рвоты на 25%) (табл. 5). Во всех подгруппах основной группы послеоперационные осложнения в 70% случаев вообще отсутствуют. В контрольной группе не было осложнений лишь в 13% случаев. Наименьший процент послеоперационных осложнений среди всех групп отмечен в подгруппе «диклофенак-наропин» и составил 25% (7).

Таблица 5.

Сравнительная характеристика послеоперационных осложнений

Анализ структуры осложнений показал, что в подавляющем большинстве случаев пациенты имели одно осложнение. И только в контрольной группе в 20% случаев наблюдалось более 2-х осложнений.

Как показало наше исследование, наиболее часто имели место сердечно-сосудистые нарушения у пациентов пожилого и старческого возраста при операциях на тазобедренном суставе и бедре. Среди них выделялись: артериальная гипертензия (в контрольной группе – 54%), аритмии (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, экстрасистолия) (13%), статистически значимое увеличение частоты развития нарушения коронарного кровообращения (ишемии, депрессии и подъёма сегмента ST) отмечено у пациентов контрольной группы и составило 20% (6).

Изучение послеоперационных осложнений показало, что в контрольной группе имело место статистически значимое увеличение частоты возникновения синдрома послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) до 30% (9), по сравнению с основной группой. При этом сильная тошнота и рвота наблюдались в контрольной группе в 17% (5) случаев, и только в 13% (4) случаев – слабая. В основной группе только в подгруппе «ксефокам-наропин» выявлено достоверное увеличение частоты развития синдрома ПОТР (слабая тошнота) до 19% (3) случаев. Нами выявлена сильная корреляционная зависимость (G=1,2) между частотой развития синдрома ПОТР и суточной потребностью в наркотическом анальгетике у пациентов контрольной группы. Следовательно, значительное уменьшение частоты развития синдрома ПОТР у пациентов основной группы связано, в первую очередь, со снижением потребности в наркотических анальгетиках в связи с адекватным обезболиванием на основе блокады нервов поясничного сплетения и «базового» введения НПВП.

Исследование показало, что у больных контрольной группы со стороны центральной нервной системы в 30% (9) случаев наблюдалась выраженная эмоциональная лабильность, низкая толерантность к стрессам, а также адинамия, неадекватное поведение, расторможенность, некритичность, амнезия, в 7% (2) случаях – развился острый психоз.

Нами установлена сильная корреляционная связь между наличием в анамнезе дисциркуляторной энцефалопатии различной степени выраженности и частотой развития психических нарушений у пациентов контрольной и основной групп (G=1,0). Сильная корреляционная связь (G=1,0) выявлена между частотой развития психических нарушений и частотой применения наркотических анальгетиков у пациентов контрольной группы.

Таким образом, наиболее эффективным методом аналгезии после операций на тазобедренном суставе и бедре у пациентов пожилого и старческого возраста является комбинация «базового» введения диклофенака каждые 6-8 часов и периферической блокады поясничного сплетения 0,1% раствором наропина. Диклофенак, обладая выраженным аналгетическим, противовоспалительным и жаропонижающим действием, является более мощным НПВП, действуя на уровне оперируемых тканей у травматологических больных.

Методы на основе «базового» введения кетонала и периферической блокады 0,1% раствором наропина или маркаина также эффективны. Известно, что кетонал, помимо блокирования ЦОГ-1 и-2, влияет на таламические центры болевой чувствительности, что определяет его мощный эффект, сравнимый с опиоидным. Ксефокам, способный в равной степени блокировать активность ЦОГ-1 и 2 типа, также обладает мощным анальгетическим и противовоспалительным действием. Известна его способность при внутривенном введении повышать уровень эндорфинов в спинномозговой жидкости. Однако, как показало наше исследование, метод, сочетающий «базовое» введение ксефокама и периферическую блокаду 0,1% раствором наропина, несколько уступает по своей эффективности диклофенаку и кетоналу при травматологических операциях на бедре у пожилых пациентов. Болевой синдром, хотя и слабый, но появлялся раньше на 1,5±0,2 часа, чем в подгруппе «диклофенак-наропин». Установлены достоверные отличия в частоте применения наркотического анальгетика в сравнении с подгруппой «диклофенак-наропин». Кроме того, реакция периферической гемодинамики, показателей вариабельности сердечного ритма говорят о наличии умеренного послеоперационного стресса, несмотря на адекватное обезболивание по ВАШ.

ВЫВОДЫ

1. Послеоперационное обезболивание на основе регионарной блокады поясничного сплетения (0,1% растворами наропина или маркаина) и планового введения НПВП (диклофенак, кетонал или ксефокам) является более эффективным методом аналгезии после операций однополюсного эндопротезирования и остеосинтеза бедренной кости у пожилых пациентов по сравнению с введением промедола «по требованию».

2. Предложенный метод комбинированной аналгезии у пациентов пожилого и старческого возраста является более безопасным за счёт отсутствия отрицательного воздействия на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, значительного снижения числа послеоперационных осложнений.

3. Использование растворов местных анестетиков низкой концентрации (0,1% раствор наропина и 0,1% раствор маркаина) позволяет получить полный сенсорный и минимальный моторный блок, что способствует ранней активизации пациентов пожилого и старческого возраста, а также уменьшает риск токсических реакций, за счёт снижения общей дозы местного анестетика.

4. Однократная периферическая блокада нервов поясничного сплетения растворами длительно действующих местных анестетиков (наропина или маркаина) обеспечивает прерывание афферентной болевой импульсации после операций на тазобедренном суставе и бедре сроком до 12-15,5 часов.

