Местное обезболивание в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

ЧАСТЬ ВТОРАЯ

МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ

ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Общие сведения

Борьба с болью в хирургической стоматоло­гии, в челюстно-лицевой хирургии, борьба со страхом перед действиями хирурга — это не только гуманное и альтруистическое призвание современной медицины, но еще и очень важ­ный элемент комплексной профилактики очень тяжелых, а в ряде случаев — и трагически за­канчивающихся (для жизни больного) воспали­тельно-гнойных септических заболеваний.

В условиях хирургического амбулаторно-поликлинического приема стоматологов полу­чены ( и соавт., 1981) следующие усредненные данные, характеризующие сравни­тельную частоту потребности в разных видах обезболивания в расчете на количество посеще­ний: около 25% всех посещений не связано с оперативными вмешательствами (консультации, осмотры с направлением на дополнительные исследования, контрольные посещения, пере­вязки ран и т. п.), а потому проведение обезбо­ливания при них не требуется; в 50% всех по­сещений можно ограничиться обычной (но хо­рошо выполненной) местной анестезией; в 15% посещений, кроме местного обезболивания, не­обходимо предварительное медикаментозное

ГЛАВА II

обесстрашивающее и успокаивающее воздейст­вие на больных; в 7-8% случаев показано квали­фицированное анестезиологическое обеспечение (электроседативная подготовка, рефлексоте­рапия, импульсная электростимуляция, внут­ривенное введение седуксена и т. п.); лишь в 2-3% случаев возникает необходимость в наркозе. Особенности проведения наркоза в стомато­логии излагаются в специальных руководствах и пособиях по анестезиологии. Здесь же мы оста­новимся на двух наиболее массовых видах обез­боливания — местной непотенцированной и ме­стной потенцированной анестезии или анесте­зии на фоне премедикации. Эти методы подраз­деляются на следующие виды:

1. Неинъекционные

а) химические;

б) физические.

2. Инъекционные.

Среди инъекционных методов обезболивания различают: инфильтрационное, регионарное (проводниковое), сочетание инфильтрационного и регионарного методов обезболивания; обезбо­ливание с помощью безыгольных инъекторов, электроанальгезию, электроакупунктуру, после­операционную электронейростимуляцию.

МЕСТНОЕ НЕПОТЕНЦИРОВАННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕСТНОГО НЕПОТЕНЦИРОВАННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Принято учитывать следующие противопо­казания к применению местного непотенцирован-ного обезболивания:

1.  Наличие у больного идиосинкразии к ане­стезирующему препарату.

2.  Отказ больного «присутствовать» на своей операции.

3.  Легкая возбудимость, эмоционально-психическая неустойчивость больного.

4.  Неэффективность местной анестезии или невозможность ее проведения. Известно, что новокаин в очаге воспаления, где среда кис­лая, не оказывает обезболивающего дейст­вия. По химическому строению новокаин

является хлористоводородной солью р-ди-этиламинового эфира пара-аминобензойной кислоты. Обезболивающее свойство анесте­тика проявляется при образовании из соли свободного основания в процессе вза­имодействия его с бикарбонатом, содержа­щимся в мягких тканях. В кислой среде эта реакция не происходит. Местные анестетики мало эффективны в Рубцовых тканях. Изме­нение анатомии органов или тканей вслед­ствие травмы, наличие опухолевого или вос­палительного процесса могут создать усло­вия, когда проведение местной анестезии не представляется возможным или не показано.

5.  Неполноценность психики больного, когда невозможно достигнуть с ним должного контакта.

6.  Хирургические вмешательства у детей.

7.  Травматичность или разноплановость стома­тологического вмешательства (удаление не-

14

. Основы челюстно-тщевой хирургии и хирургической стоматологии

скольких зубов, удаление и лечение зубов в

одно посещение и др.)

Во всех остальных случаях оно не противо­показано.

Местное обезболивание не следует приме­нять и при обширных (травматичных) или про­должительных операциях; при угрозе во время операции сильного внутриротового кровотече­ния, грозящего аспирацией крови и асфиксией. В таких случаях лучше применить интратрахе-альный наркоз или местное потенцированное обезболивание.

МЕСТНОЕ НЕИНЪЕКЦИОННОЕ

НЕПОТЕНЦИРОВАННОЕ

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

К неинъекционным методам следует отнести аппликации и смазывание слизистой оболочки различными химическими веществами, а также опрыскивание ее хлорэтилом с целью «замо­раживания» самой слизистой оболочки и под­лежащей клетчатки.

Аппликационное обезболивание впервые при­менил петербургский ученый , ко­торый в 1879 г. доказал обезболивающее дейст­вие кокаина на слизистую оболочку полости рта.

В настоящее время для аппликаций применяется обычно не одно, а несколько анестезирующих средств одновременно, так как при этом достигается более глу­бокий и продолжительный анальгезирующий эффект. К числу таких смесей можно отнести следующие: 1) дика­ин 1 г + анестезин 1 г + спирт этиловый 95% 10 г + эфир для наркоза 10 мл; 2) смесь (1959): анестезин 3 г + дикаин 0.5 г + ментол 0.05 г + эфир для наркоза 6 г + спирт этиловый 3.3 г + хлоро­форм 1 г; 3) смесь (1950): дикаин 0.5 г + спирт этиловый 30% - 10 г; 4) смесь (1956): анестезин 2 г + персиковое масло 8 г; 5) смесь (1941): 5% раствор дикаина + 1-2 кап­ли раствора адреналина (1:1000). (Автор рекомендует смачивать в этой смеси тампон, которым покрывается десна с двух сторон; на тампон накладывают стене, по­сле чего больной смыкает зубы. Спустя 10-15 мин на­ступает анестезия зуба и десны); 6) аэрозоль дикаина 10%; 7) пиромекаиновые мази.