5. Сочетание блокады запирательного нерва с блокадой «3-в-1» при регионарной анестезии поясничного сплетения способствует адекватной аналгезии зоны операции после однополюсного эндопротезирования и остеосинтеза бедра и позволяет уменьшить процент «неудачных» анестезий до 5%.

6. Наиболее эффективной комбинацией нестероидного противовоспалительного препарата и местного анестетика для купирования болевого синдрома после операций на тазобедренном суставе и бедре является 0,1% раствор наропина и диклофенак.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. После операций по поводу проксимальных переломов бедренной кости у пациентов пожилого и старческого возраста необходимо сочетать выполнение регионарной блокады поясничного сплетения растворами местных анестетиков длительного действия (наропин или маркаин) и «базовое» введение нестероидных противовоспалительных препаратов.

2. Послеоперационное обезболивание следует начинать до возникновения болевого синдрома, вводить НПВП внутримышечно (диклофенак (75 мг), кетонал (100 мг) или ксефокам (8 мг)) сразу после поступления в ОРИТ, затем в плановом порядке, каждые 6-8 часов.

3. Для адекватной анестезии нервов поясничного сплетения сначала необходимо выполнять блокаду запирательного нерва 0,1% раствором наропина или маркаина в объёме 10-20 мл, а затем блокаду «3-в-1» паховым доступом, направляя иглу краниально под углом 45° под паховую связку тем же местным анестетиком в объёме 30-40 мл.

4. В случае сохранения у пациента болевого синдрома или позиционного дискомфорта, несмотря на проведённое обезболивание, необходимо дополнительно назначить наркотический анальгетик (промедол в дозе 20 мг внутримышечно).

5. В послеоперационном периоде у пациентов пожилого и старческого возраста при травматологических вмешательствах проводниковую анестезию оптимально осуществлять низкоконцентрированными растворами (0,1%) наропина или маркаина для снижения риска токсических реакций и выраженности моторного блока.

6. При выполнении блокады растворами наропина или маркаина достаточно однократного подведения местного анестетика к нервным стволам, используя при этом изолированные иглы типа Stimuplex и электростимулятор.

7. Послеоперационное обезболивание у пациентов пожилого и старческого возраста необходимо проводить в условиях обязательного мониторного наблюдения за параметрами гемодинамики, вариабельности сердечного ритма, дыхания, газообмена.

СПИСОК РАБОТ,
ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. , , Ежевская -проводниковая анестезия при операциях на тазобедренном суставе // VIII Всерос. съезд анестезиологов-реаниматологов: тез. докл. – Омск, 2002. – С.141.

2. , , и др. Комбинированная спинально-проводниковая анестезия при эндопротезировании тазобедренного сустава // Вестн. интенсив. терапии. – 2002. – №6. – С.30-31.

3. , , Загреков послеоперационного обезболивания у больных пожилого и старческого возраста при операциях на тазобедренном суставе // Вестн. интенсив. терапии№ 5, прил. – С.32-33.

4. , , Левин оценка методов дооперационного обезболивания у больных с диафизарными переломами бедра // Вестн. интенсив. терапии№5, прил. – С.32-33.

5. Ежевская после операций на тазобедренном суставе и бедре у пациентов пожилого и старческого возраста // Вестн. интенсив. терапии№5, прил. – С.30.

6. , Загреков обезболивание после операций на тазобедренном суставе и бедре у пациентов пожилого и старческого возраста // Здравоохранение Башкортостана. – 2005. – № 9, прил. – С.51-54.

7. Ежевская оценка эффективности регионарного обезболивания у пожилых пациентов после операций на тазобедренном суставе и бедре // Вестн. интенсив. терапии– №5. – С.107-110.

8. , Загреков нестероидных противовоспалительных препаратов в комплексном обезболивании пожилых пациентов после операций на тазобедренном суставе и бедренной кости // Десятый съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов: тез. докл. – СПб., 2006. – С.149-150.

9. Регионарная анестезия при оперативном лечении скелетной травмы: учебное пособие для врачей анестезиологов-реаниматологов, хирургов / (сост.: , , и др.). – Н. Новгород, 2006. – 37с.

10. Способ комбинированной аналгезии у пожилых пациентов после операций на тазобедренном суставе и бедре: учебное пособие для врачей анестезиологов-реаниматологов, хирургов / (сост.: , , ). – Н. Новгород, 2006. – 19с.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

Пат. 2267335 РФ, МПК А 61 М 19/00. Способ комбинированной анальгезии у пожилых пациентов после операций на тазобедренном суставе и бедре / , (РФ). – № /14; Заявлено 08.06.2004; Опубл. 10.01.2006. – Бюл. № 01.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДс – артериальное давление систолическое

АДср – артериальное давление среднее

АДд – артериальное давление диастолическое

ВАШ – визуально-аналоговая шкала

ВИК - вегетативный индекс Кердо

ВСР − вариабельность сердечного ритма

ДО − дыхательный объём

ДЭА − длительная эпидуральная аналгезия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИН - индекс напряжения

КИГ - кардиоинтервалография

КОС - кислотно-основное состояние

МА - местный анестетик

МОД - минутный объём дыхания

НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ПОТР - послеоперационная тошнота и рвота

СИ - сердечный индекс

ЦНС - центральная нервная система

ЧД - частота дыхания

ЧСС – частота сердечных сокращений

EtCO2 – содержание углекислоты в конце выдоха

SaO2 - насыщение гемоглобина кислородом

ЦОГ - циклооксигеназа