Учитывая возможность интоксикации боль­ных дикаином или кокаином, следует во всех случаях, к раствору этих веществ добавлять 1-2 капли адреналина, который способен замедлить скорость всасывания дикаина и кокаина слизи­стой оболочкой полости рта. Особенно это име­ет значение при обезболивании у детей.

При составлении смеси для аппликацион­ного обезболивания рекомендуется избегать применения очень концентрированных раство­ров дикаина или кокаина.

Для применения у взрослых раствор дикаина не должен превышать концентрацию 3%, а у де-

тей — 2%; растворы кокаина не должны превы­шать концентрации соответственно 5 и 3%.

Для аппликационной анестезии слизистой оболочки полости рта можно использовать и за­рубежные анестетики: анести тэбс, анесто гель (фирма «BOKO» — Германия), ксилестезин-спрей (фирма «ЭСПЭ» — Германия), топикейл (фирма «Премьер», США), ксилогель, ксило-нор-гель, ксилонор-спрей (фирма «Септодонт», Франция), ксилокаин 10% спрей (фирма «Астра», Швеция) и др. Многие из них имеют бактерицидную субстанцию, обеспечивающую дезинфицирующее действие в месте предстоя­щей операции, приятны на вкус, что имеет большое значение в детской стоматологической практике.

Через неповрежденные кожные покровы проникает поверхностный анестетик EMLA (фирма «Астора», Швеция) — смесь лидокаина с прилокаином, выпускаемая в виде крема и на­клейки; обеспечивает эффективную анестезию перед проведением инъекций или хирургиче­ской операции на кожных покровах у детей и взрослых (, 1997).

Показания к применению аппликационного обезболивания:

1.  Необходимость обезболивания слизистой оболочки рта или носа в месте предстоящей инъекции анестезирующих растворов, осо­бенно у неврастеничных взрослых людей, а также у детей.

2.  Удаление поверхностно расположенных но­вообразований "слизистой оболочки — па­пиллом, лейкоплакий, фибром.

3.  Удаление значительно подвижных зубов (например, при пародонтозе III стадии).

4.  Удаление молочных зубов у детей.

5.  Назубное шинирование при переломах че­люстей.

6.  Первые перевязки после радикальной ура-ностафилопластики, если она завершилась тампонадой окологлоточных ниш марлей; перед введением свежих тампонов с йодо­формом в окологлоточные ниши последние нужно смазывать анестезирующей смесью.

7.  Проведение биопсий слизистой оболочки.

8.  Иссечение капюшона-козырька над зубами мудрости в случаях затрудненного прорезы­вания.

9.  Наличие резкой болезненности слизистой оболочки при воспалительных процессах в полости рта после ожога ее рентгеновскими лучами.

Касаясь методики применения аппликаций, следует подчеркнуть, что не нужно их подме­нять втираниями местноанестезирующих средств, в которых смочен ватный (марлевый) тампон; наличие обильной микрофлоры в по­лости рта может способствовать занесению при

Часть II. Местное обезболивание в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

15

этом инфекции в толщу слизистой оболочки. Особенно противопоказано втирание местноа-нестезирующих средств в раковую язву или очаги афтозного и язвенного стоматита.

Опрыскивание слизистой оболочки полости рта хлорэтилом нужно производить, пользуясь одновременно слюноотсосом или же тщательно изолируя замораживаемый участок (ватными валиками) от затекающей сюда слюны.

Показанием к применению хлорэтилового замораживания служат поверхностные разрезы тканей по поводу поверхностно расположенных абсцессов. При этом хирург должен учитывать, что срок действия хлорэтилового обезболивания очень непродолжителен (20-40 с). Поэтому не­обходимо заранее подготовить скальпель и не­медленно произвести разрез, как только появят­ся признаки анальгезии.

МЕСТНОЕ ИНЪЕКЦИОННОЕ

НЕПОТЕНЦИРОВАННОЕ

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Обезболивающие вещества

В хирургической стоматологии применяют главным образом растворы новокаина 0.25-0.5-1-2% концентрации*. В амбулаторной практике используются чаще всего 1-2% растворы, а в стационарах 0.25-0.5% растворы. Максимальная доза новокаина при внутримышечном введении равна 0.1 г. Однако на практике эту дозу зачас­тую превышают, особенно в тех случаях, когда применяют слабые (0.25%) растворы новокаина. Общее количество новокаина, допустимое для введения при обезболивании, все же не должно превышать 0.5 г.

Для усиления и продления времени действия новокаина к 5-10 мл его раствора добавляют 1 каплю раствора адреналина гидрохлорида (1:1000), максимальная однократная доза которого при инъекции — 16-20 капель (до 1 мл). Хотя в на­шей стране новокаин продолжает вырабатывать­ся и широко применяется в хирургии, следует знать, что в Западной Европе он запрещен для применения в амбулаторной стоматологической практике из-за низкой эффективности и частых аллергических осложнений; используются лидо-каин, мепивакаин, артикаин (ультракаин) и т. д. В частности, ультракаин в Германии применя­ется у 65-90% больных стоматологического профиля (R. Rahn, 1996; , 1996) (цит. по , 1997).

Наряду с упоминаемыми здесь и в других главах широко известными анестетиками в настоящее время используются и зарубежные, новейшие отечественные (скандикаин, мепивакаин, бупивакаин, ультракаин-форте, карбокаин, септонест и др.)

В странах бывшего СССР применяют анесте­зирующий препарат тримекаин (мезокаин), ко­торый эффективнее новокаина при клиниче­ском применении в челюстно-лицевой хирургии (, 1960). Вызванная тримека-ином анестезия наступает в 2-3 раза быстрее и удерживается в 2-3 раза дольше, чем после инъ­екции новокаина (, 1969; , , 1974). При этом больные переносят инъекции тримекаина хорошо даже в том случае, если у них наблюда­ется повышенная чувствительность к новокаи­ну.

Повторная стерилизация растворов триме­каина клинически не приводит к уменьшению его анестезирующей активности (­ман). Экспериментально-гистологическое изу­чение вопроса о применении тримекаина (-Чечик, 1966) показало, что растворы тримекаина не вызывают большего раздраже­ния, чем растворы новокаина. По данным , тримекаин в эффективных ме-стноанестезирующих концентрациях (0.5-2%) не повреждает тканей, не обладает раздражающим действием и не тормозит репаративные процес­сы, он в 16 раз менее токсичен, чем дикаин, однако его 1% раствор все же в 1.2-1.6 раз ток­сичнее соответствующего раствора новокаина. Даже в небольших количествах раствор триме­каина обладает седативным действием,'в резуль­тате чего у 40% больных может вызвать состоя­ние сонливости. В стоматологической практике чаще применяют 1% или 2% растворы триме­каина для регионарной анестезии и 0.25-0.5% растворы — для инфильтрационной. Одноразово можно вводить до 800 мл 0.25% раствора, до 400 мл - 0.5% раствора, до 100 мл 1% раствора и до 20 мл 2% раствора тримекаина. Изучение обез­боливающих свойств 1% раствора тримекаина, пролонгированного 0.05% водным раствором коллагена, показало, что препарат значительно (в 1.5-2.5 раза) превосходит по продолжительно­сти действия их водные растворы; так, продол­жительность обезболивания при инфильтраци-онном способе введения достигает в среднем 67.5 мин, а при проводниковом способе — 100.5 мин ( и соавт., 1982).

По данным (1984), добав­ление вазоконстриктора к 1% раствору триме­каина в 3 раза усиливает и более чем в 2 раза пролонгирует его действие.

Как новокаин, так и тримекаин подвергают стерилизации кипячением; адреналиновый рас­твор (1:1000) выпускают стерильным в ампулах.

Для проверки достоверности наличия раство­ра новокаина в том или ином флаконе предложил цветную пробу на новокаин. Основывается она на том, что при добавлении новокаина к раствору калия пер-манганата (1:1000) через 1-2 мин изменяется

16

. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

окраска последнего до оранжевого или соло­менно-желтого цвета. и (1978) предложена высокоэф­фективная проба на присутствие новокаина, ос­нованная на окислении новокаина хлорамином «Б»: к 2 мл исследуемого раствора (новокаина) добавляют 2 мл 1% или 2% раствора хлорамина «Б». Содержимое легко взбалтывают; момен­тально раствор в пробирке приобретает светло-оранжевый (абрикосовый) цвет. Исследована цветная реакция между хлорамином «Б» и 46 различными лекарственными веществами, в том числе и новокаином, растворы которых могут находиться в стоматологическом кабинете. Ре­акцию между хлорамином и каждым испытуе­мым веществом проводили троекратно для ис­ключения случайности пробы. Результаты ис­следования: во всех случаях, независимо от концентрации новокаина, авторы получали светло-оранжевую окраску. Через 10-15 мин в пробирке наблюдается помутнение раствора (коллоидное состояние) без существенных из­менений цвета. Интенсивность окраски зависит от концентрации растворов новокаина и хлора­мина: 0.25%, 0.5% растворы новокаина дают менее, а 1% и 2% растворы — более интенсив­ную окраску. Интенсивность цвета зависит и от концентрации хлорамина: более концентриро­ванные его растворы дают более интенсивную окраску. Во всех случаях цвет устойчив, легко читается и сохраняется длительное время (более 7-суток). Реакция на новокаин, содержащий ад--реналин, протекает так же, как и без адренали­на. Наличие адреналина в испытуемом ново­каине не искажает цвет и ценность пробы со­храняется.

Наряду с новокаином и тримекаином в сто­матологической практике применяют лидокаин, картикаин и другие новейшие анестезирующие препараты. Проверив действие лидокаина у 842 амбулаторных больных, и (1963) рекомендуют при­менять его в 0.25-0.5-1% концентрации. Однако следует помнить, что лидокаин противопоказан при нарушениях функции печени и почек, а также при недостаточности сердца и сосудов. В концентрации 0.25-0.5% токсичность лидокаина (ксилокаина, ксикаина, лигнокаина) такая же, как и у новокаина, но в 1-2% концентрации он токсичнее аналогичных растворов новокаина. Общее количество 0.25% раствора лидокаина не должно превышать 1000 мл, а 0.5% раствора -500 мл. В стоматологической практике обычно используется 1-2% растворы лидокаина, при этом их количество для одноразового примене­ния не должно превышать 50 и 20 мл соответст­венно (, , 1976)

(1969) испытал эффективность 2% раствора бенкаина при удалении зубов и от­метил, что в 93.6% наступила хорошая анесте-

зия, а в 6.4% результат был неудовлетворитель­ный. При этом были выявлены у 1.6% больных (в возрасте от 52 до 72 лет) побочные явления после применения бенкаина (наступившие че­рез 3-4 мин после инъекции): легкое голово­кружение, бледность кожи лица, тремор пальцев рук, тахикардия. Через 5-10 мин эти явления исчезали.

Как указывает (1997), при удалении одного или нескольких зубов показано применение ультракаина (артикаина) Д-С, а при более продолжительных вмешательствах (резек­ция верхушки корня зуба, атипичное удаление зуба, гайморотомия и т. д.) — ультракаина Д-С-форте, низкая токсичность которого в сравне­нии с лидокаином и мепивакаином позволяет применять его 4% раствор даже у детей, бере­менных и пожилых пациентов ( и соавт., 1996; , 1996). У боль­ных с аллергологическим анамнезом анестети­ком резерва считается ультракаин, т. к. аллергия к нему встречается в 0.% случаев. Од­нако, нужно помнить и о противопоказаниях к введению ультракаина: тахикардии пароксиз-мальной, тахиаритмии, узкоугольной форме глаукомы, бронхиальной астме с повышенной чувствительностью к сульфатам, наличии воспа­ления в зоне инъекции. Кроме того, противо­показано внутривенное введение ультракаина (, 1997).

Местное инфильтрационное обезболивание

Принято считать~~что приоритет открытия местной инфильтрационной анестезии принад­лежит Reclus (1889) и Schleich (1891), предло­жившим применять раствор кокаина в очень небольшой концентрации — от 0.5 до 0.1%. Од­нако доказано, что на 2 года рань­ше (1887) применил этот вид анестезии.

Методика инфильтрационной анестезии в челюстно-лицевой области существенно не от­личается от применения ее в других областях. Следует лишь помнить о наличии обильной се­ти мелких и крупных кровеносных сосудов в челюстно-лицевой области, поэтому одновре­менно с продвижением иглы производят и вы­пускание новокаинового раствора.

При инфильтрационной анестезии обезболи­вающий раствор омывает, а следовательно, бло­кирует нервные окончания чувствительных нер­вов и их волокна, заключенные в инфильтриро­ванных тканях. Инфильтрационная анестезия проста в исполнении и наиболее безопасна.

Показанием к применению инфильтрационной анестезии служит любое оперативное вмеша­тельство на мягких тканях дна полости рта, языка, слюнных железах, губах, щеках, подбо­родке, шее, а также операции, связанные с за­имствованием пластического материала (форми­рование филатовского стебля и перенос его но-

Местное обезболивание в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

17

жек, резекция ребра, взятие свободного лоскута кожи или реберного хряща и т. д.). При этом виде обезболивания можно удалять некоторые зубы, лунки которых благодаря своей неболь­шой толщине и порозности проницаемы для анестезирующих веществ, введенных в покры­вающие их мягкие ткани. К таким зубам отно­сятся резцы, клыки и малые коренные зубы. Недостатки инфильтрационной анестезии:

1.  При инфильтрации тканей раствором нару­шается форма тканевых образований; это имеет отрицательное значение в процессе производства тонких пластических операций на лице, когда хирургу необходимо хорошо ориентироваться в соотношениях переме­щаемых кожных и мышечных лоскутов.

2.  Пропитывание новокаином воспаленных инфильтрированных тканей не вызывает достаточного обезболивающего эффекта.

В таких случаях больной (а иногда и сам врач) склонен объяснить неудачу анестезии тем, что десна сильно «наболела», не представляя се­бе истинного механизма безуспешного приме­нения новокаина. Этому явлению найдено объ­яснение, которое состоит в следующем: анесте­зирующий эффект проявляется лишь в том слу­чае, если из новокаина, являющегося хлористо­водородной солью-.сложного эфира, в тканях образуется вновь свободное основание. Этот процесс происходит за счет взаимодействия но­вокаина с бикарбонатом, содержащимся в тка­нях. Если же активная реакция тканей смещена в кислую сторону (что всегда имеет место в вос­паленных тканях), этот процесс освобождения основания из соли не происходит (­ков и , 1954). Поэтому при на­личии инфильтрата в области предстоящего оперативного вмешательства следует применять не инфильтрационную, а проводниковую ане­стезию; дополнительно же проводимое ин-фильтрационное новокаиновое обезболивание нужно рассматривать не как противоболевой, а как противовоспалительный фактор (короткая новокаиновая блокада).

Эффективность анестезии зависит также от исходного состояния нерва, к которому подво­дится местноанестезирующее средство. и установлено, что состояние нерва при воспалении аналогично парабиозу, а степень функциональных наруше­ний зависит от близости нерва к очагу воспале­ния и тяжести воспалительного процесса. Анальгезия нерва, находящегося в зоне воспа­ления, развивается медленно, особенно в пери­од 3-5 дней от начала воспаления, т. е. в разгар его. Если же воздействовать слабым раствором новокаина на нерв, находящийся в обратимой стадии парабиоза, то происходит снижение уг­нетения нерва, его растормаживание или дебло­кирование (, 1951). В связи с

этим (1958) и (1961) предлагают при острых воспалениях челюстей предварительно вводить 0.125% или 0.25% рас­твор новокаина, а затем, спустя 15-20 мин, про­изводить обычное обезболивание 2% раствором новокаина с адреналина гидрохлоридом.

Метод ползучего инфильтрата по

Предложенный метод ту­гого ползучего инфильтрирования тканей сла­бым (0.25%) раствором новокаина является раз­новидностью инфильтрационной анестезии. Он соединяет в себе все положительные свойства инфильтрационной и проводниковой анестезии:

1.  При этом способе местноанестезирующий препарат, быстро воздействуя на нервные окончания и на нервные стволы, позволяет хирургу производить рассечение тканей не­медленно, без выжидания.

2.  Послойная анестезия не требует никаких точных анатомических ориентиров для оты­скания места расположения нервных ство­лов, то есть производится на глаз из малей­шего участка обнаженной поверхности сле­дующего слоя.

3.  Тугой ползучий инфильтрат, обладая функ­циями гидравлической препаровки тканей, значительно облегчает распрепаровку их хи­рургом.

Метод особенно Тйироко распространен при операциях в тех областях, где отсутствуют ориентиры для точного опреде­ления местонахождения нерва и его ветвей. по этому поводу пишет: «Ползучий инфильтрат, посланный по опреде­ленным анатомическим путям, позволяет, когда нужно, осуществить обезболивание по принци­пу проводниковой блокады нервов без точного отыскания их иглой».

Благодаря этому качеству, столь ценному в обшей хирургии, метод тугого ползучего ин­фильтрата не очень широко применяется в че­люстно-лицевой хирургии, где имеется множе­ство точных костных ориентиров для производ­ства достаточно эффективной проводниковой анестезии небольшим количеством анестези­рующего раствора. Однако в ряде случаев, о ко­торых будет идти речь ниже, метод оказывает стоматологу и че-люстно-лицевому хирургу неоценимую услугу и облегчает операцию.

Инфильтрационная анестезия безыгольным струйным способом

Этот метод в нашей стране стал успешно применяться в стоматологической практике по­сле того, когда в 1977 г. стал выпускаться отече­ственной промышленностью специальный бе-

18

. Основы челюстно-мщевой хирургии и хирургической стоматологии

зыгольный инъектор, предназначенный для применения в полости рта (БИ-8). Особенно широко он применяется в детской стоматологи­ческой практике. Как указывает -бевцев (1979), местный анестетик, введенный безыгольным инъектором, проникая через сли­зистую оболочку полости рта, доходит до надко­стницы, инфильтрирует ее, но в костное веще­ство проникает (под влиянием кинетической энергии струи) только через мельчайшие кост­ные канальцы — места входа сосудов и нервов.

Показания

1.  удаление зубов нижней челюсти;

2.  цистотомия, цистэктомия, резекция верхуш­ки корня, периостотомия, удаление добро­качественных опухолей, первичная хирурги­ческая обработка ран;

3.  лечение альвеолитов (при этом, помимо ин-фильтрационной анестезии, вводят анесте­тик в лунку удаленного зуба с помощью инъектора).

Особенно перспективным использование бе­зыгольной методики является в детской амбула­торной практике (, 1981).

Методика: врач подводит введенный инъектор плотно к слизистой оболочке полости рта так, чтобы направление струи было перпендикулярным к поверх­ности слизистой оболочки на месте предполагаемой инъекции. Если предстоит операция на верхней челю­сти, то возможно безыгольное введение анестетика в ~Эбласть резцового и больших небных отверстий. В этом - случае имеет место своего рода регионарная анестезия. Отечественный безыгольный стоматологический инъек­тор БИ-8 имеет следующие параметры: давление в ра­бочей камере 200-220 атм, время истечения струи — 0.1 с; диаметр струи 0.15-0.20 мм; разовая доза — 0.1-0.2 мл. По данным (1982), опыт примене­ния БИ-8 выявил ряд его преимуществ: безболезнен­ность инъекций, моментальное наступление анестезии и ее адекватность, резкое сокращение необходимой дозы анестетика, увеличение производительности труда сто­матолога и т. д. Отмечены и некоторые осложнения: об­разование гематом (0.7%) и разрывы слизистой оболоч­ки полости рта (0.4%), зависящие, как думает Б. А. Аз-рельян, в основном от неправильной техники обраще­ния с инъекторами.

Опыт применения безыгольного инъектора в нашей клинике показал более значительное число указанных осложнений, которое, думает­ся, зависит не столько от неправильной техники пользования инъектором, сколько от несовер­шенства его конструкции. Очевидно, именно потому сейчас предпринимаются попытки соз­дать инъектор более совершенной конструкции (БИ-9).

Проводниковое инъекционное обезболивание

Открытие феномена проводникового обезбо­ливания в эксперименте принадлежит русскому хирургу , который в своей мо­нографии «Об употреблении в оперативной ме­дицине паров серного эфира» (1847) писал: «...Обнажите у здорового животного нерв и при­ведите его в соприкосновение с эфиром: живот­ное в течение 0.5 мин будет обнаруживать от этого боль и производить органом усиленное движение. Через 1.5-2 мин, пробуя раздражать нерв в точках соприкосновения его с эфиром, вы уже заметите в нем от начала опыта, как са­мый нерв, так и все те части, которым он посы­лает ветви, представляются совершенно парали­зованными, и после того уже ни чувствитель­ность, ни способность произвольного движения к ним не возвращается. Если вы посредством острой и тонкой иглы осторожно приподнимете и разорвете наружную неврилематическую по­крышку нерва и потом уже приведете его в со­прикосновение с эфиром, парализация надле­жащих частей произойдет несравненно быст­рее».

Спустя 37 лет, в 1884 г., наш соотечествен­ник вводил раствор кокаина по хо­ду межреберных нервов при межреберных нев­ралгиях и тем самым положил начало клиниче­скому применению проводниковой анестезии. Вопреки этим неоспоримым фактам зарубежные авторы необоснованно приписывают честь от­крытия проводниковой анестезии Halstedt, ко­торый лишь в 1885 г. произвел удаление зуба, орошая область отверстия нижней челюсти рас­твором кокаина. Halstedt принадлежит лишь приоритет использования принципа проводни­кового обезболивания применительно к нижне­челюстному нерву.

Осуществление проводниковой анестезии требует от врача знания топографической ана­томии челюстно-лицевой области, особенно расположения нервов и крупных кровеносных сосудов. Методика ее достаточно подробно опи­сана в монографии (1925— 1962), учебных пособиях и учебниках по хи­рургической стоматологии (, 1945, , 1955; , 1963; и , 1964; (ред.), 1979; и соавт., 1981, и др.). Добавим лишь, что в нашей клинике предложен и применяется новый ори­ентир для введения иглы при проведении субба-зальной тригеминальной анестезии (­надский, , 1993, а. с. № 000). При использовании этого ориентира нет необ­ходимости в определении траго-орбитальной линии и вычислении ее середины. Особенно показано его использование тогда, когда из-за наличия обширной скелетированной раны бо-

Часть II. Местное обезболивание в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

19

ковой поверхности лица, отрыве ушной ракови­ны, переломах латеральной стенки орбиты оп­ределение линии и ее середины просто невоз­можно. Поэтому вкол иглы производят у хоро­шо контурируемого и легко определяемого (на глаз и пальпаторно) костного уступа на месте соединения височного отростка скуловой кости со скуловым отростком височной. Расположен этот уступ на нижнем крае скуловой дуги. Дальнейшее продвижение иглы под основание черепа осуществляется обычным способом.

Здесь же мы остановимся главным образом на принципах выбора того или иного метода обезболивания при различного рода операциях.

Различают периферическую и центральную (стволовую, или суббазальную) проводниковую анестезию ветвей тройничного нерва.

Периферическая проводниковая анестезия

В зависимости от того, к какому отверстию костей лица подводится местноанестезирующее средство и на какое разветвление тройничного нерва оно действует при этом, различают сле­дующие виды периферической проводниковой анестезии: мандибулярная (у отверстия нижней челюсти), ментальная (у подбородочного отвер­стия), инфраорбитальная (у подглазничного от­верстия), имцизивная (у - резцового отверстия), палатинальная (у большого и малых небных от­верстий), туберальная (у отверстий бугра верх­ней челюсти). Кроме того, применяется анесте­зия по , при которой анестезиру­ются одновременно два нерва: нижний альвео­лярный и язычный.

На основании тщательных топографо-ана-томических исследований (1978, 1981) установил, что одной из причин неудач и осложнений при проводниковой анестезии у от­верстия нижней челюсти является значительная вариабельность строения крыловидно-челюст­ного пространства и связанное с этим ошибоч­ное введение местноанестезирующего средства в прилежащие мышцы или околоушную слюнную железу. Так как основная часть крыловидно-челюстного пространства находится на уровне задне-верхнего квадранта ветви нижней челю­сти, (1978) рекомендует вводить местноанестезирующее средство в область меж­мышечного треугольника, ограниченного с ме­диальной стороны внутренней крыловидной, сверху — наружной крыловидной и снаружи — височной мышцами. Ориентиром для сравни­тельно новой методики мандибулярной анесте­зии по является основание крючка крыловидного отросли основной кости, где заканчивается прикрепление латеральной и медиальной крыловидных мышц. Вкол иглы справа и слева производят до 1.5 см ниже и ла-теральнее крючка крыловидного отростка, то есть несколько ниже нижнего края латеральной

крыловидной мышцы, латеральнее медиальной крыловидной и медиальнее височной мышц. Иглу продвигают по этому межмышечному про­странству к внутренней поверхности нижней челюсти (в ее передне-нижнем отделе верхне­заднего квадранта). По пути следования иглы к внутренней поверхности ветви нижней челюсти вводят 2-5 мл раствора местноанестезирующего средства. Через 2-5 мин наступает анестезия нижнелуночкового, язычного, часто - и щеч­ного нервов.

В отличие от давно известной торусальной анестезии по (1951), осущест­вимой лишь при широко раскрытом рте паци­ента, способ можно, во-первых, применить и при несколько ограниченном от­крывании рта; во-вторых, конец иглы при этом способе всегда находится именно в крыловид­но-челюстном пространстве, а не на нижнече­люстном валике, зачастую прикрытом височной или медиальной крыловидной мышцей; в-третьих, он более надежен и безопасен, чем то-русальный способ , так как ис­ключает возможность травмирования (концом иглы) прикрепляющихся к нижнечелюстному валику мышц и возникновения в них связанных с этим явлений травматического миозита, огра­ничения открывания рта.

Для выключения нервных анастомозов между передними, средними и задними альвеолярны­ми нервами на верхней челюсти применяется проводниковое обезболивание, называемое плексусанестезией.

К почти всем указанным отверстиям анесте­зирующий раствор можно подводить двумя пу­тями: внутриротовым и внеротовым; поэтому принято различать внутриротовые и внеротовые способы регионарного и инфильтрационного обезболивания.

Внеротовые способы обезболивания имеют ряд преимуществ перед внутриротовыми:

а) отсутствие риска заноса инфекции со сли­
зистой оболочки полости рта вглубь мягких
тканей;

б) возможность достичь обезболивания и в
тех случаях, когда рот не открывается из-за
тризма, внесуставной рубцовой контрактуры
или анкилоза;

в) возможность избежать уколов иглой в тех
местах полости рта, которые поражены воспали­
тельными или злокачественными процессами.

Известно, что инъекции в воспаленные тка­ни очень болезненно переносятся больными, а в зоне злокачественной опухоли — сопряжены с риском имплантации опухолевых клеток на кончике инъекционной иглы.

Указанные преимущества внеротовых инъек­ций распространяются и на стволовые способы проводникового обезболивания, при которых обезболивающий раствор подводится к месту

20

. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

выхода нервных стволов тройничного нерва не­посредственно из полости черепа (круглое от­верстие, овальное отверстие).

Обезболив вторую ветвь тройничного нерва у круглого отверстия, хирург может произвести крупные оперативные вмешательства на верхней челюсти, а вызвав анестезию всей III ветви у овального отверстия — обширные операции на нижней челюсти.

Учитывая некоторые недостатки внеротового доступа для проводниковой анестезии (сравни­тельно больший расход времени на подготовку кожи лица на месте инъекции, чем слизистой оболочки полости рта; след на коже лица от спиртового раствора йода; предубеждение боль­ных против уколов на лице при операциях во рту), (1969) считает, что примене­ние обезболивания с внеротовым доступом по­казано главным образом при:

1.  операциях, требующих обезболивания про­ксимальных отделов нерва на основании че­репа;

2.  травмах, контрактурах и анкилозах нижней челюсти;

3.  операциях на поверхности лица и шеи. Положительными качествами проводниковых

(периферических и суббазальных) анестезий яв­ляются, кроме вышеперечисленных, следующие:

1.  возможность ограничиться всего лишь од-ним-двумя уколами;

2.  отсутствие деформации мягких тканей в месте предстоящей операции;

3.  небольшое количество вводимого местно-анестезирующего раствора и, следовательно, незначительность риска интоксикации боль­ного местноанестезирующим средством;

4.  более длительный срок анальгезии, чем при инфильтрационном методе обезболивания;

5.  снижение активности слюноотделения;

6.  регионарное обескровливание и др. Используя способ химической «перерезки»

периферических нервов или центральных ство­лов при помощи проводникового обезболива­ния, врач может применять его не только при операциях на зубах, челюстях и в околочелюст­ных тканях, но и в целях топической диагно­стики невралгий тройничного нерва, спирто-новокаиновой блокады его отдельных разветв­лений при невралгиях и челюстно-лицевых по­вреждениях, особенно огнестрельных. В этих случаях стойкое устранение болевого фактора способствует более быстрому заживлению раны и предупреждает развитие рефлекторных цирку-ляторных расстройств в легких.

Продленная проводниковая блокада

Существенным недостатком традиционной местной проводниковой анестезии является ее кратковременность. Одним из путей повышения

эффективности местной проводниковой анесте­зии в хирургической стоматологии является продленная проводниковая блокада (ППБ) вет­вей тройничного нерва (, 1987). Сущность метода заключается в том, что ко 2 или 3 ветви тройничного нерва внеротовым доступом подводится детский подключичный или эпидуральный катетер, через который фракционно вводится местный анестетик.

Этапы ППБ ветвей тройничного нерва сла­гаются из внеротовой проводниковой анестезии, подведения иглы-проводника (И-65) к овально­му (круглому) отверстию, проведения лески-проводника, удаления иглы-проводника, введе­ния катетера и его фиксации.

Показаниями к применению ППБ являются: операции под местной и сочетанной анестезией; обезболивание в послеоперационном периоде; ранения и повреждения челюстно-лицевой об­ласти; сочетанная травма; консервативное лече­ние больных с переломами нижней челюсти, невралгией тройничного нерва, контрактурой нижней челюсти, артритом височно-нижнече-люстного сустава, язвенно-некротическим сто­матитом, вывихом нижней челюсти; экстре­мальные ситуации (стихийные бедствия, боевая обстановка, катастрофы).

Преимущества метода внеротовой ППБ — легче соблюдать асептику; на технику не влияет степень открывания рта больного; простота, доступность оснащения; возможность с помо­щью регионарной пролонгированной анестезии создать «конвейерное» обезболивание, имеющее в своей основе как установление максимальной продолжительности действия местного анесте­тика, так и значительное повышение эффектив­ности работы анестезиолога и хирурга; предла­гаемый метод безопасен, так как не угнетаются защитные и компенсаторные реакции. Расслаб­ление мускулатуры ограничивается лишь зоной распространения анестетика (жевательные мы­шцы), что физиологичнее тотальной релакса­ции, связанной с применением миорелаксантов или глубокого наркоза; экономический эффект метода обусловлен отсутствием необходимости интенсивного наблюдения в послеоперацион­ном периоде с привлечением дополнительного персонала и использованием сложной аппарату­ры, уменьшением расхода местных и общих анестетиков на 30-40%; сохраняется возмож­ность больному принимать участие в процессе операции и тем самым помогать хирургу вы­полнять вмешательство (свободно открывать рот, устанавливать прикус); обеспечивается дли­тельная послеоперационная анестезия без на­значения наркотических анальгетиков, угне­тающих дыхание и кашлевой рефлекс; возмож­ность безболезненных перевязок, внутрикост-ного диализа, коррекции прикуса, подведения антибиотиков; возможность анестезии и аналь-

Часть II. Местное обезболивание в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

21

гезии у опиатзависимых пациентов. Регионар­ная продленная блокада позволяет улучшить со­стояние периферического кровообращения в зоне операции.

В нашей клинике при применении этого ме­тода с целью более продолжительного нахожде­ния в инъекционном канале, профилактики пролежней и раздражения окружающих тканей предложено использовать (, , 1988) капилляр-катетер из тер­мопластического материала (фирмы «Portex» или отечественного).

ВЫБОР МЕТОДА МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ ОПЕРАЦИЯХ

Операции в полости рта, на челюстях

При удалении верхних резцов нужно произве­сти регионарную и резцовую анестезию. По­следнюю можно произвести как внутриротовым, так и внутриносовым путем.

При удалении верхних клыков и малых ко­ренных зубов региональную инфраорбитальную анестезию сочетают с инфильтрацией тканей десньг~с небной стороны в зоне удаляемого зуба, а также с плексусанестезией по переходной складке.

Удаляя большие коренные зубы верхней че­люсти, врач может достигнуть достаточного обезболивания путем сочетания туберальной и палатинальной анестезии; при удалении шес­того верхнего зуба приходится иногда добавлять плексуальную проводниковую анестезию тканей инъекцией в переходную складку.

При удалении нижних резцов, клыков и ма­лых коренных зубов у детей и молодых людей можно пользоваться инфильтрационной анесте­зией, особенно если эти зубы расшатаны, час­тично обнажены или поражены пародонтозом.

У лиц пожилого возраста, кости которых склерозированы, а также у лиц молодого воз­раста, у которых зубы устойчиво фиксированы в лунках, лучше прибегать к проводниковой ане­стезии нижнего альвеолярного и язычного нер­вов.

Перед удалением больших коренных зубов сле­дует произвести мандибулярную анестезию. Особенно эффективными и простыми методами обезболивания всей половины нижней челюсти являются методы и ­рова, к которым прибегают в случаях, когда в ретромолярной области нет злокачественной опухоли или абсцесса. Если же анестезия по Вейсбрему или Егорову почему-либо не может быть осуществлена, производят внеротовую мандибулярную анестезию.

При операции на языке производят двусто­роннюю регионарную анестезию язычных нер­вов (по типу торусальной).

Перед осуществлением операции на твердом и мягком небе нужно произвести инцизивную, двустороннюю палатинальную и двустороннюю парафарингеальную анестезию либо заменить последнюю двусторонней проводниковой ане­стезией у круглого и овального отверстий.

Наиболее широко применяется для анестезии II ветви тройничного нерва у круглого отвер­стия подскуло-крыловидный путь по , а при обезболивании III ветви у овального отверстия — способ Брауна (укол делается у середины нижнего края скуловой дуги), способ (укол произво­дится у середины так называемой траго-орбитальной линии) или способ -ского- (см. выше).

При проведении обширных оперативных вмешательств на верхней или нижней челюсти (резекция, экзартикуляция, остеопластика, гай-моротомия и т. п.) производят суббазальную проводниковую анестезию ветвей тройничного нерва у круглого или овального отверстия, ко­торую мы рекомендуем сочетать наркоз с тугой инфильтрацией тканей подвисочной и крыло-небной ямок по . Этим дос­тигается не только хорошая анальгезия, но и сдавление мелких кровеносных сосудов, благо­даря чему значительно обескровливается ^опери­руемая область и исключается необходимость предварительной перевязки наружной сонной артерии (при резекции верхней челюсти).

Операции на лице, в подчелюстных отделах и на шее

Оперируя на щеках, следует производить проводниковую инфраорбитальную и менталь­ную анестезию, добавляя, если необходимо, то-русальную (на нижнечелюстном валике) или инфильтрационную анестезию. При операциях на подбородке и нижней губе можно ограничить­ся двусторонней ментальной анестезией, соче­таемой с инфильтрацией тканей вдоль края подбородочного отдела нижней челюсти. В слу­чае оперативного вмешательства на верхней губе достаточно провести двустороннюю инфраорби­тальную анестезию, дополнив ее инфильтрацией тканей у основания губы (по переходной склад­ке) и основания перегородки носа.

При оперативных вмешательствах в подчелю­стных и подбородочном отделах, а также на шее производят послойную инфильтрационную ане­стезию.

22

. Основы челюстно-мщевой хирургии и хирургической стоматологии

Рис. 10. Аппарат для определения хронометрических параметров психофизиологиче­ского статуса больных (до операции) и выбора ме­тода обезболивания.

Операция формирования круглого (фила-товского) стебля, резекция ребра

Вышеупомянутые операции осуществляют под местной инфильтрационной анестезией, как и другие операции, связанные'с миграцией фи-латовского стебля, заимствованием (в качестве пластического материала) жира, фасции, кожи туловища и волосистых участков головы. У лиц с неуравновешенной нервной системой и у де­тей - иногда приходится прибегать к ингаляци­онному наркозу или другому способу обезболи­вания.

При флегмонах в области лица и шеи местная анестезия показана лишь в тех случаях, когда флегмонозным процессом охвачена только под­кожная клетчатка и только одной анатомиче­ской области. Подчеркиваю, что на современ­ном этапе развития медицины применение ме­стной анестезии при обширных и продолжи­тельных операциях в челюстно-лицевой области оправдано лишь только в тех редких случаях, когда хирург не может воспользоваться помо­щью профессионала-анестезиолога, владеющего всеми видами общего обезболивания. Масочный наркоз газонаркотической смесью (например, фторотана, закиси азота и кислорода) рекомен­дуем при травматичных, но кратковременных операциях (например, вскрытии глубоких флег­мон, охватывающих несколько анатомических областей). Если же при этом имеет место значи­тельно выраженные у больного нарушения

функции внешнего дыхания, рекомендую ма­сочный наркоз закисью азота в стадии анальге­зии в сочетании с местным обезболиванием. Более глубокий наркоз этим больным ухудшает проходимость дыхательных путей. При вмеша­тельствах в полости рта показан назофаринге-альный наркоз газонаркотической смесью фто­ротана, закиси азота и кислорода. Мерой про­филактики аспирации и асфиксии является тампонада полости рта. Назофарингеальный наркоз обеспечивает свободный доступ к опера­ционному полю, а при необходимости и прове­дение вспомогательной вентиляции легких.

Наркоз должен проводить анестезиолог, хо­рошо знающий специфические особенности флегмон челюстно-лицевой области и шеи.

В целом следует подчеркнуть, что в условиях современного челюстно-лицевого стационара большинство операций должно проводиться под общим обезболиванием на фоне регионарной или инфильтрационной местной анестезии. Вы­бор местного анестетика необходимо обосновы­вать на тщательном аллергологическом анамне­зе и внутрикожной пробе, определяющей инди­видуальную переносимость анестетика больным.

В целях, облегчения выбора метода обезбо­ливания у каждого больного (1992) предложил и использует в практике способ ин­дивидуализированного выбора анестезии при проведении стоматологических и челюстно-лицевых операций. Автор рекомендует до нача­ла лечения определять отношение разницы экс­тремальных значений етарт-реакции (скрытого периода сгибательно-разгибательной рефлек­торной реакции) к разнице экстремальных зна­чений стоп-реакций (длительность той же реф­лекторной реакции). Если полученная величина соотношения определяется в пределах до 1.5, то стоматологическое лечение приводят в условиях местной анестезии. В случае, если величина со­отношения определяется в пределах 1.5-2.0, то оперативное вмешательство проводят в условиях местной потенцированной анестезии. Если ве­личина соотношения хронометрических пара­метров рефлекторной реакции определяется в интервале выше 2.0, то вмешательства проводят в условиях общей анестезии. Для определения вышеуказанных параметров психофизиологиче­ского статуса больных накануне оперативных вмешательств автором сконструирован специ­альный прибор на микропроцессорной основе. Устройство (рис. 10) позволяет в течение 10-20 секунд выбрать индивидуализированный метод анестезии накануне вмешательства.